L angioplastie stenting carotidienne en 2012

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1 L angioplastie stenting carotidienne en 2012 Emmanuel Houdart Service de Neuroradiologie Hôpital Lariboisière Paris, France

2 Athérome carotidien : 1 ère localisation de l athérome des artères cérébrales

3 Quel est le but d une intervention sur une plaque d athérome carotidienne? A l inverse d une sténose artérielle des membres inférieurs ou d une artère coronaire, il n existe aucun effet symptomatique à attendre de l élargissement d une artère carotidienne Le but est exclusivement préventif : éviter la survenue d un infarctus cérébral

4 Il n existe pas de claudication intermittente liée à la pensée! Les besoins en O2 du cerveau sont indépendants de l activité cérébrale Il n existe pas de déséquilibre entre les besoins en O2 du cerveau et une réduction stable de leur apport telle qu occasionnée par une sténose L infarctus cérébral par sténose athéromateuse est liée à une migration d une embole de la plaque cervicale dans une artère cérébrale

5 Le danger pour la circulation vient des débris tombés sur la chaussée et non de son rétrécissement, mais la probabilité de survenue d un éboulis augmente avec l importance du rétrécissement

6 Ulcération de la plaque : événement déclenchant

7 L effet bénéfique d un stent carotidien est d isoler la plaque d athérome de la circulation L endothélialisation du stent est donc attendue! C est le recouvrement par des cellules de la paroi artérielle qui constitue la prévention contre une migration embolique

8 Intervention de référence carotidienne : excision chirurgicale de la plaque (endartériectomie) Effectuée depuis 1960 Indications ont été précisées par deux études randomisées (NASCET, ESCT) chez les patients symptomatiques

9 Les indications de la chirurgie (ou de l angioplastie stenting) dépendent de deux facteurs Existence ou non de symptômes témoignant d une migration embolique dans une artère cérébrale ou ophtalmique Importance de la sténose

10 Symptômes 0 Symptômes Sténose > 70 % bénéfice important Sténose [50-70%] bénéfice moyen Sténose < 50 % pas de bénéfice Sténose > 75 % bénéfice moyen seulement si Risque TTT < 3 % Espérance de vie > 3 ans

11 Calcul d une sténose du bulbe 24 / 60 = 0.4 = 40 % La lumière circulante représente 40 % de la lumière carotidienne normale au dessus du bulbe La sténose réduit donc la lumière de 60 % Sténose à 60 % 60 mm 24 mm

12 0% 50% 90%

13 L angioplastie-stenting carotidienne Développée à partir des années 90 avec l apparition de stents dédiés à la carotide Avantages de la voie endovasculaire Pas de cicatrice cervicale Pas de lésions des nerfs crâniens Pas d hématome cervical Pas de limitation liée au siège de la sténose ou à l état de la peau cervicale

14 Grandes règles techniques de l angioplastie stenting carotidienne Double anti-agrégation plaquettaire Anesthésie locale Accès fémoral Matériel monorail Stenting premier par un stent auto-expansible Dilatation intra-stent «Protection» distale : comme il vous plaira

15 Stent auto-expansible : toujours S adapter à la disparité de calibre des carotides interne et commune, la plaque étant toujours à cheval sur les deux Résister à la compression externe liée aux mouvements cervicaux

16

17 Le cathétérisme de la CCA est au mieux réalisée sous scopie biplan, en road-map et en décalant les deux plans pour avoir une vue de la crosse et de la bif

18 Séries initiales cervicale & intracrânienne

19 Montée du cathéter porteur 7 Fr Cathétérisme de la CE par la sonde 5 Fr Guide d échange Amplatz Cathéter porteur 7 Fr

20 Cathétérisme de la CE avec la 5 Fr

21 Echange et montée KT porteur

22 Atropine 0.5 mg IV à ce stade Pour éviter la bradycardie physiologique induite par l inflation du ballon Pas nécessaire si sténose sus ou sous bulbaire, sténose post-opératoire

23 Cathétérisme de la sténose : filtre ou microguide 0.014

24 Choix des dimensions du stent Diamètre > 0.5 mm à celui de la CCA Longueur excédant d au moins 10 mm la longueur de la plaque ICA : 5 mm CCA : 7 mm

25 La CE est presque toujours recouverte et reste perméable

26

27 Dilatation intra-stent puis retrait du filtre ou du guide

28 Contrôles cervical et intracrânien

29 LA question : l angioplastie stenting carotidienne protège-t-elle autant que l endartériectomie chirurgicale puisqu elle ne retire pas la plaque d athérome?

30 Quatre études randomisées ont montré que l ASC protégeait moins que la chirurgie contre le risque d infarctus cérébral Etude CREST : 6 % (stenting) versus 3.2 % (chirurgie) Les stents actuels offrent une protection insuffisante pendant la période nécessaire à leur endothélialisation (30 jours) Passée cette période, l ASC a la même efficacité que la chirurgie

31 Alors, fini le stenting carotidien? Pour un patient standard, oui, pour le moment du moins Pour certains patients, mauvais candidats à la chirurgie, le stenting reste une bonne option

32 Indications actuelles de l ASC à Lariboisière (admises par HAS) Condition locale défavorable : cou hostile à la chirurgie Paralysie récurrentielle controlatérale Accès difficile à la sténose Sténose au dessus de C2 Sténose en tandem Re-sténose post-opératoire par fibrose Coronaropathie connue évolutive

33 AIT hémisphérique droit avec sténose haute, occlusion CI gauche

34

35 Différents cous dans la nature

36 Différents cous chez l homme

37 Cou peu chirurgical : sténose post radiothérapie pour K du larynx Fibrose cutanée Cicatrice cervicale Trachéotomie

38 Dissection carotidienne Hématome dans la paroi artérielle Haut situé sur la carotide Inaccessible à la chirurgie Stenting parfois indiqué

39 Stenting dans certains cas : absence de suppléances et infarctus hémodynamique

40

41 Contrôle post-stent

42 L ASC pourra-t-elle un jour concurrencer la chirurgie pour des patients «standard»? Comment rendre le stenting plus sûr qu actuellement? Quand les stents protègeront mieux contre d éventuels migrations emboliques!

43 Les emboles de cholestérol durant l intervention ont longtemps été présentés comme LA cause des accidents Prévention possible par différents systèmes dits de «protection» Faux dans les études randomisées Le problème dans toutes les études est la survenue d accidents différés post-stenting

44 Infarctus post-stenting Le diamètre artériel est restauré La plaque est couverte par un stent Alors, pourquoi cette injustice?

45 Emboles différés de cholestérol La plaque peut être comparée à un morceau de beurre et le stent à un fil coupant La plaque peut faire saillie si la surface des cellules du stent est trop large

46 Définition d une cellule de stent Unité élémentaire du stent comprenant les brins de métal et le vide qu ils délimitent

47 Cell area (mm²) Surface of cells in mm 2 All trademarks are property of their respective owners

48 Nouveaux stents à usage intracrânien dits «flow diverter»? Tressage très dense Couverture très importante de la plaque Sans occlusion de la carotide externe

49 L évolution de la formation chirurgicale incite à poursuivre cette recherche La plupart des jeunes chirurgiens vasculaires ne travaillent que par voie endovasculaire Dans quelques années, très peu d entre eux sauront encore opérer à ciel ouvert

50 Merci de votre attention!

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