URGENCES OPHTALMOLOGIQUES. Dr Sandy Léoni-Mesplié CCA ophtalmologie

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1 URGENCES OPHTALMOLOGIQUES Dr Sandy Léoni-Mesplié CCA ophtalmologie

2 Dans ce cours Œil rouge Œil douloureux BAV recente Une reference = Poly du COUF Plan Semio et Examen oph Traumato Conjonctive Cornée GAFA Retine inflammation

3 RAPPELS SEMIOLOGIE

4 SÉMIOLOGIE Douleur Rougeur Baisse d acuité visuelle (BAV) Altérations du champ visuel (ACV) Autres : - prurit, sensation CE ou sable - éclairs (phosphènes), mouches volantes (myodesopsies), fluctuation vision, vision double (diplopie)

5 EXAMEN CLINIQUE Bilat et comparatif AV SC, MAVC CV (doigt), oculomotricité Inspection (trauma, rougeur ) Examen LAF structure d avant en arriere Paupières (retourner), conjonctive, film lacrymal, cornée, CA (transparence, hémorragie, inflamm = tyndall), angle irido cornéen (gonioscopie), iris, pupille (reflex), cristallin, vitrée ( HIV, inflamm), retine (apres dilataion pupillaire). PIO

6 EXAMEN DU SEGMENT ANTERIEUR Les paupières: bord palpébral points lacry maux la conjonctive le film lacrymal

7 EXAMEN DU SEGMENT ANTERIEUR La cornée: épithélium stroma membrane Descemet Endothélium Fluoroscéine

8 EXAMEN DU SEGMENT ANTERIEUR La chambre antérieure: profondeur tyndall iris pupille cristallin

9 EXAMEN DU SEGMENT ANTERIEUR PIO: tonomètre à aplanation ou à air Normal: 9-21 mmhg

10 EXAMEN DU SEGMENT POSTERIEUR F.O après dilatation pupillaire Ophtalmoscopie directe Ophtalmoscopie indirecte ( biomicroscope avec loupes ) Verre à 3 miroirs On étudie la papille, la macula, les vaisseaux rétiniens, le vitré, la rétine centrale et périphérique

11 LAF

12 Fond d oeil

13 Signes fonctionnels: De la simple gène à la Douleur Sensation de sable, Prurit : conjonctivite Sensation de corps étranger sous PS : CE Douleur +++ : ulcération cornéenne (test à l oxybuprocaïne : + ) Photophobie : kératite, uvéite Céphalées : hypertonie aiguë Douleur oculomotricité: : névrite, myosite

14 Caracteristiques de la Rougeur HHC : Conjonctivite Hémorragie sous-conjonctivale CPK: Kératite, Hypertonie aiguë, Uvéite, sclérite Localisée ou diffuse Profonde (sclerite, episclerite) HHC HSC CPK

15 Centrale = BAV B.A.V. Test AV de près et de loin Recherche Sd maculaire (Métamorphopsies ; µpsies; Dy schromatopsie ; Scotome central) Peripherique = alteration du CV Tester au doigt Ex cpltr : CV Goldmann ou perimetrie automatisée +/- electrophy sio (PEV, ERG) Transitoire, constante, variable Uni ou bilaterale

16 PATHOLOGIES

17 1- TRAUMATISME OCULAIRE Plaies oculaires du globe Contusion du globe oculaire Brûlures oculo-palpébrales Lésions des annexes de l œil

18 Plaies oculaires du globe Non pénétrante Annexes oculaires (paupieres) Lésion de surface contusion Pénétrante avec ou sans corps étranger intra-oculaire

19 Ulcère cornéen/ CE CE fiché dans la conjonctive ou la cornée Présence évidente ou décelable après avoir retourné la paupière supérieure Test à la fluorescéine+++ Extraction du CE sous anesthésie locale Fraisage du dépôt cornéen Traitement médical local antibiotique et cicatrisant MAIS pas de CORTISONE

20 Corps étranger cornéen superficiel

21 CE sous palpébral Retourner PS Test à la fluorescéine: ulcère cornéen

22 Plaies pénétrantes du globe oculaire Interrogatoire du patient++ Souvent, diagnostic évident: Porte d entrée cornéenne ou sclérale visible, trajet ou CE visible Parfois diagnostic plus difficile: Hémorragie sous-conjonctivale, hy potonie Radiographie (TDM) de l orbite systématique+++

