Paw ( cmh 2 0 ) Ppl. Débit (l.min -1 ) VENTILATION (VOLUME) CONTRÔLÉE VC (CV) Variable contrôlée Débit

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1 4/5/21 INTRODUCTION ASSISTANCE MÉCANIQUE ENTILATOIRE M.A. PLANCHE Cadre de Santé MK Mise en œuvre de moyens mécaniques destinés à prendre en charge totalement ou partiellement les besoins ventilatoires d un patient incapable d assurer spontanément une ventilation alvéolaire efficace Objectifs : améliorer les échanges gazeux réduire le travail ventilatoire ou suppléer à la pompe ventilatoire IRR, avril 21 INTRODUCTION Indications : phase aiguë ou au long cours, NI entilateur : ventilation en PPI modification des pressions physiologiques ( cmh 2 ) Ppl ( cmh 2 ) (l.min -1 ) RAPPEL : ventilation spontanée calme de repos -1 1 INSP EXP Inspi Expi Ptp à la bouche et AS est proche de motrice ou transpulmonaire dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la contraction des muscles inspiratoires 1 25 (cmh2o). 4 (l/min) (l) -4,5 INSPI I EXPI E ENTILATION (OLUME) CONTRÔLÉE C (C) ariable contrôlée ariable de cyclage - Début - Fin inspi olume SCHÉMA TYPE ENTILATEUR-CIRCUIT-PATIENT Branche inspiratoire Système de commande Circuit expiratoire 1

2 4/5/21 ENTILATEUR ET CIRCUIT entilateur relié au circuit initie et contrôle l ensemble du cycle respiratoire FONCTIONNEMENT DU ENTILATEUR Inspiration : - insufflation périodique d un mélange gazeux dans l ensemble thoraco-pulmonaire du patient - source de gaz dont l énergie motrice vient :. des gaz muraux. système mécanique qui comprime un mélange gazeux prélevé à la p. atmosphérique - générateurs de volume ou débit - générateurs de pression Expiration : passive FONCTIONNEMENT DU ENTILATEUR Cyclage du ventilateur : passage de l inspiration à l expiration ou inversement. 5 paramètres peuvent entrer en jeu 1. Passage inspi vers expi - la durée de la phase : changement après un temps donné - le volume inspiratoire : préréglé a été délivré - la pression intra-pulmonaire : insufflation cesse quand niveau P. préréglée atteint - le débit inspiratoire : quand le débit inspiratoire chute en dessous d une valeur seuil exprimée en pourcentage du débit inspi maximal 2. Expi vers inspi - temps, pression, débit - l effort inspiratoire : insufflation déclenchée par un effort inspi du patient atteignant une valeur seuil préréglée = trigger FONCTIONNEMENT DU ENTILATEUR ALARMES ET MONITORAGE Alarmes Information sur le ventilateur ou la relation patientmachine isuelles et sonores Alarmes d alimentation électrique, de FiO 2, de débit expiré, de pressions basses et haute D autres sur mn, Fr, etc. Monitorage Constantes, feed-back Courbes Logiciels actuels pour surveillance NI : observance, fuites, déclenchements d alarme MAINTENANCE - Appareil classe IIb : contrôle annuel obligatoire - entilateur testé avant la mise en route - Entre chaque patient :. circuit enlevé (jeté si usage unique, stérilisé si réutilisé). corps de l appareil désinfecté / détergentdésinfectant de surface - Pour un même patient :. Pré désinfection régulière du circuit si absence de filtre. change du circuit chaque mois ou après surinfection. Traçabilité HUMIDIFICATION ET RÉCHAUFFEMENT DES GAZ INHALÉS Humidificateur chauffant - barbotage des gaz dans eau stérile chauffée Risque - saturation des gaz par vapeur d eau infectieux Échangeur de chaleur et d humidité (ECH) ECH hydrophobe, hygroscopique et mixte (+microbien) Contre-indications : hypothermie, sécrétions bronchiques ++, œdème pulmonaire sévère et déshydratation Risques : obstruction, espace mort, R, moins d humidification Avantages : facile, peu coûteux, simplification du circuit, protection environnement et respirateur Nébulisation 2

