CAS CLINIQUE 1. A l examen clinique

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1 CAS CLINIQUE 1 Melle Y..., âgée de 25 ans, souffre d arthralgies inflammatoires depuis 4 mois et demi. Les douleurs sont mal calmées par les AINS. Il existe des signes de synovite des poignets. Elle décrit également une alopécie modérée mais récente. A l examen clinique ATCD: fausse couche il y a 6 mois à 10 semaines d aménorrhée sur le plan familial maladie de Basedow chez sa maman FR vasculaire : tabagisme 10 à 15 cigarettes/jour.

2 BIOLOGIE VS=76 mm à la première heure CRP <3 mg/l fibrinogène à 2,1 g/l EPP : hypergammaglobulinémie polyclonale Hb=10,3 g/dl, VGM=104 fl leucocytes=9500/mm3 dont 900 lymphocytes, plaquettes=85000/mm3

3 A ce stade Hypothèses principales :

4 A ce stade Hypothèses principales : 1.Lupus systémique 2.Syndrome de Sjögren 3.PR 4.autre connectivite 5.Virus +++

5 Question 1 : A l issue de cette première consultation, quels examens complémentaires de débrouillage demandez-vous? a) bandelette urinaire b) anticorps antinucléaires c) test de grossesse d) radiographies des mains e) FR f) anti CCP

6 Question 1 : A l issue de cette première consultation, quels examens complémentaires de débrouillage demandez-vous? a) réticulocytes, bilirubine, LDH, haptoglobine b) ionogramme S, urée, créatinine, BH c) bandelette urinaire b) anticorps antinucléaires c) FR d) anti CCP e) Serologie virales : hépatite B, C et VIH f) radiographies des mains

7 Question 2 : Les ANA sont positifs à 1/2560 d aspect homogène, la BU est négative, il n y a pas de FR ni d anti-ccp; Le test de Farr est à 258 UI Serologie virale : négative Problématique du clinicien : Est-ce un lupus? test spécifique SANS perdre en sensibilité PAR RAPPORT A UNE AUTRE CONNECTIVITE +++

8 Critères de classification du lupus érythémateux systémique American College of Rheumatology 1982, modifiés Eruption malaire en aile de 8. Atteinte neurologique : convulsion, psychose 2. Eruption de lupus discoïde 3. Photosensibilité 4. Ulcérations buccales ou nasopharyngées 5. Polyarthrite non érosive 6. Pleurésie ou péricardite : 7. Atteinte rénale : protéinurie > 0,5 g/jour (ou +++) ou cylindres urinaires 9. Atteinte hématologique : anémie hémolytique avec hyperréticulocytose ou leucopénie < ou lymphopénie < ou thrombopénie < anémie hémolytique avec Coombs+ 10. Désordre immunologique : présence d anticorps anti-dna natif ou d anti-sm ou d antiphospholipides 11. Présence de facteurs antinucléaires à un titre anormal en l absence de médicament inducteur 4 critères donne une sensibilité de 88 %, une spécificité de 79 %, une valeur prédictive positive de 56 % et une valeur prédictive négative de 64 %

9 Cut off (IU/mL) Sensibilité 95% IC Spécificité 95% IC LR+ LR- Farr Diastat Elia Liaison Launay et al. Clin Chim Acta 2010

10 2 nde problématique du clinicien ETABLIR L ACTIVITE DU LUPUS ET SLEDAI BILAG SUIVRE LES PATIENTS

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12 UI/ml (Log) Levels of anti-dsdna assays related to disease activity in patients with systemic lupus erythematosus ns ns ns ns ns ns : msledai - 2K = 0 2: 0< msledai - 2K : msledai - 2K >4 1 Farr Diastat Elia Liaison CLIFT Launay et al. Clin Chim Acta 2010

13 % of patients Disease activity related to Titers distribution of Farr assay in patients with systemic lupus erythematosus msledai-2k 0<mSLEDAI-2K 4 msledai-2k Farr 7 IU/mL 7 < Farr 43 IU/mL 43 < Farr 93 IU/mL Farr > 93 IU/mL Launay et al. Clin Chim Acta 2010

14 CAS CLINIQUE 2 Femme de 65 ans Polyarthralgies inflammatoires depuis 4 mois Phénomène de Raynaud depuis 4 mois bilatéral et n'épargnant pas les pouces L'examen retrouve une infiltration modérée des doigts et du dos de la main, la peau étant difficilement plissable, l'extension complète des doigts impossible. On constate la présence de deux petits cicatrices punctiformes pulpaires de l'index et du médium

