Démonstrations de neuroradiologie

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Edgar Laframboise
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1 Démonstrations de neuroradiologie Marc Lemort Institut J. Bordet, ULB Lien Internet pour les dias du cours:

2 Situations cliniques Crise d épilepsie et discrets signes déficitaires chez un patient immunodéprimé Céphalées pulsatiles en aggravation après plusieurs semaines de dégradation insidieuse des performances cognitives Lumbago aigu compliqué d une sciatalgie unilatérale avec parésie de la flexion du pied Crise d épilepsie et discrets signes déficitaires chez un patient immunodéprimé chez un immunodéprimé (AIDS, traitements immunodépresseurs): recherche prioritairement une infection opportuniste (virus, mycose, bactéries (TBC), parasites...) diagnostic différentiel: lésion tumorale non exclue (lymphome primitif en particulier) l imagerie doit être précoce (c est une urgence d imagerie): toxo, encéphalite... Les chances de succès sont liées à la rapidité de mise en oeuvre du traitement diagnostic de nature si possible (probabilités) car confirmation diagnostique parfois difficile et signes cliniques peu spécifiques outil prioritaire: IRM

3 Infections fréquemment associées au SIDA et/ou à l immunosuppression Encéphalopathie HIV Toxoplasmose (20-40 %) Cryptococcose Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LMP) Cytomégalovirus Tuberculose Varicelle zoster Encéphalopathie HIV Courtesy Pr. D.Balériaux

4 Toxoplasmose Courtesy Pr. D.Balériaux Toxoplasmose Courtesy Pr. D.Balériaux

5 PML chez un patient HIV Courtesy Pr. D.Balériaux Tuberculose: atteinte typique des citernes de la base Courtesy Pr. D.Balériaux

6 Courtesy Pr. D.Balériaux Aspergillose Courtesy Pr. D.Balériaux

7 Courtesy Pr. D.Balériaux Aspect autopsique d un cas d aspergillose chez un immuno-déprimé CT dans un cas aigu d encéphalite herpétique Courtesy Pr. D.Balériaux

8 Courtesy Pr. D.Balériaux Apport de l IRM: meilleure détection des lésions herpétiques Courtesy Pr. D.Balériaux

9 Courtesy Pr. D.Balériaux Courtesy Pr. D.Balériaux

10 Courtesy Pr. D.Balériaux Courtesy Pr. D.Balériaux

11 Diagnostic différentiel: toxicité des immunosuppresseurs toxicité aigüe possible (cyclosporine, tacrolimus) PRES (posterior reversible encephalopathy syndrom): céphalées, confusion, épilepsie, troubles visuels symptômes généralement réversibles vraisemblablement d origine neurovasculaire (vasospasme ou hyperperfusion et oedème) contrôle après suppression de l agent toxique: disparition progressive des images PRES Cyclosporine après greffe de moelle

12 Diagnostic différentiel: lymphome primitif du système nerveux central Chez un patient HIV, aspect fréquemment très similaire aux lésions de toxoplasmose; rechercher lésions épendymaires De: Osborn A, Diagnostic Imaging: Brain, Amirsys Situations cliniques Crise d épilepsie et discrets signes déficitaires chez un patient immunodéprimé Céphalées pulsatiles en aggravation après plusieurs semaines de dégradation insidieuse des performances cognitives Lumbago aigu compliqué d une sciatalgie unilatérale avec parésie de la flexion du pied

13 Céphalées pulsatiles en aggravation après plusieurs semaines de dégradation insidieuse des performances cognitives la clinique évoque une hypertension intracrânienne sur fond de processus lentement évolutif l imagerie devra d abord rechercher une lésion tumorale l examen indiqué est l IRM; techniques avancées utiles pour le bilan préthérapeutique ou la surveillance Tumeurs cérébrales Primitives ou secondaires (métastases) Métastases cérébrales: les plus fréquentes des tumeurs intracrâniennes (50%); parfois première manifestation de la tumeur (10%!). Les lésions secondaires peuvent aussi affecter les méninges. Tumeurs primitives intracrâniennes: dérivées des cellules nerveuses dérivées des méninges dérivées d autres structures intracrâniennes (hypophyse, épiphyse, structures vasculaires...) les tumeurs cérébrales primitives sont une pathologie rare (4 à 5 /10000); leur pronostic reste redoutable

14 Métastases cérébrales parenchymateuses 25% des patients atteints d un cancer dans les séries autopsiques 75% multiples polytopes (80% sustentorielles) cancers «neurophiles»: mélanome, poumon, sein (surtout HER-Neu +) symptomatiques chez 2 patients sur 3 Métastases hémorragiques

15 Métastases cérébrales: IRM. Importance de la technique Métastases cérébrales: IRM. Importance de la technique

16 Métastase osseuse à extension intracrânienne Méningite carcinomateuse

17 Glioblastome multiforme Perfusion: RCBF augmenté De: Osborn A, Diagnostic Imaging: Brain, Amirsys Glioblastome multiforme Courtesy Pr. D.Balériaux

18 Astrocytome de bas grade RCBF diminué De: Osborn A, Diagnostic Imaging: Brain, Amirsys Astrocytome pilocytique Courtesy Pr. D.Balériaux

19 Oligodendrogliome GRADE II Courtesy Pr. D.Balériaux Oligodendrogliome GRADE III Courtesy Pr. D.Balériaux

20 Tumeur kystique (gliome): aspect en diffusion ADC augmenté dans le contenu kystique Image pondérée diffusion Carte ADC Abcès cérébral: diffusion DWI Courtesy Pr. D.Balériaux ADC

