Furosémide Aténolol Kardégic 75 Oméprazole Valsartan Pravastatine 40 Paracétamol Trinitrine Patch Vitamine D. Le traitement

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1 Cas clinique Mr C. 90 ans (né en mars 1916) Traité par chirurgie seule pour un adénocarcinome sigmoïdien le 6 septembre 2013 Un scanner de mars 2016 a montré des métastases ganglionnaires, suspicion de métastases pulmonaires, pas de carcinose péritonéale, pas d ascite. Mr C. n a pas souhaité d autres explorations, il connait son diagnostic, veut finir ses jours chez lui Inclusion dans le réseau le 7 avril 2016 a la demande de son médecin traitant

2 Antécédents Hypertension artérielle, cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, stimulateur pour déficience sinusale Hépatite B, PTH bilatérale, occlusion sur bride, hernie pariétale, cataracte bilatérale, résection endoscopique de la prostate Insuffisance rénale

3 plaintes Depuis l inclusion, pas de troubles du transit, pas de douleur, asthénie et difficultés dans les transferts et déplacements. Anxiété, partagée avec son épouse.

4 Furosémide Aténolol Kardégic 75 Oméprazole Valsartan Pravastatine 40 Paracétamol Trinitrine Patch Vitamine D Le traitement

5 Le projet du patient Ne plus faire d explorations ni de traitement lourd Rester chez lui, et rester maitre chez lui! Ne pas souffrir

6 Environnement Vit seul avec son épouse très autonome (90 ans également) très anxieuse, très demandeuse Il se déplace en fauteuil roulant, a un lit médicalisé Cinq enfants dont trois habitent assez près. 11 petits enfants. Une fille est auxiliaire de vie Maisons de plain-pied, encombrée! Portage des repas deux fois par semaine 41 h d aide-ménagère Présence verte (portée par Mme, pas par Mr)

7 Inclusion dans le réseau Examen du dossier par l assistante sociale, relations avec le conseil général (APA) Relations avec l association d aide à domicile, organisation des passages (IDEC) Mise en relation avec JALMAV, intervention régulière d une bénévole Intervention d une psychologue du réseau Tout cela consigné dans un PAP avec objectifs et intervenants

8 Evolution Toux depuis quelques semaines, anxiété, asthénie, douleurs, prescription de Fentanyl, Témesta Laroxyl, plusieurs traitements antibiotiques, augmentation du Furosémide à 125 mg Intervention des infirmières pour la toilette Survenue d un épisode de vomissement, visite du médecin, qui ne trouve pas de cause évidente, récidive de vomissements nocturnes, incoercibles, décrits comme fécaloïdes, hospitalisation en urgence

9 A la clinique Un globe vésical 1.7 litre, sonde à demeure Thrombose veineuse profonde bilatérale semi récente Insuffisance rénale (DFG 28 ml/mn) Méléna sous calciparine, arrêtée, explications au médecin traitant et à la famille Anémie 8.9 Gr Sort avec Aténolol, Doliprane EMSP prend contact avec MT et réseau

10 Pourquoi la réunion? Souffrance de la famille et du patient Cadre et conditions de travail pour les infirmières (horaires, transferts, observance des traitements) Traitement à réévaluer(insuffisance cardiaque, douleur, thrombose, insuffisance rénale, anxiété, sonde)

11 Les présents Le patient, son épouse Deux des cinq enfants Les deux médecins traitants Deux infirmières L infirmière du réseau Le médecin référent du réseau

12 Réponses apportées Intervention de l ergothérapeute de l UMG Réévaluation du traitement après quelques jours au domicile Redéfinition du lit de repli Dialogue médecin traitant psychologue pour évaluer l indication d un antidépresseur «contrat» pour accepter des heures de lever différentes suivant le travail des infirmières

13 Réponses apportées Roulement pour l aide au coucher des membres de la famille Prescriptions anticipées : antalgiques, traitement en urgence d un OAP, BZD demi-vie courte, injectables avec protocole Poursuite de l intervention de la psychologue et des bénévoles Renforcement de la confiance dans l équipe soignante

14 Dernières nouvelles Les soins infirmiers se déroulent bien La famille a établi un roulement pour le soir Le MT a ajouté oxycodone 5 mg pour des douleurs liées à la sonde (1 à 2 par jour, bien toléré) La bénévole, la psychologue, le kinésithérapeute ont repris leur action On attend l ergothérapeute

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