Rapport d accréditation

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1 Rapport d accréditation Clinique Internationale Hannibal Tunis - Tunisie Visite du 11 au 14 novembre 2015 ciblée sur les pratiques exigibles prioritaires France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 1/19

2 TABLE DES MATIERES PREAMBULE PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT PERIMETRE DE LA VISITE RESULTATS GRAPIQUES DES PRATIQUES EXIGIBLES PRIORITAIRES ACTIONS REMARQUABLES ET AXES DE PROGRES ACTIONS REMARQUABLES AXES DE PROGRES DECISION CONTROLE DE SECURITE SANITAIRE NIVEAU DE L ACCREDITATION SUIVI DE LA DECISION France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 2/19

3 PREAMBULE France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 3/19

4 Présentation de France Accréditation La France est reconnue à l étranger pour l excellence de son système de santé et la qualité de ses établissements de soins. La prise en charge humaine des personnes malades est un aspect incontournable des soins de qualité. Avec le déploiement des dispositions relatives aux droits des personnes malades, la France dans ce domaine a une expertise reconnue. Le développement de la mondialisation a conduit à ce que certains pays sollicitent la reconnaissance française de leurs démarches d amélioration de leur offre de soin au travers de ce qui est internationalement intitulé «accréditation des établissements de santé». En France, cette mission d accréditation des établissements de santé (baptisé certification depuis peu) est confiée à la Haute Autorité de Santé. Légitimement, certains pays qui historiquement entretiennent des liens étroits avec la France, souhaitent pouvoir bénéficier d une accréditation internationale française. L offre française doit être en mesure de proposer des réponses à travers l élaboration de programmes d accréditation en ciblant tout particulièrement les établissements de santé, ou tout système de santé étranger souhaitant développer son propre système qualité, de sécurité et d accréditation. Afin de répondre aux demandes de ces acteurs étrangers de santé, France Accréditation dispose d une structure opérationnelle capable de proposer une offre internationale construite à partir des référentiels français. Créée fin 2010, France Accréditation bénéficie d un statut d un organisme à but non lucratif. Elle a pour mission, de faire la promotion de l accréditation française, de gérer les équipes opérationnelles d experts visiteurs et auditeurs français auprès des acteurs étrangers conformément aux attentes de l ISQUA (International Society for Quality in Healthcare). Vision de France Accréditation Etre leader du rayonnement de la qualité, de la sécurité des soins, des droits des malades et de la médecine française à l étranger. France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 4/19

5 Valeurs de France Accréditation Les valeurs de France Accréditation s'inspirent des valeurs du système de santé français. Missions o Humanisme o Coopération o Respect o Exigence o Indépendance o Pragmatisme o Innovation Les missions de France Accréditation sont déterminées dans ses statuts après consultation du ministère de la santé français : o Accréditer les établissements de santé à l étranger selon les manuels français de la Haute Autorité de Santé o Mettre en place des programmes nationaux d accréditation et de certification des établissements et des services de soins o Promouvoir la culture de la qualité des soins, de la sécurité des patients et des droits des malades selon les valeurs de la France et de l Europe, celles du système de santé Français et de sa médecine o Contribuer au rayonnement des services de soins et la médecine française à l étranger. Objectifs de l accréditation L accréditation est une procédure d'évaluation externe. Elle est volontaire et intervient périodiquement tous les 3 ans. Sur la base d'un référentiel élaboré (le manuel de la Haute Autorité de Santé), elle a pour objectifs : o La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins o L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité. L accréditation complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines. Elle permet de mesurer la cohérence entre la mise France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 5/19

6 en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points particuliers. France Accréditation n a pas pour objectif d établir un palmarès des hôpitaux ou cliniques. Elle ne note pas les professionnels de santé. France Accréditation n a pas d interactions avec le système légal en vigueur dans le pays. Par exemple, la sécurité incendie, la stérilisation, la sécurité alimentaire ne sont pas des domaines concernés par le champ de France accréditation. Le niveau de conformité des établissements sur ces domaines est évalué dans le cadre d une démarche du pays de l établissement. Niveaux d accréditation de France Accréditation Les établissements de santé engagés dans la démarche d accréditation avec France Accréditation peuvent être accrédités selon les niveaux suivants : Accréditation : l établissement de santé satisfait les exigences de France accréditation et est encouragé à poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité. Accréditation avec recommandation : l établissement de santé satisfait les exigences de France Accréditation et est encouragé à poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité en renforçant ses actions dans le domaine concerné par la recommandation. Accréditation avec réserve : l établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation sur le domaine concerné par la réserve et doit mettre en place les mesures correctives. Décision de surseoir à la décision d accréditation : l établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation sur le domaine concerné par une réserve majeure avec des insuffisances graves sur la qualité et la sécurité des soins. La décision d accréditation est reportée à un délai permettant à l établissement de santé d améliorer significativement les dysfonctionnements constatés. Décision de non accréditation : l établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation et n est pas accrédité. Les rapports d accréditation sont rendus publics sur le site internet de France Accréditation, accreditation.fr France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 6/19

