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1 SSR LE TILLET Cires les Mello VOTRE AVIS NOUS INTÉRESSE Vous avez séjourné dans notre établissement de Soins de Suite et de Réadaptation. Pour nous, la satisfaction des patients est prioritaire et nous souhaiterions votre avis sur la qualité des services que nous proposons. C est la raison pour laquelle nous vous invitons à remplir ce questionnaire et à le remettre à l accueil, ou le remettre à un membre du personnel. Vous avez également la possibilité de nous l adresser par voie postale : SSR Le Tillet Cellule Qualité CIRES LES MELLO Nous vous remercions de votre participation. La Direction de l Etablissement CONSIGNES : Merci de bien vouloir entourer le chiffre devant la réponse choisie. Une seule réponse est à donner par question. Nom et Prénom :. N de Chambre :. Durée du séjour :. Date du début du séjour : Date de fin de séjour :. Sexe : Âge : 1 2 Homme Femme Questionnaire de Satisfaction SSR Le Tillet version2. Juin 2011 Moins de 45 ans De 45 ans à moins de 65 ans De 65 ans à moins de 75 ans 75 ans et plus Page 1/7

2 // Les droits du patient Q01 Vous a-t-on remis un livret d accueil lors de votre admission? 1 Oui 2 Non 3 Ne se souvient pas Q02 Avez-vous eu besoin d informations complémentaires? 1 Oui 2 Non Si oui : avez-vous obtenu ces informations? 1 Oui parfaitement 2 Partiellement 3 Non Q03 Vous a-t-on expliqué le motif de votre prise en charge, ainsi que les traitements et les examens que l on allait pratiquer? 1 Oui très bien assez bien Q04 A-t-on respecté votre tranquillité ou votre sommeil? 1 Oui tout le temps souvent 3 Non rarement Commentaires éventuels sur vos droits en tant que patient : // Organisation et cadre de vie Q05 Lorsque vous êtes arrivé dans l établissement avez-vous eu le sentiment que vous étiez attendu? 3 Pas vraiment 4 Pas du tout Q07 Disposiez-vous d informations pour vous diriger à l intérieur de l établissement? Q06 Les personnes qui sont venues vous rendre visite ont-elles été bien accueillies? Commentaires éventuels sur l organisation et le cadre de vie : Questionnaire de Satisfaction SSR Le Tillet - version2. Juin 2011 Page 2/7

3 // Approche médicale et paramédicale Q08 Avez-vous été satisfait de la prise en charge par les médecins? plutôt satisfait 3 Non plutôt pas satisfait satisfait Q09 Avez-vous été satisfait des soins prodigués par les infirmières et aides soignantes? plutôt satisfait 3 Non plutôt pas satisfait satisfait Q10 Avez-vous été satisfait des soins prodigués par les autres intervenants : kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, psychomotricienne, diététicienne, orthophoniste, pédicure etc.? plutôt satisfait 3 Non plutôt pas satisfait satisfait Q11 Avez-vous eu des douleurs lors de votre séjour? 1 Oui 2 Non Q12 Diriez-vous que les soins vous ont été prodigués avec amabilité et respect? 1 Oui tout le temps la plupart du temps 3 Non pas souvent Q13 Votre intimité a-t-elle été respectée lors des interventions des différents personnels : porte fermée, respect de votre pudeur etc.? 1 Oui absolument dans l ensemble 3 Non assez peu 4 Non absolument pas Q14 La confidentialité a-t-elle été respectée lors des interventions des différents personnels : par exemple on ne parle pas de vos problèmes de santé devant tout le monde etc.? 1 Oui absolument dans l ensemble 3 Non assez peu 4 Non absolument pas Si oui : diriez-vous que votre douleur a été prise en charge de manière : 1 Très satisfait 2 Plutôt satisfait 3 Plutôt pas satisfait 4 Pas du tout satisfait Commentaires éventuels sur l approche médicale et paramédicale : Questionnaire de Satisfaction SSR Le Tillet - version2. Juin 2011 Page 3/7

