Lithiases urinaires. Khaled YOUSSEF. Service d urologie Hôpital pasteur CHU Nice

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Amandine David
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1 Lithiases urinaires Khaled YOUSSEF Service d urologie Hôpital pasteur CHU Nice

2 «Comme tous ceux qui essayent d épuiser un sujet, il épuise ses auditeurs.» Oscar Wilde

3 Généralités: 1-2% des admissions hospitalières 5% de la population Prédominance homme ans 80% s éliminent spontanément 30-50% de récidives à 5 ans

4 Differents types de lithiases Oxalate de calcium Acide urique Phosphato ammoniaco magnésienne Cystine Lithiases médicamenteuses

5 Sémiologie La douleur:» Unilatérale» colique néphrétique brutale: frénétique'» Lombalgies chroniques, aigues» Hématurie» Signes d accompagnement (agitation, troubles mictionnels,troubles digestifs,fièvre)» asymptomatique

6 Colique néphrétique: Douleur intense évoluant par vague Nausées, vomissements Hématurie macro ou micro : 95% Irradiation en fonction du niveau de l obstacle

7 Définition: Colique simple Colique compliquée (<5%): T > 38 C Oligurique Femme enceinte Hyperalgique

8 Diagnostic différentiel A droite: colique hépatique,cholécystite ou appendicite A gauche:occlusion, sigmoïde diverticulaire

9 Affections urologiques non lithiasiques Affections non urologiques Pyélonéphrites aiguës Fissuration d'anévrysme de l'aorte Tumeurs rénales et des voies urinaires Diverticulite Infarctus rénaux Nécrose ischémique du cæcum Torsion de kyste ovarien Appendicite Colique biliaire Ulcère gastrique Pneumonie Arthrose lombaire

10 Imagerie diagnostique: Abdomen sans prepararion (ASP) Echographie abdominale en général combinée à l ASP vasculaires intra-rénales Opérateur dépendant 21-35% de faux négatifs pour l hydronéphrose Faux positifs d hydronéphrose (10%) sensibilité 64%, spécificité 100% DD avec calcifications Difficulté de détection des calculs < 5 mm

11 Échographie / Doppler

12 Imagerie diagnostique: Scanner spiralé non injecté Tous les calculs sauf indinavir sont radioopaques Œdème de la paroi urétérale autour du calcul sensibilité 97%, spécificité 96%, mieux que CT + ASP Evaluation de la forme de la taille. 80% calculs < 6 mm s évacuent spontanément Calcul > 5 mm, 2/3 proximaux de l urètre, chance d expulsion faible surtout si bas situés 80% calculs > 7 mm seront traités par l urologue 90% d évacuation spontanée des calculs à la jonction

13 Uro scanner

14 Imagerie diagnostique: UIV: Utilisation d iode Mauvaise fiabilité pour les calculs < 4mm, Montre l anatomie: diverticules caliciels, rétrécissement des tiges calicielles, anomalies de forme du bassinet, syndrome de la jonction, anomalie du nombre ou du trajet des uretères. Risque de rupture du bassinet Sensibilité et spécificité < CT spiralé

15 uiv2

16 UIV

17 Prise en charge en phase aiguë: Colique simple: Soulager la douleur: AINS, opiacés, spasmolytiques (?) Hydratation normale, bien répartir l hydratation sur la journée Tenter de récupérer le calcul à tout prix Bouteille PVC coupée, filtre à café, passoire

18 Colique simple: Traitement ambulatoire Donner des antalgiques en réserve Aviser le patient de consulter si: T > 38, frissons vomissements, réapparition ou modification de la douleur malaise urines rouges oligurie durant 24h

19 RECOMMANDATIONS AUX PATIENTS NON HOSPITALISES I. II. III. IV. V. VI. VII. Poursuivez le traitement comme prescrit. Ne modifiez pas les doses sans avis médical. Tamisez les urines au travers d'un grand filtre à café et conservez tous les calculs expulsés, que vous apporterez lors de la consultation prévue. Buvez normalement en répartissant bien les prises au cours de la journée. Mangez normalement. Mesurez votre température tous les matins. Consultez en urgence en cas de : fièvre vérifiée, à 38 C ou plus frissons vomissements réapparition ou modification de la douleur malaise urines rouges si vous n'urinez pas pendant 24 heures. Faites faire les examens prescrits comme prévu et apportez les résultats à la consultation. Attention : la disparition de la douleur ne signifie pas que vous soyez guéri. Il faut faire les examens et consulter comme prévu dans tous les cas.