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28 Plaies pénétrantes du globe oculaire complications: Infection oculaire Cataracte, hémorragie intraoculaire, décollement de rétine Inflammation chronique hypertonie oculaire, chalcose et sidérose oculaire (oxydation des CE en fer/ cuivre => toxicité retinienne )

29 Plaies pénétrantes du globe oculaire Les premiers réflexes+++: COQUE RIGIDE SUR ŒIL ne pas aggraver les lésions LAISSER A JEUN Puis URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE +++: Antibiothérapie par voie générale et locale + SAT et VAT Parage et suture de la plaie en urgence Extraction du CE à distance Chirurgie des complications (glaucome, cataracte, DR)

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31 Plaies pénétrantes du globe oculaire Traitement préventif: Lunettes de protection ( bricolage, travaux à risque) +++ Port de la ceinture de sécurité

32 Contusion du globe oculaire ou traumatisme à globe fermé Selon la violence du traumatisme: projection objet (sport++), agression (coup de poing+++) Atteinte du segment antérieur: Ulcérations cornéennes, hyphéma, lésions de l iris (sub)luxation du cristallin Atteinte du segment postérieur: Hémorragie du vitré Lésions rétiniennes: hemorragies, oedème, déchirure, décollement de rétine.

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34 HYPHEMA

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36 Hématocornée

37 Brûlures oculo-palpébrales Brûlures chimiques plus graves +++ Surtout si base (Alcalie+++) Acide et apparentés ( sêve: Cactus Mancenillier) Brûlures thermiques Brûlures par radiation

38 Brûlure chimique oculaire

39 Brûlure chimique oculaire

40 Brûlure par base/acide Potentiel de pénétration endoculaire: Rupture de la barrière protectrice de l épithélium cornéen Diffusion dans le globe oculaire Complications secondaires graves: uvéite, cataracte, glaucome, phty se, cornée opaque / brulure de surface : décapage de surface, pas de pénétration mise en jeu du pronostic fonctionnel +++

41 Traitement des brûlures oculaires en urgence : RINCAGE PRECOCE, ABONDANT, prolongé et à grande eau visage et yeux lavage des voies lacry males PRECOCITE DU LAVAGE = FAC TEUR PRONOSTIC MAJEUR, PRINCIPAL

42 Traitement des brûlures oculaires - Traitement local: -anti-inflammatoires maximal +++ pendant 8 jours: collyre + injection sous-conjonctivale de corticoïdes - Traitement chirurgical à distance : greffe de limbe si ischémie conjonctivale

43 Lésions traumatiques des annexes de l œil Les plaies palpébrales Rechercher plaie du bord libre section d un canalicule lacry mal Fractures orbitaires

44 Plaie du bord libre

45 2- ATTEINTES CONJONCTIVALES + (epi)sclerite

46 Hémorragie sous-conjonctivale Hémorragie sous-conjonctivale : Affection banale Parfois massive Cornée claire Chambre antérieure calme Pupille non déformée

47 Hémorragie sous-conjonctivale Causes : post-traumatique Spontanée, favorisée par HTA, diabète, trouble de l hémostase, fragilité capillaire Fond d œil systématique

48 Conjonctivites Inflammation localisée ou diffuse de la muqueuse conjonctivale Tableaux cliniques nombreux et poly morphes

49 Conjonctivites Signes fonctionnels : Œil rouge, indolore (ou simplegène, sensation corps étranger) Acuité visuelle conservée hypersécrétions séreuses (virale, allergique) purulentes (bactérienne), œil collé le matin Signes physiques : Rougeur conjonctivale, chémosis Hémorragie sous-conjonctivales (entérivirus, haemophilus aegy ptus) Papilles, follicules, membranes et fausses membrane.

50 Chémosis : œdème de la conjonctive

51 Papilles : petites élévation de la conjonctive centrée par un vaisseau, correspondant à une infiltration leucocytaire et de tissu amorphe

52 Follicules : zones d hy perplasie ly mphoïde, avasculaires au centre, siègeant surtout dans le cul-de-sac conjonctival inférieur

53 Membranes et fausses membranes : évoquent conjonctivite à strepto ou une diphtérie. Rq: les fausses membranes s arrachent en faissant saigner.