7 1. PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 7/19

8 La Clinique Internationale Hannibal située à Tunis, a ouvert en juin 2011 et comprend 200 lits et places. Elle regroupe des activités de médecine, chirurgie, réanimation médico chirurgicale, gynécologie- obstétrique, néonatalogie et réanimation néonatale, activités ambulatoires médicales et chirurgicales. Toutes les spécialités chirurgicales sont représentées comme présentées dans la liste ci- dessous. chirurgie à cœur ouvert et vasculaire adulte et pédiatrique chirurgie pulmonaire et thoracique chirurgie générale, digestive, viscérale et cœlioscopie chirurgie urologique et cœlioscopie chirurgie pédiatrique chirurgie orthopédique/traumatologique chirurgie esthétique et reconstructrice chirurgie carcinologique chirurgie ORL (Oto- rhino- laryngologie) chirurgie maxillo- faciale et stomatologie chirurgie de la main chirurgie ophtalmologique neurochirurgie chirurgie gynécologique et obstétrique et cœlioscopie Les unités de soins sont réparties de la manière suivante : Ø Unité d hospitalisation de chirurgie orthopédique Ø Unité d hospitalisation d esthétique Ø Unité d hospitalisation de chirurgie carcinologique Ø Unité d hospitalisation de cardiologie Ø Une salle d angiographie numérisée cardiovasculaire diagnostique et interventionnelle Ø Unité d ophtalmologie. Ø Unité d hospitalisation de médecine générale Ø Un service infectieux Ø Unité de vidéo- endoscopique digestive et bronchique et de CPRE, PH métrie et manométrie. Ø Unité de dialyse avec un équipement complet et performant Ø Réanimation polyvalente France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 8/19

9 Ø Réanimation de soins intensifs de chirurgie cardiaque et une unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) Ø Réanimation intensive néonatale comprenant 10 postes Ø Maternité La clinique dispose par ailleurs des plateaux techniques suivants : Ø Un Plateau technique opératoire/anesthésie, composé de 12 salles d opérations et d une unité de stérilisation centrale. Ø Un plateau technique d Imagerie Médicale composé de: IRM de 1,5 Tesla Scanner de 64 Barrettes Radiologie Numérique Mammographie Panoramique dentaire Ostéodensitométrie Echographies numériques avec doppler couleur pulsé et continue équipé de sonde 3D/4D Ø Un plateau technique de radiothérapie complet comportant : Un Accélérateur de particule de haute performance avec des nouvelles techniques IMRT (radiothérapie par modulation d intensité et Arc thérapie) avec système de contrôle qualité du plan de traitement Un simulateur scanner pour l acquisition des données anatomiques et la simulation des plans de traitement. Une unité de radio physique Ø Une unité de médecine nucléaire avec deux chambres plombées La Clinique Internationale Hannibal a signé un contrat avec France Accréditation en La visite de France accréditation ciblée sur les pratiques exigibles prioritaires s est déroulée entre le 11 et le 14 novembre Adresse du site internet de la Clinique Internationale Hannibal : France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 9/19

10 2. PERIMETRE DE LA VISITE France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 10/19

11 La visite d accréditation s est déroulée entre le 11 et le 14 novembre Cette visite a concerné spécifiquement les pratiques exigibles prioritaires (PEP) sauf la PEP concernant la prise en charge et les droits des patients en fin de vie. L équipe des experts visiteurs a investigué les critères suivants : 1f : politique et organisation de l évaluation des pratiques professionnelles 8a : programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 8f : gestion des évènements indésirables 8g : maîtrise du risque infectieux 9a : système de gestion des plaintes et des réclamations 12a : prise en charge de la douleur 14a : gestion du dossier du patient 14b : accès du patient à son dossier 15a : identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 20a : management de la prise en charge médicamenteuse du patient 20a bis : prise en charge médicamenteuse du patient 25a : prise en charge des urgences et des soins non programmés 26a : organisation du bloc opératoire 26b : organisation des autres secteurs à risque majeur : les endoscopies 26b : organisation en radiothérapie 26b : organisation de la médecine nucléaire France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 11/19