20 Indications à l hospitalisation Indications: Colique hyperalgique Colique fébrile Colique chez la femme enceinte Colique avec IRA ou oligurie Colique dans le cadre d une IRC

21 Prise en charge urologique: Indications: Colique néphrétique compliquée Rein unique Rein transplanté Calcul > 6 mm Calculs bilatéraux Empierrement de la voie excrétrice post-lec

22 Autres causes d obstruction: Nécrose papillaire diabète, AINS (phénacétine +++), drépanocytose Caillot sanguin Tumeur Compression extrinséque Maladie de la jonction pyélourétérale

23 Grossesse et lithiases Pas de facteurs favorisant pendant la grossesse 50% pendant le 3eme trimestre 99% au cours des 6 derniers mois 10% des cas douleurs du flanc absente seuls les signes digestifs et troubles mictionnels présents RISQUES: - accouchement prématuré - rupture prématurée des membranes

24 Particularités de la femme enceinte En dehors d un avis médical les AINS ne sont pas recommandes et sont strictement interdits pdt le 3eme trimestre Le paracétamol n est pas contre indique Les morphiniques sont possibles en dehors du travail

25 Place de l imagerie chez la femme enceinte Le diagnostique repose avant tout sur l échographie (examen non irradiant) Si doute diagnostique ou CN compliquée discuter autres examens avec gynécologue obstétricien, radiologue et urologue Interet de l'échographie endovaginale pour le bas uretère URO irm ou UIV a 3 cliches si >1er trim.

26 En cours de grossesse Drainage des urines par sonde urétérale ou sonde JJ: en urgence levée de l obstacle Traitement du calcul après l accouchement

27 Dérivation urinaire Si colique néphrétique fébrile Pyélonéphrite sur obstacle Drainage des urines et traitement de l infection

28 Dérivation urinaires nephrostomies

29 Sonde JJ

30 Traitement de la pierre La lithotritie extracorporelle (LEC) L ureteroscopie interventionnelle La chirurgie percutanée La chirurgie a ciel ouvert

31 Ureteroscopie interventionnelle Sous AG Traitement par les voies naturelles Confirmation du diagnostique Utilisation énergie balistique, laser ou dérivation de l obstacle

32 Ureteroscope souple Sous AG Patient en décubitus Sous contrôle radiologique Après cystoscopie Objectif: remonter les voies naturelles pour traiter le calcul

33 Traiter la pierre in situ

34 Néphrolithotomie percutanée

35 Position anatomique Rapports post avec 11eme et 12 eme cotes Muscle psoas Aponévrose du muscle transverse et carre des lombes

36 Abord du rein Il existe deux systèmes vasculaires antérieurs et postérieurs Une zone de jonction avasculaire: la zone de ponction

37 Installation du patient Personnel protége par des tabliers de plomb Ponction du rein sous contrôle radio Mise en place d une nephrostomie Dilatation du trajet Installation du matériel de travail

38 Matériel pour montée de sonde urétérale 1. Cystoscope et câble de lumière froide 2. Sonde urétérale pour UPR (ureteropyelogra phie rétrograde) 3. Sonde urétérale simple

39 Matériel pour pose de nephrostomie 3. Aiguille de ponction 5. Dilatateur d Alken 7. Gaine de travail

40 Matériel de travail pour NLPC 1. Nephroscope et lumière froide 3. Instruments de travail: pince tripode et pince a deux mors

41 Situation opératoire Gaine en place dans le calice inférieur Leader de sécurité Lithiase pyelique de gros volume Sonde urétérale

42 Lithotritie extra-corporelle

43 Lithotriteur piézoélectrique Double repérage échographique et radiologique Gestion de la séance en temps réel Sans anesthésie et en ambulatoire Durée d une séance 30 a 45 min.

44 Régime de base ( prévention ) En résumé Boissons : 2 litres au moins par jour, réparties sur jour et nuit encore plus si exercice physique ou climat chaud 2 verres de jus d orange Calcium : 800 à 1000 mg par jour Oxalate : éviter les aliments riches en oxalate : chocolat +++ Sel : 6 à 7 grammes par jour = ne pas ajouter de sel à table Protéines : pas plus de 1 gramme par kg de poids et par jour Acide Urique : éviter les aliments riches en purines Sucres : éviter bonbons, pâtisserie et sodas Lutter contre la sédentarité et l excès calorique qui favorisent l hyper calciurie, l hyperoxalurie et l hyperuricurie Varier l alimentation, consommer des fibres (fruits, légumes) Ces règles diététiques doivent être simples et faciles à appliquer Elles doivent être respectées à vie Elles sont moins efficaces si la diurèse de 2 litres/jour n est pas obtenue BOIRE BEAUCOUP, MANGER MOINS et MANGER MIEUX sont les mesures indispensables pour la prévention de la récidive lithiasique

45 En conclusion A chaque lithiase son traitement Bien connaître les indications d hospitalisation et de traitement pour orienter au mieux

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