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19 LA FLUORESCENCE EST DE TYPE CENTROMERE =Ac anticentromère Très évocateur de SSc cutanée limitée Donc intéressant si tableau de Raynaud, sclerodactylie, reflux

20 La sclérodermie est une maladie rare... Incidence: 12 / million Prévalence: / million Soit 6000 à malades en France Caractérisée par un épaississement progressif de la peau et une atteinte viscérale variable

21 Classification des sclérodermies systémiques Critères de SS limitée Ou : SS cutanée limitée SS cutanée diffuse Phénomène de Raynaud objectif (a) plus : Phénomène de Raynaud subjectif plus : Capillaroscopie de type sclérodermique (b), ou Auto-anticorps spécifiques (c) Capillaroscopie de type sclérodermique (b), et Auto-anticorps spécifiques (c) (a)= observation directe d au moins 2 phases du Raynaud (pâleur, cyanose, rougeur), ou mesure objective d une réponse vasculaire anormale au froid (b)= aspect de dilatations capillaires et/ou zones avasculaires (c)= anti centromere, anti-topoisomérase 1, anti-fibrillarine, anti-pm-scl, anti-polymérase I ou III à un taux de 1/100 ou supérieur.

22 (LeRoy, J Rheumatol 1988; 15:202-5) Classification

23 Classification Forme cutanée Limitée (lcssc) 70 % Raynaud depuis des années Atteinte cutanée limitée : < coudes et genoux, visage, ou absente Anti-centromères : 70 % Anti topoisomérase I: 18 % (LeRoy, J Rheumatol 1988; 15:202-5)

24 Classification Forme cutanée Diffuse (dcssc) 30 % Raynaud < 1 an Atteinte cutanée diffuse Atteinte polyarticulaire Atteinte extra-cutanée fréquente et précoce Anti-centromères : 3 % Anti topoisomérase I: 30 % (anti-scl 70) (LeRoy, J Rheumatol 1988; 15:202-5)

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27 Launay et al. J Rheumatol ans

28 Les auto-anticorps au cours de la ScS Auto-anticorps spécifiques Ac anti-topoisomerase 1 (ATA) : 20-30%, forme diffuse Ac anti-centromere (ACA): 20-40%, forme cutanée limitée Ac anti-arn Polymerase III : 4-20%, crise rénale Auto-anticorps non spécifiques Ac anti-fibrillarine : 5-8%, forme sévère Ac anti-th/to : 4%, atteinte digestive Ac anti-pm/scl : 3%, polymyosites Ac anti-annexine V :?%, ischémie digitale

29 Anti ARN Pol III Prevalence variable : environ 5% Association tres nette avec les formes cutanées diffuses, les PID ET LES ATTEINTES RENALES

30 Anti ARN Pol III Prevalence variable : environ 5% Association tres nette avec les formes cutanées diffuses, les PID ET LES ATTEINTES RENALES importance avant une corticothérapie

31 Mr S, 39 ans CAS 4 Arthralgies inflammatoires des poignets, des IPP, des genoux avec épisodes de synovites depuis 3 mois A l examen : épanchement du genou droit Myalgies discrètes des ceintures, surtout à l activité physique biologie : NFS normale VS normale CRP<5 mg/l TGO : 4N TGP : 2N Gamma GT : normale

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33 CAS 4 Quel diagnostic évoquez-vous? 1. Myosites inflammatoires Polymyosite Dermatomyosite Syndrome des antisynthétases 2. lupus

34 CAS 4 Quel est le diagnostic le plus probable?

35 CAS 4 Quel est le diagnostic le plus probable? syndrome des antisynthétases : myosite inflammatoire à bien connaître en milieu rhumatologique car atteinte articulaire souvent au premier plan

36 Le patient n a pas d antisynthétases La biopsie musculaire répond : myopathie nécrosante. Le patient ne répond pas au traitement L échographie cardiaque répond : cardiomyopathie pourquoi appeler le biologiste?

37 Anti SRP

38 Association anti SRP et myopathie inflammatoire 5% des MI caractéristiques particulières : nécrosante atteinte cardiaque résistance au traitement interet du rituximab+échange plasmatique

39 Conclusion L attente du clinicien Diagnostic Pronostic Suivi évaluation de la performance des tests pour chacun de ces paramètres collaboration clinicobiologique : demander des autoanticorps non habituels dans certains tableaux cliniques (antisynthétases, anti SRP, anti RNA Pol III )