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1 Soins palliatifs précoces en oncologie. Dr THOMAZEAU Joséphine Dr SAFFON Nicolas Unité résonance Hôpital Casselardit Toulouse Le 8 avril 2016

2 Contexte oncologique 14 millions nouveaux cas par an 7 à 14% patients suivis par une équipe de soins palliatifs (1,2) 90% des centres ont un programme de soin palliatifs (3) (1) Breuer. J Clin Oncol (2) Gaertner. Curr Opin Oncol (3) Hui. JAMA. 2010

3 Questions posées par la littérature Dans la littérature anglaise : Y a-t-il un intérêt pour le patient et sa famille à suivre précocement en soins palliatifs un patient atteint d un cancer d emblée non guérissable au diagnostic? fait référence à la prise en charge globale pluridisciplinaire centrée sur le patient soins de support français Pec pluridisciplinaire, centrée sur les symptômes, la qualité de vie, et le projet de soin. Objectif = limiter les hospitalisation inappropriées, anticiper les problématiques, identifier les patients relevant d une USP, accompagner les proches. Symptômes?

4 Faut-il «préparer» le patient? Non : étude pilote de 18 patients : crainte des mauvaises nouvelles, et sentiment d une information «trop précoce», notamment pour discuter de la fin de vie imminente, et ce pourtant quelques semaines avant le décès (1) >information dosée, graduée discordance entre l information souhaitée et comprise du patient : parmi 50 patients avec un cancer gastro-intestinal au stade avancé, 75% veulent tout savoir alors que seulement 50% pensent avoir un cancer curable, et 22% ont eu discussion sur fin de vie (2). effets délétères d une information complète quant à la situation palliative (anxiété, Qol) (2). Oui : étude comparatvie 332 patients dont 123 patient avec qui discussion sur la fin de vie : intérêt des discussion en amont sur la prise en charge de la fin de vie, sans retentissement négatif émotionnel (3) situations de fin de vie non anticipées, donnant au médecin un sentiment d inachevé, le patient n ayant pu se préparer ou préparer ses proches à son décès (4) (1) Deschepper. Patient Educ Couns 2008 (3) Wright. JAMA 2008 (2) El-Jawahri. Cancer 2014 (4) Srivastava. Lancet 2011

5 SP précoces : 4 obstacles à franchir La compétence des intervenants (DU, DESC). La continuité des soins pour le patient avec définition du rôle de chacun. (lien oncologie-emsp- douleur-chirurgie) L accessibilité des soins palliatifs. (délai consultation EMSP) La peur de la perception négative du patient et de la destruction de l espoir (1). (1) Le. J Palliat Med 2014

6 Etudes randomisées type Temel Temel 2011 design N= population Résultats quantitatifs Monocentrique randomisé SP précoce versus standard. 151 CBNPC au diag Symptômes FACT-L à 12 semaines * Qualité de vie LCS à 12 semaines* (amélioration sur 12 semaines non significative) HAD-D à 12 semaines*, HAD-A à 12 semaines Survie* Temel 2012 idem idem idem 70% «traitement a pour objectif de guérir» 32% «cancer curable» Pas de différence à 12 semaines augmentation significative de réponse adapté à la question «mon cancer est curable» entre 2 évaluations quand suivi précoce (p=0,02) Greer 2012 Idem Idem Idem Nbre de chimiothérapies Moins de risque de recevoir une chimio dans les 2 mois précédents le décès * Zimmermann 2014 Bakitas 2015 Multicentrique randomisé en cluster SP précoce versus standard. Multicentrique randomisé SP < ou > 3 mois annonce. 461 Cancer avancé (poumon, gynéco, gastro-intestinal, génito-urinaire, sein ) 207 Cancer avancé (au diag ou en rechute) Qualité de vie FACIT-sp à 3 mois Qualité de vie QUAL-E à 3 mois* Symptômes ESAS à 3 mois Satisfaction proches FAMCARE P16 à 3 mois* Interactions dans la prise en charge CARE-MIS à 3 mois Qualité de vie (facit-pal, QUAL-E), traitements (TOI), dépression (CES-D) à 3 mois Survie à 1 an*

