NUTRITION (HYDRATATION) DES PATIENTS CANCEREUX AU DOMICILE

Transcription

1 Définitions Épidémiologie Étiologies Évaluation Complications Objectifs NUTRITION (HYDRATATION) DES PATIENTS CANCEREUX AU DOMICILE Traitements symptomatiques SOR de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer sur les bonnes pratiques diététiques en cancérologie ANAES : Service des Recommandations et Références professionnelles. Modalités de prise en charge de l adulte nécessitant des soins palliatifs, déc Consensus de l Européan Association for Palliative Care

2 Définitions - Anorexie = Perte d appétit # Diminution volontaire de la consommation alimentaire Est inévitable chez la plupart des malades en soins palliatifs (Rev Prescrire 1997, 17) Est source d angoisse et évocatrice de la fin de vie pour les familles (Rev Prescrire 1997, 17)

3 Définitions - Cachexie = syndrome complexe qui associe : perte de poids musculaire protidique anorexie nausées chroniques faiblesse générale A un impact considérable sur l image du patient

4 Épidémiologie - Prévalence de l anorexie 78 % des patients cancéreux (85 % en Soins Palliatifs) (Bruera 1998) 27 % SLA - Prévalence de la cachexie 60 % dans une population de cancéreux (perte de poids>10% / Pds initial) 80 % avant la mort (Cancer ou SIDA)(Bruera 1997) 20 % Insuffisance cardiaque congestive 50 % BPCO

5 Dénutrition selon la localisation du cancer Estomac Pancréas Œsophage 1 Tête et cou Poumon Côlon Rectum Prostate Lymphome

6 Étiologies de la cachexie - Diminution des apports caloriques Anorexie, nausées chroniques, dysphagie, dépression - Anomalies métaboliques +++ Facteurs circulants libérés par la tumeur ou le système immunitaire en réponse à la présence de la tumeur - Malabsorption surtout lors de cancer pancréatique ou gastro-intestinal, de diarrhées intenses infectieuses

7 Évaluation Dc essentiellement clinique La mesure du poids n est pas fiable (ascite, oedèmes) Mesures du pli cutané sur le triceps ou la région sus claviculaire, circonférence du bras utiles pour suivre l évolution Examens biologiques habituellement inutiles : albumine, pré albumine, marqueurs de l inflammation CRP > score PINI Index pronostic inflammatoire et nutritionnel

8 Les complications de la dénutrition La malnutrition est associée à une atteinte constante de la qualité de vie, des capacités fonctionnelles et de l immunité. Elle est responsable d une morbidité en particulier infectieuse, accrue, et donc d une mortalité plus précoce. De 5 à 20% des patients atteints de cancer semblent décédés directement de la cachexie en phase terminale de cancer (Bozzetti 1995, Inagakki 1974)

9 Les objectifs L objectif principal ne peut pas être de prolonger à tout prix la survie, ni seulement d améliorer l état nutritionnel des patients L alimentation vise le confort voire le plaisir du malade Les effets indésirables des techniques en particulier artificielles sont parfois source de dégradation de la qualité de vie SOR FNCLCC 2001

10 Maintien de l alimentation orale Enjeux pour faire manger les patients cancéreux Traiter la douleur Calmer l anxiété ou la dépression Supprimer les nausées et vomissements Supprimer la constipation Limiter la mucite Augmenter l appétit Nutricia

11 Augmenter l appétit : les conseils diététiques Structure du repas Heures fixes, fractionnés (6 à 8 repas ou collations par jour) Ambiance des repas Tranquille, lentement, assis, accompagné, suppression des mauvaises odeurs (cuisine, tabac ) Nutricia

12 Augmenter l appétit : les conseils diététiques Qualité des repas Nutricia Petites quantités, peu ou pas de boisson pendant le repas Aliments «riches» : miel, sucre, beurre, confiture, œufs, fromage Moduler les régimes restrictifs (diabétique, hypocholestérolémiant, hypoprotidique, désodé ) Modifier la texture des repas selon la pathologie (hachée, mixée, ou liquide) Eviter les aliments trop chauds ou trop

13 Augmenter l appétit : les conseils diététiques Autour des repas Maintenir une activité physique Prendre les médications orales au milieu ou en fin de repas. Nutricia