21 Spectroscopie in vivo en neuroradiologie Myoinositol 3.5 ppm NAA Méthyl 2ppm Créatine Ethyl 3.9ppm Créatine Méthyl 3ppm Cho NAA Ethyl 2.6ppm Glutamine Glutamate - γ, β 2.2, 2.4 ppm Spectroscopie du proton (1H) (cerveau normal) TE = 20 ms MRS Metabolites that may be estimated by in vivo proton spectroscopy: N-acetyl aspatate (NAA) Neuronal marker, related to neuronal functionning Decreased in a lot of diseases, including tumours Increased in Canavan s disease

22 MRS Creatine (Cr) Most stable metabolite of the brain (used for ratio computing) Related to energy storage Low in infants Decreased in tumours Ethyl Methyl MRS Choline (Cho): Marker of the membrane turnover Higher in white matter Increase with age Increased in tumours, may be increased in inflammation (as in HIV EP) and chronic hypoxia Cho/Cr, or Cho/NAA useful parameters

23 MRS Myo-inositol (mi): Only seen on short TE spectra Pentose sugar (inositol triphosphate second messenger cycle) Osmolyte (high in hyperosmolar states) Glial cell marker High in neonates High in low-grade gliomas Decreased in malignant tumours MRS Glutamate and glutamine (Glx): Only seen in short TE spectra (technically difficult to resolve at current fields) Amino-acids neurotransmitters Interest for hypoxia, Alzheimer

24 MRS Lactate: Not seen in a normal brain Due to anaerobic metabolism Increased in ischaemia, tumours of all grades, necrotic lesions, abscesses or inflammation MRS Mobile lipids Visible at short TE unless highly increased Not seen in normal brain Due to membrane breakdown and may precede frank necrosis High grade tumours, tumours with necrosis Also acute inflammation, acute stroke

25 MRS Méningiome radio-induit chez un garçon de 13 ans traité 7 ans avant pour un épendymome. Pic de glutathion réduit à 2.9 ppm Spectroscopie «single voxel» Récidive après traitement d un pinéaloblastome

26 CSI (imagerie spectroscopique) Récidive après traitement d un pinéaloblastome Follow-up of brain tumours treated with radiosurgery (gamma knife) Post-résection d une métastase de cancer du sein; récidive profonde traitée par radiochirurgie. Suivi MRS: nécrose et sidération métabolique, stable au cours du temps au niveau de la composante profonde

27 MRS Composante postérieure présentant une élévation de la choline et hyperactive au PET à la methionine: récidive confirmée chirurgicalement Coupled MRS / perfusion studies Low grade glioma: low RCBf, high Cho/ NAA ratio High grade glioma: high RCBf, high Cho/NAA ratio From: Meng Law1, M.D.; N. Salibi2, Ph.D.;E.A. Knopp1, M.D. 1 New York University school of Medicine, New York, NY, USA 2 Siemens Medical Solutions USA, Inc, Malvern, PA, USA

28 Other techniques Integration with: CT perfusion studies Isotopic studies: PET, SPECT MEG Towards MR multiparameter imaging From: Stadlbauer et al, Erlangen Multimodality imaging Image comparison Image coregistration and fusion Integration in neuronavigation systems or radiotherapy planning Situations cliniques Crise d épilepsie et discrets signes déficitaires chez un patient immunodéprimé Céphalées pulsatiles en aggravation après plusieurs semaines de dégradation insidieuse des performances cognitives Lumbago aigu compliqué d une sciatalgie unilatérale avec parésie de la flexion du pied

29 Lumbago aigu compliqué d une sciatalgie unilatérale avec parésie de la flexion du pied pathologie rachidienne, lombo-sacrée atteinte radiculaire unilatérale

30 Hernie discale L5-S1 Pondération T2 Hernie discale L5-S1 Pondération T1

31 Hernie discale L5-S1 Hernie discale Image pondérée T2 Petites lésions aiguës de l anneau fibreux

32 Contrôle post-opératoire: sans et avec contraste Fibrose post-opératoire (DD avec récidive de hernie discale) IRM possible malgré matériel chirurgical Plus aisé à plus faible champ (1.5 T)

33 Sciatiques d origine tumorale d origine métastatique: métastases osseuses et/ou épidurales métastases méningées métastases médullaires (cône terminal) parfois diagnostiques de la tumeur (ex: poumon) primitive: méningiome, neurinome, tumeur du cône terminal... Sciatiques d origine tumorale Epidurite sacrée (cancer prostatique)

34 Métastase intramédullaire Carcinomatose méningée: imagerie Femme de 69 ans. Cancer du sein en généralisation osseuse depuis 2 ans. Douleurs lombaires basses violentes. Méningite découverte à l imagerie du rachis. IRM cérébrale également positive. Maladie systémique en échappement: métastases hépatiques également. Traitement RT palliatif sur le névraxe.

35 Carcinomatose méningée: imagerie Multiples images nodulaires sur les racines de la queue de cheval Sciatiques d origine infectieuse discite, spondylodiscite TBC rachidienne méningites Spondylodiscite Naidich et al. Imaging of the spine, Elsevier 2010

36 Sciatalgies avec atteinte motrice Atteinte aiguë, évènement causal, contexte suggérant hernie discale Atteinte plus chronique, signes infectieux, antécédents néoplasiques... TDM dose-optimisée + - si disponible IRM sans et avec contraste Traitement IRM (incluant moelle) IRM Si récidive douloureuse post-opératoire: IRM avec contraste

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