4 // Communication et relations Q15 Pouviez-vous identifier facilement les différentes catégories de personnel : médecins, infirmiers, aides soignants, personnel non médical etc.? 1 Oui sans problème dans l ensemble 3 Non assez mal Q17 Le personnel a-t-il pris le temps de vous écouter, de vous comprendre, de vous répondre? 1 Oui toujours la plupart du temps 3 Non rarement Q16 Le personnel était il respectueux à votre égard : vouvoiement, attente d une réponse avant d entrer dans votre chambre etc.? 1 Oui toujours la plupart du temps 3 Non rarement Commentaires éventuels sur la communication et la relation : // Le temps des repas Q18 Que pensez-vous de la qualité des repas qui vous ont été servis? 1 Très satisfaisants 2 Satisfaisants 3 Peu satisfaisants 4 Pas du tout satisfaisants Q19 Que pensez-vous de la variété des plats servis? 1 Très satisfaisante 2 Satisfaisante 3 Peu satisfaisante 4 Pas du tout satisfaisante Q20 Que pensez-vous de la quantité des plats servis? 1 Bien adaptée à vos besoins 2 Suffisante 3 Insuffisante 4 Pas adaptée du tout Q21 Si vous aviez un régime ou des contraintes alimentaires médicales, ont-elles été prises en compte lors de votre séjour? Commentaires éventuels sur les repas : Questionnaire de Satisfaction SSR Le Tillet - version2. Juin 2011 Page 4/7

5 // La chambre Q22 Que pensez-vous du confort de votre chambre? 1 Très satisfaisant 2 Satisfaisant 3 Peu satisfaisant 4 Pas du tout satisfaisant Q24 Que pensez-vous de la propreté et de l entretien de votre chambre? 1 Très satisfaisant 2 Satisfaisant 3 Peu satisfaisant 4 Pas du tout satisfaisant Q23 Que pensez-vous des équipements de votre cabinet de toilette? 1 Très satisfaisant 2 Satisfaisant 3 Peu satisfaisant 4 Pas du tout satisfaisant Commentaires éventuels sur le confort de votre chambre : // Environnement Q25 Les différents locaux de l établissement vous étaient ils accessibles? 1 Oui sans problème mais avec quelques difficultés 3 Non assez difficilement 4 Non très difficilement Q26 Étiez-vous dans un environnement calme durant votre séjour? 3 Pas vraiment 4 Pas du tout Commentaires éventuels sur l environnement : Questionnaire de Satisfaction SSR Le Tillet - version2. Juin 2011 Page 5/7

6 // Sécurité Q27 S il vous est arrivé d appeler un membre du personnel en urgence (malaise, chute, panne, incident technique) est-il arrivé : 1 Très rapidement 2 Assez rapidement 3 Il a mis du temps 4 Il n est jamais venu Q28 Avez-vous eu le sentiment d être en sécurité dans notre établissement? Commentaires éventuels sur la sécurité : // Organisation de la sortie Q29 Lorsque vous avez quitté notre établissement, les formalités administratives de sortie se sont elles déroulées de manière satisfaisante?? Q30 Avez-vous été satisfait de la façon dont votre sortie a été organisée pour le suivi des soins à votre retour? satisfait 3 Non peu satisfait 4 Non pas satisfait du tout Commentaires éventuels sur l organisation de la sortie Questionnaire de Satisfaction SSR Le Tillet - version2. Juin 2011 Page 6/7

7 // En conclusion Q31 Avez-vous quitté notre établissement : 1 Très satisfait 2 Satisfait 3 Peu satisfait 4 Pas satisfait du tout Merci d avoir répondu à ce questionnaire qui nous permettra d améliorer la qualité de nos services. Vous pouvez, si vous le souhaitez nous faire part de vos remarques complémentaires cidessous Questionnaire de Satisfaction SSR Le Tillet - version2. Juin 2011 Page 7/7

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