14 Traitements symptomatiques - Les traitements médicamenteux Corticoïdes : effet orexigène et sur le bien être Pas d effet sur la variation de poids (FNCLCC 2000, Bruera 1998) prednisolone 15 à 30 mg/j dexaméthazone 4mg/j Progestatifs, acétate de mégestrol 160 à 480 mg/j ((FNCLCC 2000) effet orexigène et sur le poids (gain ou ralentissement de la perte de poids dans 8 essais sur 11. Amélioration de la qualité de vie dans 2 essais sur 8 acétate de médroxyprogestérone 200 à 1000mg/j. Effet orexigène et sur le poids pour 2 études sur 4. Pas de différence sur la qualité de vie

15 Traitements symptomatiques - Les traitements médicamenteux Prokinétiques (métoclopramide, dompéridone) Pas d effet orexigène démontré pour la FNCLC (FNLCC 2000) Intérêt pour certains auteurs lors de nausées chroniques ou de satiété précoce, par l action sur la vidange gastrique.

16 Arbre décisionnel au domicile Obstacle à la nutrition orale? trouble de la déglutition? Pas d obstacle Alimentation orale optimisée Obstacle et espérance de vie > 3 mois Obstacle < 1mois SNG Obstacle > 1mois Gastrostomie (jéjunostomie) Tests de stimulation bucco linguales à la recherche de trouble de la déglutition Ouvrir et fermer la bouche, claquer la langue, faire un son laryngé de type «AAAA», se racler la gorge et avaler à vide Si le patient ne peut exercer ces exercices, les prises orales seront interrompues La priorité est alors à la protection des voies respiratoires

17 Traitements symptomatiques - L alimentation parentérale - Il n est pas prouvé qu elle améliore la survie ni même les symptômes liés à la cachexie ou le confort, alors qu elle est responsable d une morbidité non négligeable (15% dans certaines études) - L alimentation parentérale est contre indiquée en cas de sepsis, de besoins prolongés (> 1 sem), d obstruction de la veine cave, et en général au domicile (Twycross 1998, FNCLCC 2001)

18 Traitements symptomatiques - Consensus au cours du SIDA : aucune étude randomisée n a montré de bénéfices en terme de qualité de vie ou de survie, lors d alimentation parentérale complète. - ABC of palliative care : la nutrition intensive artificielle aurait un intérêt dans certaines situations particulières comme la période post opératoire avant une chimiothérapie (Bruera 1997)

19 Nutrition et Soins palliatifs En règle générale, la mise en route d une nutrition artificielle ne se justifie pas si l espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et l atteinte fonctionnelle permanente sévère (indice de Karnofsky inférieur ou égal à 50% ou Performance Status supérieur à 2) (accord d experts = pas de données mais unanimité des experts) Quand l anorexie, la de l alimentation ne diminue pas la survie du patient (Rev Prescrire 1997, 17, Bruera 1997)

20 La dénutrition : approche globale de la prise en charge Nutrition entérale Préservation de l intégralité de la fonction et de la structure de l appareil digestif Maintien des fonctions du l immunoglobuline A et du système lymphoïde intestinal Prophylaxie des ulcères de stress Nutrition parentérale Altération de la fonction digestive et de la structure de l appareil digestif Perturbation des fonctions de l immunoglobuline A et du système lymphoïde Nutricia

21 DESHYDRATATION La faim et la soif ne sont pas des symptômes constants de la phase terminale (standard = unanimité des résultats) Les symptômes classiquement associés à la déshydratation (soif, bouche sèche, nausées, vomissements, fatigue) ne sont pas systématiquement présents chez les patients déshydratés en soins palliatifs, et la sévérité des symptômes ne semble pas liée à la quantité des apports, ni aux signes cliniques de déshydratation (Jackonen S 1997) Le plus souvent la déshydratation des malades en phase terminale n est pas douloureuse ou gênante (standard, niveau de preuve C = méthodologies critiquables ou manque de cohérence entre études) Les données de la littérature sur l intérêt de la réhydratation sur le bilan biochimique sont contradictoires Si une hydratation est administrée, il faut choisir la voie la moins invasive (voie sous cutanée en l absence de voie veineuse préalable). (accord d experts = pas de données mais unanimité des experts)