7 Faisabilité au CHU de Toulouse Tumeur digestives hautes palliatives au diagnostic

8 Contexte Tumeurs digestives hautes non résécables au diagnostic : espérance de vie 9 mois Problématiques fréquentes de douleurs/occlusion/atteinte hépatique

9 Questions Faisabilité au CHU de Toulouse, par l EMSP? Adhésion de l équipe de cancérologie? De l EMSP? Du patient? Evaluation du cheminement du patient

10 Design Patients en capacité de répondre à des questionnaires Adénocarcinome pancréatique non résécable Adénocarcinome gastrique-oesophagien métastatique Cholangiocarcinome non résécable Annonce <8 semaines Suivis par EMSP toutes les 4 semaines En HDJ d oncologie digestive (ou en secteur traditionnel) Inclusions de juin à septembre 2015 Recueil : traitement, symptômes (Edmonton), qualité de vie (EQ5D3L), questions type Temel, évaluation du fardeau pour l aidant (Zarit)

11 Résultats : population N=15 Âge, ans 59 (36 à 86) Adénocarcinome pancréatique 9 (60%) Cholangiocarcinome 3 (20%) Doute 2 (13%) Adénocarcinome gastrique 1 (7%) Prothèse biliaire ou duodénale 6 (40%) Inclusions juinseptembre 2015 Suivi jusqu à mijanvier 2016 Chimiothérapie 13 (87%) Alcoolisation plexique 3 (20%) Antalgique 13 (87%)

12 Résultats faisabilité 1 patient a reçu 7 visites 3 patients ont reçus 6visites 5 patients ont reçus 5 visites 1 patient a reçu 3 visites 3 patients ont reçus 2 visites 2 patients ont reçu 1 visite 3 visites non faites

13 Résultats : efficacité 42 visites (69%) avec impact : 29 (69%) modif tt antalgique 33 (77%) pec globale 6 (14%) évaluations sociales 19 visites (31%) sans impact 1 patient transféré en USP

14 Résultats V1 (n=15) Vmax (n=13) Antalgiques 13 (87%) 10 (77%) PCA 2 (13%) 2 (15%) Traitement neuropathique 2 (13%) 5 (38%) Douleur Edmonton, moy 3,9 (1 à 8) 3,1 (0 à 7) Anxiété Edmonton, moy 3,1 (0 à 7) 1,3 (0 à 4) Sentir bien Edmonton, moy 4,4 (1 à 8) 3,6 (1 à 6)

15 Mon cancer peut se guérir, V1 Objectif traitement : se débarasser du cancer, V1 nspr 29% nspr 14% oui 50% non 21% non 22% oui 64% Mon cancer peut se guérir, Vmax Objectif traitement : se débarasser du cancer, Vmax nspr 25% nspr 17% non 17% oui 58% non 16% oui 67%

16 Objectif traitement : vivre plus longtemps, V1 Objectif traitement : se sentir mieux, V1 nspr 21% nspr 29% non 7% oui 72% non 7% oui 64% Objectif traitement : vivre plus longtemps, Vmax Objectif traitement : se sentir mieux, Vmax non 9% nspr 8% nspr 25% oui 83% non 8% oui 67%

17 Discussion : bénéfice patient Faible nombre de patient, suivi non homogène : résultats définitifs en attente Stabilité des représentations des patients Peu d ambivalence

18 Discussion : faisabilité Bonne adhésion 1 refus importance de la temporalité du patient Questionnement des termes à employer : soins palliatifs? Soins de support?

19 Remerciements Pr GUIMBAUD et le service d oncologie digestive Dr SAFFON et l unité Résonance notamment l équipe mobile

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