54 Conjonctivites À l examen : Cornée normale, fluo Chambre antérieure normale, pupille normale, tonus normal Recherche d adénopathie prétragienne, évoquant une atteinte virale

55 Conjonctivites : étiologies Bactérienne : Contexte : parfois épidémie, cractère bilatéral et symétrique évocateur Prurit : absent Larmoiement : + Sécrétions : purulentes Adénopathie : + Aspect : papilles Evolution : 5 à 8 jours Traitement : soins locaux, antiobiothérapie locale (après prélèvement)

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57 Conjonctivites : étiologies Virale : Contexte : épidémique ++ Prurit : + Larmoiement : ++++ Sécrétions : + Adénopathie : prétragienne, sous angulomaxillaire Aspect : follicules, chémosis Evolution : 3 à 6 semaines Traitement : fonction du virus

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59 Conjonctivites : étiologies Allergique : Contexte : Prurit : +++ Larmoiement : + Sécrétions : + Adénopathie : 0 Aspect : Evolution : Traitement : Terrain, chronicité papilles Chronique avec recrudescence soins locaux, antidégranulants, antihistaminiques, si échec corticoïdes

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61 Episclérite et sclérite Episclérite : Inflammation loclisée ou diffuse de l épisclère Douleur au toucher Test à la néosynéphrine + Sclérite : Inflammation localisée ou diffuse de la sclère Douleur au toucher et/ou à la mobilisation Test à la néosynéphrine Etiologie : PR, LED, SPA, goutte, Crohn, Reiter, psoriasis, PAN, Wegener, Behçet, Horton, tuberculose, sarcoïdose, lèpre, syphilis, herpès, VZV, Ly me, post-traumatique

62 sclérite diffuse épisclérite nodulaire

63 3- PATHOLOGIES CORNÉENNES

64 Atteinte cornéenne Ulcération (corps étranger, traumatisme, infection..) douleur rougeur BAV brutale photophobie test à la fluorescéïne + Opacification (kératite infectieuses ) BAV progressive

65 Ulcère de cornée Traumatisme: direct corps étranger sous la paupière supérieure traitement antibiotique et cicatrisant Infectieux (Herpès++): ulcération dendritique toujours unilatérale traitement antiviral Traitement médical local

66 ulcération dendritique herpétique

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68 Abcès de cornée Début brutal Douleur rougeur+++ BAV Larmoiement, photophobie, blépharospasme lésion arrondie, blanche, +/- nécrosante, secrétions++ Chez les porteurs de lentille de contact ++ Hospitalisation Prélèvement microbiologique (bactérie, champignon ) puis traitement antibiotique local renforcé

69 Abcès de cornée

70 Abcès de cornée

71 4- GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L ANGLE (GFA)

72 Glaucome aigu par fermeture de l angle Typiquement chez un sujet âgé (gros cristallin ) ou prédisposé ( hy permétrope), Douleurs +++, céphalées, vomissements BAV brutale unilatérale A l examen: Œil rouge Globe oculaire dur œdème de cornée Chambre antérieure étroite 1/2-my driase aréactive

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74 Sujet normal GFA

75 Glaucome aigu par fermeture de l angle Hospitalisation en urgence Traitement hypotonisant maximal par voie générale: Mannitol 20%, Diamox, glycérotone et locale: colly res hy potonisants et anti-inflammatoires Collyres myotiques dans les 2 yeux (Pilocarpine) Après la crise: Iridotomie périphérique au laser ou chirurgicale (iridectomie)dans les deux yeux puis + chirurgie de la cataracte

76 5- PATHOLOGIES RETINIENNES ET NEURO-OPH

77 Occlusion d un vaisseau rétinien OACR : BAV brutale et totale AV, CV = 0, RPM direct aboli FO : artères grêles, papille pâle, non oedémateuse, œdème rétinien blanc ischémique, macula rouge cerise. Occlusion de branche : BAV dépend du territoire ; FO : signes limités au territoire concerné.

78 OACR

79 Occlusion d un vaisseau rétinien OVCR : BAV variable Forme ischémique : BAV importante ; FO : hémorragies profondes et sombres, nodules cotonneux, œdème rétinien variable. Forme oedémateuse : BAV plus modérée sauf œdème maculaire ; FO : dilatation veineuse, hémorragies superficielles en flammèches, œdème rétinien et papillaire.

