Q.51 CAT DEVANT UNE CRISE D ANGOISSE AIGUE. Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

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1 Q.51 CAT DEVANT UNE CRISE D ANGOISSE AIGUE Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI PLAN : INTRODUCTION ORIENTATION DIAGNOSTIQUE I- Clinique des crises d angoisse A- Symptômes psychiques B- Manifestations somatiques C- Manifestations comportementales D- Evolution de la crise 1- Début 2- Phase d état 3- La fin de la crise DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE I- Crises d angoisse spontanées II- Crises d angoisse déclenchées par une situation III- Crises d angoisse au cours d autres pathologies psychiatriques IV- Crises d angoisses induites par une substance V- Crises d angoisse secondaires à un trouble organique DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL CONDUITE À TENIR I- Evaluation II- Les premiers gestes permettent de dédramatiser la situation III- Traitement de la crise IV- Traitement d entretien 1

2 CAT DEVANT UNE CRISE D ANGOISSE AIGUE Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI INTRODUCTION : - La crise d angoisse est le plus svt du ressort du médecin généraliste appelé au domicile du patient ou de l interne de garde à l hôpital ; devant un patient la symptomatologie d allure somatique peut en imposer pour une urgence médicale : palpitations ; tachycardie ; tremblements ; sueurs ; nausées ; dysesthésies ; paresthésies - Les crises d angoisse aigues ne st spécifiques d aucune pathologie psychiatrique ; et peuvent toucher environ 5 à10% des sujets de la population générale au moins une fois dans leur vie. - Le diagnostic d une crise d angoisse aiguë repose sur l évaluation de 3 types de symptômes : psychiques ; somatiques et comportementaux. - Les causes organiques et toxiques doivent être systématiquement recherchées devant un tableau d angoisse aiguë Il faut reconnaître rapidement une crise d angoisse et identifier sa cause est indispensable pour la traiter dans l urgence ; puis pour orienter au mieux le patient. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : I- Clinique des crises d angoisse: - La crise d angoisse aiguë ; encore appelée aujourd hui attaque de panique ; correspond à la survenue brutale ; imprévisible et de durée de 15min à 3h d une sensation de peur intense qui s accompagne de symptômes psychiques ; physiologiques et comportementaux. Le nombre et l intensité de ces symptômes peuvent varier d un patient à l autre et d une crise à l autre. La résolution est progressive avec asthénie. A- Symptômes psychiques : - Ce st les émotions ; les perceptions et les pensées qui accompagnent la peur. Ils peuvent aller d une sensation de malaise vague et mal défini ; à une impression violente de dépersonnalisation ou de déréalisation. - Des symptômes psychosensoriels. - L humeur anxieuse (appréhension ; impression de catastrophe imminente ; d anéantissement) s accompagne d une incapacité partielle à penser ; à rassembler ses idées ; à se concentrer sur une tâche ; et à retrouver des souvenirs. L esprit est assiégé par des pensées catastrophiques : peur de s évanouir ; d étouffer ; d avoir un accident cardiaque ; et surtout de perdre le contrôle de soi (impression de devenir fou) ou de mourir. B- Manifestations somatiques : - Elles st très polymorphes ; les plus fréquentes concernent La respiration : polypnée ; dyspnée ; sensation d étouffement ou de blocage respiratoire ; Le rythme cardiaque : palpitations ; tachycardie ; Les signes généraux : étourdissement ; vertiges ; sensation de dérobement des jambes ; sueurs ; bouffées de chaleur ou frissons ; tremblements ; secousses musculaires ; douleur ou gêne thoracique ou abdominale ; nausées ; vomissements ; diarrhée ; impériosité mictionnelle ; paresthésies. 2