12 3. RESULTATS GRAPHIQUES DES PRATIQUES EXIGIBLES PRIORITAIRES France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 12/19

13 Les pratiques exigibles prioritaires concernent des sujets jugés essentiels et pour lesquels le niveau de qualité exigé est plus élevé que pour les autres sujets. France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 13/19

14 4. ACTIONS REMARQUABLES ET AXES DE PROGRES France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 14/19

15 4-1 Actions remarquables La Clinique Internationale Hannibal a décidé d entrer dans la démarche d amélioration continue de la qualité dès 2013 avec un objectif d accréditation. Il faut souligner le caractère innovant de cette initiative dans le contexte actuel. En effet, La démarche nationale d accréditation en Tunisie est en phase de construction et les établissements de santé ne sont pas à ce jour mobilisés dans cette procédure. La Clinique Internationale Hannibal a choisi de se concentrer dans un premier temps sur quinze pratiques exigibles prioritaires qui ont nécessité pour la plupart de tout construire. A partir d un état des lieux, des comités ont été mis en place pour identifier et mettre en œuvre les actions nécessaires qui pour certaines sont remarquables : La dynamique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques La mobilisation des équipes médicales et paramédicales autour de la démarche qualité et gestion des risques est une réalité. Un comité de pilotage réunit les responsables des différents comités et se charge d impulser les actions en impliquant toutes les équipes. Un poste de formatrice a été créé pour déployer les formations nécessaires et accompagner les professionnels. La gestion des risques intègre la gestion des plaintes et le dispositif de signalement d évènements indésirables avec une analyse hebdomadaire des déclarations. Des visites de risques sont organisées dans les services de soins pour relever les anomalies et déclencher les actions correctives nécessaires. Une enquête sur la culture sécurité a été réalisée en 2014 et en Les secteurs à risques comme le bloc opératoire, les endoscopies, la radiothérapie et la médecine nucléaire ont formalisé leur cartographie des risques et définit les actions de prévention. Le plan blanc est formalisé. Quatorze évaluations de pratiques professionnelles (EPP) sont mises en œuvre jusqu à l étape de réévaluation des actions. La méthode du patient traceur est utilisée en endoscopies. Enfin un intranet permet de mettre à disposition des professionnels tous les documents utiles. Cette organisation a permis à la clinique de parcourir un chemin considérable en deux ans. La maîtrise du risque infectieux La mise en place du comité de lutte contre les infections nosocomiales dès 2011 montre que ce sujet est une priorité pour la clinique. L équipe opérationnelle d hygiène est composée d une biologiste, d un médecin anesthésiste et d une infirmière hygiéniste. Elle associe les référents hygiène qui sont les surveillants d étage pour mener à bien le programme d actions : nombreuses formations (désinfection des mains, isolement, tri des déchets, prévention des accidents avec exposition au sang, ), formalisation des procédures, mise en œuvre du dépistage des patients porteurs de bactéries multi résistantes (BMR), signalement des infections nosocomiales, suivi des infections du site opératoire, Pour compléter ce dispositif, des évaluations régulières sont réalisées et portent par exemple sur l hygiène des mains, la préparation de l opéré, le sondage vésical, le protocole d isolement, Par ailleurs, des indicateurs sont suivis comme la consommation de solution hydro alcoolique, la consommation d antibiotiques, le taux de patients porteurs de BMR acquises et importées, le taux de professionnels formés aux mesure d hygiène. France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 15/19