80 OVCR OBVR

81 Atteinte maculaire BAV avec métamorphopsies Sujet myope fort ou diabétique : hémorragie maculaire Sujet jeune : chorio-rétinite séreuse centrale Sujet âgé : DMLA avec néovaisseaux sousrétiniens

82 Impossible d afficher l image. SYDROME MACULAIRE : Métamorphopsies ; µpsies; Dyschromatopsie ; Scotome central ; BAV Grille de Amsler

83 DMLA

84 CRSC

85 Rétinopathie diabétique

86 OEDEME MACULAIRE CYSTOIDE

87 Décollement de rétine Scotome (peripherique)+ évolution rapidement progressive, précédé de phosphènes parfois Fact risque: myopie forte, age, chirurgie cataracte, lésions dégénératives périphériques (palissades). Pas de douleur, pas de rougeur

88 Décollement de rétine Amputation du CV ou BAV unilat, brutale Chirurgie en urgence Technique: exoculaire (cry oapplication - indentation) endoculaire (vitrectomie) Sujets à risque myopie forte pseudophaquie

89 Décollement de rétine

90 Neuropathie optique NOIAA : sujet âgé BAV brutale, CV : amputation altitudinale, RPM direct aboli, papille pâle ischémique, hémorragie flammèche VS CRP en urgence types: artéritiques (Horton+++)et non artéritiques Echodoppler Vx cou, echo cœur, holter TA, cs cardio

91 NOIAA

92 HTIC

93 NORB BAV brutale, scotome, coecocentral DPAR, Marcus Gunn, douleur à la mobilisation du globe. Segt ant, pio et fo normal. Etiologie: SEP>>> Bilan: cv, pev, PL, IRM.

94 6- INFLAMMATION UVEITE

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96 L uvéite antérieure touche l'iris (iritis) et/ou le corps ciliaire (cyclite et iridocyclite). œil rouge + douleurs modérées (pesanteur) au niveau du globe oculaire avec éventuellement une baisse de l'acuité visuelle L examen effet Tyndall (hypopion). +/- précipités rétro-cornéens. +/- synéchies irido-cristalliniennes

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98 L uvéite intermédiaire ou pars planite. brouillard visuel, une absence de douleur l apparition de mouches volantes. A l examen, des cellules inflammatoires sont présentes dans le vitré antérieur et se déposent sur la pars plana. Le processus inflammatoire peut s étendre à la rétine (vascularite, œdème maculaire), au vitré (hyalite), à la tête du nerf optique (papillite).

99 L uvéite postérieure ou choroïdite brouillard visuel et une baisse de l acuité visuelle sans rougeur ni douleur de l œil. A l examen, l inflammation du vitré est fréquente et peut s étendre à la rétine (rétinite). L uvéite totale ou panuvéite. C'est une uvéite touchant les segments antérieur, intermédiaire et postérieur de l œil. Elle est susceptible d induire une partie ou l ensemble des symptômes décrits ci-dessus.

100 PATHOLOGIES AUTOIMMUNES ET ŒIL: principales étiologies. Uvéites antérieures Uvéites intermédiaires Uvéites postérieures Inflammatoires: SAP et HLA B27 MICI, sarcoidaose, SEP Infectieuses: HSV, CMV, VZV, TB, Lyme, Syphilis, TOXO Oph: phacoantigénique, Fuchs iatro Inflammatoires: sarcoidose, SEP Infectieuses: Syph, Lyme, TB Oph: Pars planite Inflammatoires: Sarcoidose, SEP, Behcet, led, Infectieuses: Syph, lyme, TB, toxo, candidose, virales Oph: Birdshot, ophtalmie sympathique,

101 En Résumé

102 Oeil rouge Douleur Indolore Rougeur localisée Rougeur diffuse Cercle périkératique Conjonctivite Hémorragie sous-conjonctivale Episclérite Sclérite Sclérite diffuse BAV gêne visuelle GFA GNV Kératite aiguë Iridocyclite

103 BAV brutale ROUGEUR/ DOULEUR Isolée Transitoires Kératites GAAF Uvéites Trouble des milieux transparent Atteinte Rt FO normal CMT Aura migraineuse Infectieuses (HSV) HIV OVCR, OACR DRt Atteinte Maculaire Neuropathies Norb Traumatiques Hyalite Atteintes chiasmatiques et rétrochiasmatiques

104 Merci