3 - Certains signes peuvent être objectivés à l examen clinique : élévation de TA ; systolodiastolique ; ainsi qu une discrète augmentation de la température corporelle. C- Manifestations comportementales : - Elles peuvent être aussi très variables : agitation désordonnée ; fuite immédiate d un lieu considéré comme anxiogène vers une «zone de sécurité» ; ou au contraire inhibition comportementale plus ou moins marquée ; jusqu à la sidération totale ; pour les sujets anxieux ayant le plus svt tendance à dissimuler autant que possible leur gêne aux yeux des autres. D- Evolution de la crise : - L évolution de chaque crise dépend de son origine et du contexte dans lequel elle survient. 1- Début : - Typiquement ; le début de la crise est brutal ; parfois précédée par une «aura» de quelques minutes ; pendant laquelle l anxiété et le malaise augmentent progressivement ; et les symptômes atteignent leur maximum très rapidement ; en quelques secondes ou quelques minutes. 2- Phase d état : - La phase d état est de durée variable ; en moyenne de 10 à 30 min. Pendant cette période ; la crise a tendance à s auto-entretenir ; voire s aggraver par l interaction des différents symptômes entre eux : l anxiété psychique augmente les symptômes somatiques ; notamment cardiovasculaires et respiratoires ; qui eux-mêmes augmentent l anxiété et notamment les pensées catastrophiques. 3- La fin de la crise : - Elle survient soit spontanément ; soit sous l effet d une intervention thérapeutique. L intensité des symptômes va ensuite décroître progressivement ; laissant place à une sensation de soulagement svt associée à une fatigue intense. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : I- Crises d angoisse spontanée : - Certains sujets ont des crises imprévisibles ; sans facteurs déclenchants. Ces crises inaugurent svt une pathologie anxieuse dénommée «trouble panique». Au cours de ce trouble ; les crises spontanées se répètent à une fréquence variable (de plusieurs par mois à plusieurs par jour) et vont être à l origine d une anxiété quasi permanente ; le sujet appréhendant continuellement la survenue d une nouvelle attaque de panique. - Cette «peur d avoir peur» est dénommée anxiété anticipatoire. Elle s accompagne svt d un évitement des situations dans lesquelles le sujet se sent particulièrement vulnérable ; dont il ne peut s échapper facilement ou dans lesquelles il ne peut être aidé en cas de crise (éloignement du domicile ; foule ; transport commun ; grands espaces ). Il s agit alors d un trouble panique associé à une agoraphobie. Dans certains cas ; cependant ; une crise spontanée peut rester isolée et ne pas rentrer dans le cadre d un trouble panique. II- Crises d angoisse déclenchées par une situation : - Des situations extrêmes de la vie peuvent déclencher des réactions d angoisse chez les sujets indemnes de pathologie préalable : accident ; agression ; annonce d une mauvaise nouvelle ; imminence d un évènement important.etc. - Certains sujets ; souffrant de troubles anxieux ; ont en revanche une vulnérabilité très particulière à des situations spécifiques ; à l origine de crises d angoisse prévisibles. Les sujets phobiques (phobies 3

4 spécifiques ; phobies sociales) peuvent ainsi avoir de véritables attaques de panique lorsqu ils st «exposés» à un objet phobogène (animal ; objet ; lieu ; situation sociale.). - Les sujets souffrant de sd de stress post traumatique peuvent également présenter des crises d angoisse dans des circonstances qui leur rappellent l évènement traumatisant antérieur. III- Crises d angoisse au cours d autres pathologies psychiatriques : - La plupart des troubles psychiatriques peuvent être à l origine d états anxieux aigus ; dont les caractéristiques peuvent se rapprocher +/- de la crise typique décrite ci-dessus. - Il s agit notamment de troubles dépressifs ; qui peuvent s accompagner de crises d angoisse aiguës comme des états anxieux intenses mais plus durables (plusieurs heures voire toute la journée) ; et des troubles psychotiques. - L angoisse associée aux troubles psychotiques peut être de nature très variable : Primaire : angoisse psychotique dans la schizophrénie ou ; Secondaire aux autres symptômes : délire ; hallucinations.etc. - Les crises d angoisse st également se survenue fréquente dans les pathologies alcooliques et les autres dépendances ; avec de nombreuses étiologies possibles (intoxication ; sevrage ; troubles anxieux ; dépressifs ou organiques associés etc.). IV- Crises d angoisses induites par une substance : - En cas de contexte évocateur ; il faut rechercher systématiquement : alcool ; cannabis ; cocaïne ; hallucinogènes (LSD); amphétamines ; solvants volatils ; théophylline ; phencyclidine ; produits anticholinergiques ; dérivés nitrés ; préparations thyroïdiennes ; corticostéroïdes ; oxyde et dioxyde de carbone. - Des crises peuvent être également induites par le sevrage de certaines substances : alcool ; opiacés ; benzodiazépines et certains antihypertenseurs. V- Crises d angoisse secondaires à un trouble organique : - Il peut s agir d un diagnostic différentiel ; mais certains troubles somatiques favorisent par ailleurs l émergence d une symptomatologie anxieuse aiguë ; qu il faut alors traiter comme telle en plus de la pathologie organique : crises d angor ; d asthme ; épilepsie partielle ou encore crises sensorielles. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : - De nombreuses pathologies somatiques peuvent comporter des symptômes anxieux ; parfois au premier plan ; ou mimer les symptômes habituels de l anxiété aiguë : Cardiovasculaires : angor ; infarctus ; poussée d insuffisance cardiaque ; HTA ; troubles du rythme. Pulmonaires : asthme ; embolie pulmonaire. Neurologiques : épilepsie notamment les crises temporales ; crises migraineuses ; maladie de Ménière ; accidents ischémiques transitoires. Endocriniennes : hypoglycémie ; phéochromocytome ; hyperthyroïdie ; sd de Cushing ; hypoparathyroïdie). Autres : hémorragie interne ; pancréatite ; porphyrie ; vertiges labyrinthiques ; réactions Anaphylactiques. CONDUITE À TENIR : I- Evaluation : 4

