Qualité, évaluation, accréditation et compatibilité avec la performance

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1 Qualité, évaluation, accréditation et compatibilité avec la performance Raymond LE MOIGN Directeur de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins Haute Autorité de Santé

2 Plan La passé incertain Les procédures qualité et d évaluation externe en question Scénarios d évolution 2

3 Le passé incertain Paradoxe? «Essoufflement» des innombrables stratégies et actions d amélioration de la qualité, Légitimation de toute réforme du système de santé à partir des exigence de qualité et de sécurité des soins 3

4 Le passé incertain Paradoxe? Relative incapacité des stratégies à objectiver des améliorations pertinentes, et surtout à établir la relation causale entre l effet observé et les innovations introduites, Alignement revendiqué des modes de régulation (finance, offre, qualité) 4

5 Le passé incertain La qualité peut-elle être un outil de régulation? La certification, l EPP, l accréditation peuvent-elles être des outils de régulation? La régulation par la qualité, les procédures d évaluation qui y concourent sontelle inductrices d une amélioration de la performance hospitalière. A l échelle des organisations de soins et des systèmes de santé, une attention croissante est portée à l amélioration de la qualité (et de la sécurité) des soins et à sa place dans la régulation Les fausses illusions: la science des résultats parfaits, la certification comme outil de sélection des bons opérateurs de l offre de soins 5

6 Le passé incertain La qualité peut-elle être un outil de régulation? Le passé incertain : Impacts observés depuis le démarrage des deux premières itérations de la certification, le début du déploiement de l EPP et de l accréditation? 6

7 Les procédures qualité et d évaluation externe en question

8 La certification La certification, nouvel avatar administratif La certification, nouveau processus industriel appliqué aux ES La certification, nouveau cadre privilégié de l amélioration de la performance hospitalière La certification, nouvelle démarche condamnée à s adapter à un environnement en mutation permanente 8

9 La certification Procédure légitime Procédure critiquée Procédure «utilitaire» Procédure bousculée 9

10 Certification cible 1. La certification Has est une certification d établissement 2. La certification exige et évalue L existence d une procédure d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins L atteinte d un niveau de qualité sur des points jugés essentiels (dont le nombre est nécessairement limité) 3. La certification doit prendre toute sa part dans la régulation globale du système hospitalier Dispositif HAS coordonné avec son environnement Valorisation et incitation renforcées dans le contrat 10

11 L évaluation des pratiques professionnelles 1. Des formes d EPP sont en train de devenir des modes de pratiques standards les réunions de concertation disciplinaire dans les services de cancérologie, les réunions de morbidité/mortalité dans les services de réanimation, les staffs EPP dans les services de chirurgie 2. Des formes d EPP se déploient en même temps que l avènement d un nouveau mode d exercice plus collectif de la médecine (maisons de santé ) 3. L EPP comme support du management interne aux établissements de santé 11

12 Questions spécifiques à l EPP 1. Interrogation commune à plusieurs pays 2. Qui n est pas spécifique à la seule population médicale 3. Débat toujours courant entre une EPP normative et formative 4. Débat toujours courant entre EPP et FMC 5. Place de la profession dans la régulation du dispositif 6. Déploiement dans un paysage sanitaire en pleine mutation et très fragmentée (médecine générale/médecine spécialisée, médecine de ville/médecine en établissement ) 7. Fragmentation des procédures 8. Éparpillement et caractère partiel des financements, directs et indirects 9. Conciliation délicate entre évaluation collective et obligation individuelle 12

13 Évolutions et enjeux 1. Redéfinition de l EPP: composante de la FMC ou composante indépendante 2. Quelles conséquences pour l appareil administratif et le régime de financement? 3. Quelle place pour le conseil de l Ordre? 4. Quelle reconnaissance pour des collèges de pratiques professionnelles? 13

14 Scénarios d évolution

15 Les impacts envisageables 3 scénarii : outils à combiner, synthèse Scénario «reconduction/professionnalisation»: maintien des fondamentaux actuels, régulation de la qualité et non régulation par la qualité Scénario «reddition»: mesure et indicateurs, démocratie sanitaire Scénario «performance»: passer de la régularité/ conformité à la performance, la qualité comme élément moteur des comportements, des organisations et des pratiques 15

16 Scénario n 1 «reconduction/professionnalisation» Inscrire dans le paysage l étape de la certification et l obligation de l EPP (passage obligé) Professionnaliser les approches et les procédures qui les régissent Avantages : Plus grande lisibilité, amélioration de l efficience des procédures Défauts : Stratégie d adaptation dépendante du niveau d exigence porté par le référentiel et son niveau d acceptabilité Développement réduit des approches de type intérêt à agir positif 16

17 Scénario n 2 «reddition par la mesure» Promotion de la mesure, Benchmarking et comparaison factuelle, Fixation d objectifs, Simplification et objectivation de la certification et des EPP, entre vérification de la satisfaction d un standard et mesure de la dynamique de progrès Avantages : culture démonstrative, outillage des engagements et des contrôles, incitation à modifier les comportements Défauts : la vérité des chiffres, la maintenance du système, source de connaissance parmi d autres 17

18 Scénario n 3 «performance» Intégrer la qualité dans la stratégie des établissements Volet «sécurité et qualité des soins» des CPOM des établissements de santé, comment faire? Suivi dans le temps des résultats de la certification et la responsabilisation des acteurs Homogénéité des critères qualité retenus dans les régimes d autorisation et la certification Pay for performance Avantages : Insertion démarche qualité et sécurité des soins dans pilotage stratégique et relations avec l environnement, Intérêt à agir de l établissement qui rejoint les objectifs du régulateur Difficultés : Multiplication des angles d approche de la performance Quid de la coordination des outils? 18

19 en CONCLUSION

20 Conclusion La politique papier, la sécurité virtuelle, la crédibilité, 20

21 "The only people who can truly improve the work, are the people doing the work" Institute for Healthcare Improvement (I.H.I)