16 La prise en charge de la douleur Ce thème est également une priorité de la clinique avec la mise en place d un comité de lutte contre la douleur dès octobre La formation des professionnels, la mise à disposition des outils d évaluation de la douleur, la formalisation des protocoles adaptés aux types de prise en charge, la traçabilité de l évaluation de la douleur et de sa réévaluation après l administration d antalgiques permettent de prendre en charge la douleur des patients. A noter trois EPP concernant l évaluation de la douleur auprès des soignants, l évaluation de la douleur auprès du patient, l évaluation de la traçabilité de la douleur dans le dossier du patient. Les résultats conduisent à des actions de formation ou à l actualisation de protocoles. L identification du patient à toutes étapes de sa prise en charge. La clinique Internationale Hannibal est particulièrement innovante dans ce domaine. Elle a en effet choisi d introduire l identification des patients à partir de leur empreinte digitale. Dès l admission du patient, la création de son dossier intègre la photocopie de la carte d identité et son empreinte digitale. Cette organisation est déployée à l ensemble des postes où sont créées des identités. Elle a permis de maitriser la création des doublons liés à l orthographe variable des noms de certains patients étrangers. Une cellule d identitovigilance est opérationnelle avec une personne dédiée au repérage des doublons et à leur traitement. Les formations et les procédures adéquates sont en place. De plus, un logiciel spécifique permet de fiabiliser le bon repas au bon patient (respect du régime et du choix des mets). Le management de la prise en charge médicamenteuse Dans le cadre de l accréditation française, la clinique a pris en compte les exigences de la prise en charge médicamenteuse et a modifié considérablement son organisation pour supprimer le stockage des médicaments dans les chambres des patients et le recopiage des prescriptions médicales par les infirmiers. A noter qu en Tunisie, selon la réglementation, les cliniques ne peuvent disposer de stocks de médicaments par voie orale. Ces médicaments sont donc commandés à une pharmacie de ville et livrés à chaque patient. Depuis cette année, tous les postes de soins de la clinique ont été équipés d un placard dédié aux médicaments avec un tiroir par patient. Au moment de l administration, l infirmier prépare les médicaments dans une boite étiquetée au nom du patient avant de les lui apporter. Concernant la prescription des médicaments, la clinique dispose d un dossier avec prescription informatisée. Depuis cette année, les médecins disposent de code personnel leur permettant de saisir eux- mêmes leurs prescriptions. Les médecins anesthésistes sont très impliqués dans la prise en charge médicamenteuse. Ils se sont répartis les services afin d assurer la prescription des médicaments dès l arrivée des patients, à la sortie de la salle de réveil et lors de la suite du séjour. A noter la gestion des stupéfiants qui est centralisée pour l ensemble de la clinique. La traçabilité est complète et comprend la prescription médicale, la dispensation nominative avec carnet à souche, l administration et le retour des ampoules avec vérification de la concordance entre le nombre d ampoules dispensées et retournées. Cette organisation est formalisée dans une procédure. France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 16/19

17 4-2 Axes de progrès La gestion du dossier du patient : Le dossier du patient de la clinique est complexe du fait de la coexistence de multiples éléments électroniques et papier qui le constituent. La dualité de ces différents supports ne facilite pas l accès aux informations et ralentit l évolution de la conduite du changement. La clinique a pris conscience de cette situation et a fait le choix de changer son dossier patient électronique. La mise en œuvre de ce nouvel outil devra prendre en compte au plus vite les exigences du manuel d accréditation afin de faire évoluer les pratiques médicales. La prise en charge médicamenteuse : Au cours de la visite, la direction de la clinique a décidé de supprimer l utilisation du code secours qui permettait aux infirmiers de saisir les prescriptions par téléphone. Pour ces prescriptions, soit le médecin se déplace, soit le médecin anesthésiste du service est contacté pour prescrire le médicament. Cette organisation nouvellement mise en place a besoin d être consolidée pour garantir le non recopiage des prescriptions médicales. La médecine nucléaire : Le service de médecine nucléaire a fait l objet de nombreux changements. Les locaux ont été largement modifiés pour prendre en compte les risques liés aux rayonnements. Le circuit des déchets est conforme et permet d isoler et de stocker les déchets le temps que la radioactivité diminue. En parallèle, les responsables ont également changé. C est pourquoi la démarche qualité de ce service a besoin d être complétée avec notamment des procédures s appuyant sur des documents de références validés et actualisés et des évaluations qui restent à définir. France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 17/19

18 5. DECISION France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 18/19

19 5.1 Contrôle de sécurité sanitaire Dans l année de son ouverture, la Clinique Internationale Hannibal a fait l objet d inspections portant sur la plupart de ses activités. Les remarques des inspecteurs ont été prises en compte. 5.2 Niveau de l accréditation o Date du dépôt du rapport d auto- évaluation par la clinique à France Accréditation : 19 octobre 2015 o Date de la visite de France accréditation : 11 au 14 novembre 2015 o Date de dépôt du pré- rapport par France Accréditation à la clinique pour observations : 30 novembre 2015 o Date de dépôt des observations de la clinique à France Accréditation : pas d observation de la clinique o Date de la réunion de la commission d accréditation : 22 décembre 2015 Au vu des éléments mentionnés du rapport, issus de la visite sur site, Dans sa séance du 22 décembre 2015, la Commission d Accréditation a prononcé une accréditation pour un an 5.3 Suivi de la décision L établissement met en place tous les critères du manuel français en vue d une visite accréditation vers la fin de l année France Accréditation - Tunisie Clinique Internationale Hannibal - Rapport d accréditation 19/19