5 - L examen somatique dans l urgence est à adapter à la situation et aux premiers signes d orientation ; pouvant se limiter à une auscultation et à une prise de tension artérielle ; ou aller jusqu à la réalisation d examens complémentaires en urgence : ECG ; examens sanguins ; biologiques et recherche de toxiques au moindre doute. - Au plan psychopathologique ; il est surtout important de recueillir le plus d informations possibles sur les ATCD du patient et les circonstances de la crise ; avec la contribution éventuelle de l entourage. - Une écoute attentive du discours du patient est naturellement indispensable ; même sur une période courte ; pour orienter le diagnostic étiologique. II- Les premiers gestes permettent de dédramatiser la situation : +++ Eloigner l entourage dont l anxiété majore celle du patient. Effectuer un examen somatique ; dont la technicité est en elle-même rassurante pour le patient qui a besoin d être convaincu de l absence de danger de mort. Cet examen attentif permet d éliminer toute cause organique+++ sous jacente ou associée. Etablir une relation psychothérapique et mener un entretien d évaluation permettant de préciser les conditions de survenue de la crise ; l histoire et l évolution du trouble ainsi que le contexte socio-environnemental. Cet entretien d évaluation s attachera à rechercher une anxiété généralisée ou un éventuel trouble panique caractérisé par la récurrence d attaques de panique spontanées. III- Traitement de la crise : - Il est en général ambulatoire. - Une hospitalisation peut cependant être : En milieu médical si la recherche d une cause doit être approfondie ; elle permet alors à l équipe médico-psychologique de faire une évaluation plus précise de la psychopathologie. En milieu psychiatrique en cas de risque suicidaire ; de répétition des crises et s il existe une pathologie associée : abus d alcool ou de toxiques ; trouble de personnalité ; trouble de l humeur ou psychotique. Fait appel à un anxiolytique de la famille des benzodiazépines. Sur le plan pharmacologique ; l emploi d une forme orale d une benzodiazépine à absorption rapide est légitime (Valium* 10mg ; Lexomil* 2mg ; Lysanxia* 40mg ; Xanax *0,5mg ou Temesta* 2,5mg). Cependant la voie intramusculaire ; bien que retardant l effet ; est svt utilisée pour des raisons essentiellement psychologiques : Tranxène* 20-50mg ou Valium 10mg. Il est possible d avoir recours aux neuroleptiques sédatifs per os. Peut conduire à poser l indication d une orientation vers une consultation de psychiatrie privée ou publique ; sauf s il s agit d une crise isolée ayant une composante situationnelle ou réactionnelle. IV- Traitement d entretien : - S appuie sur une évaluation médico-psychologique attentive permettant de connaître le fonctionnement psychologique du patient ; d apprécier ses mécanismes de défense et de rechercher dans son histoire des expériences d abondon ou de séparation ; tout en notant ses capacités d adaptation à son environnement. 5

6 - Débouche sur une PEC psychothérapique si la répétition des crises invalide le patient dans sa vie de tous les jours. Plusieurs techniques st envisagées : relaxation ; thérapies cognitivo -comportementales ou psychothérapie d inspiration psychanalytique. - Nécessite une grande prudence dans la prescription des anxiolytiques ; qui doit être limitée dans le temps et qui ne prévient pas la survenue des crises en dehors ; peut être ; de l alprazolam (XANAX*) et du clobazam (RIVOTRIL*). 6

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