3 4/5/21 INTERFACES ENTILATEUR PATIENT entilation par voie endotrachéale - Intubation raccord souple - Trachéotomie gonflage du ballonnet NI - Embout buccal fuites, espace mort - Masque facial résistance à l écoulement gazeux - Masque nasal confort, tolérance, escarres facilité de mise en place Désinfection quotidienne COMPLICATIONS de AM Hémodynamiques : - P intra-thor gène retour veineux débit cardiaque - Collapsus - Répercussions cérébrales ( PIC), rénales. Pulmonaires : - barotraumatismes - complications infectieuses - atélectasies - fibrose pulmonaire Digestives : dilatation colique ou gastrique Trachéales : sténose, trachéomalacie, fistule trachéooesophagienne LES MODES DE ENTILATION M.A. PLANCHE Cadre de Santé INTRODUCTION P.P.I. (I.P.P.B.) Choix du mode de ventilation adapté à la pathologie et au patient Mode de ventilation défini par les principes physiques qui régissent le respirateur donc par le mode ventilatoire Rappel du mode ventilatoire Les critères de classification Est défini par : MODE ENTILATOIRE - les caractéristiques du cycle ventilatoire que le patient adopte spontanément ou avec l aide du ventilateur fréquence, f R (min -1 ) volume courant (t) temps expiratoire Te période : Ttot = 6/f R durée de l inspi ou Ti rapport Ti/Te ou Ti/Ttot - les pressions des voies aériennes du patient maximale max moyenne, moy de fin d expiration Pee Sert à définir les modes de ventilation CRITÈRES DE CLASSIFICATION Ce sont les principes physiques qui régissent le fonctionnement du respirateur Nature du paramètre préréglé Principe du système d initiation du cycle et de celui de cyclage du temps inspiratoire vers le temps expiratoire Caractère continu ou intermittent de l aide fournie au malade 3

4 4/5/21. (l/min) (cmh2o) 4 ariable contrôlée Nature du paramètre préréglé Modes à débit préréglé ou volumétriques attention aux pressions ariable de cyclage Début de cycle Fin de cycle inspiratoire olume Nature du paramètre préréglé (cmh2o) (l). (l/min) 35 4,5-4 Mode barométrique ariable contrôlée Modes barométriques attention aux volumes ariable de cyclage Début de cycle Fin de cycle inspiratoire olume 4 familles de modes ventilatoires en fonction du cyclage et du caractère continu ou intermittent de l aide Mode contrôlé : le patient doit être parfaitement relâché, le respirateur lui impose tout Mode assisté contrôlé : le patient peut initier des cycles respiratoires Mode assisté contrôlé intermittent : le respirateur fait des cycles assistés contrôlés qui sont entrecoupés d arrêt de la machine où le patient doit respirer seul Mode spontané : le patient respire seul, la machine n est là que pour lui apporter une aide en pression lors de ses inspirations MODES À DÉBIT PRÉRÉGLÉ Suppléance respiratoire totale : - C : entilation Contrôlée (CM : controlled mode ventilation) Suppléance partielle : - AC : entilation Assistée Contrôlée (AC : assist-controlled ventilation) - ACI : entilation Assistée Contrôlée Intermittente (SIM) entilation en Relaxation de MODES À DÉBIT PRÉRÉGLÉ Continu avec suppléance respiratoire totale C Elle désigne une ventilation mécanique lorsque les caractéristiques du cycle respiratoire sont entièrement déterminés par le respirateur sans aucune possibilité d'intervention du patient. Contrôlée en volume C (cmh 2 ) 5 1 (l.min -1 ) 3 - de consigne 2 - Fréquence, - t (8-1ml/kg) 1 - FiO 2, P de sécurité Paramètres réglés Paramètre inconnu - À l inspiration, la pression dans les AS est positive Le débit inspiratoire généré par le ventilateur est constant 4

5 4/5/21 MODE A DÉBIT PRÉRÉGLÉ INTERMITTENT AC ENTILATION ASSISTEE CONTROLEE entilation qui permet au patient de déclencher l'insufflation du volume courant préréglé (trigger ), à son propre rythme. Le respirateur assure une fréquence minimale. Assistée contôlée en volume AC? (cmh 2 ) «seuil de déclenchement» Paramètres réglés de consigne Fréquence, t (8-1ml/kg) Trigger FiO2, P de sécurité Paramètres inconnus Fr réelle l/min 2 MODE A DÉBIT PRÉRÉGLÉ INTERMITTENT ACI Assisté contrôlé intermittent DÉFINITION : Elle désigne un mode de ventilation associant obligatoirement une ventilation assistée contrôlée périodique et une ventilation spontanée. Assisté contrôlé intermittent ACI (cmh 2 ) déclenchement déclenchement Paramètres inconnus - - Fr réelle - t spontané - l/min PRESSION EXPIRATOIRE POSITIE : PEP Elle désigne en ventilation mécanique contrôlée ou assistée le maintien d'une pression positive, c'est-à-dire supérieure à la pression atmosphérique, au sein des voies aériennes, durant toute la phase expiratoire. Elle empêche le retour à zéro à la fin de l'expiration en interrompant le débit expiratoire, lorsque la pression des voies aériennes s'abaisse en dessous d'une valeur déterminée. Contrôlée en volume C avec PEP PEP = 1 cmh 2 O ( l.min -1 ) (cmh 2 ) La pression expiratoire positive (PEP) permet, en fin d expiration, de maintenir les alvéoles ouvertes La PEP se règle entre 5 et 2 cmh 2 O 5

6 4/5/21 Assistée contôlée AC avec PEP PEP = 1 cmh 2 O «seuil de déclenchement» (cmh 2 ) Quand le seuil de déclenchement (SD) est atteint endessous du niveau de PEP, la valve inspiratoire s ouvre pour délivrer le T pré-réglé PEP AANTAGES : 1. Augmentation de la CRF = volume gazeux présent dans les poumons au terme d'une expiration normale ou passive. Modulée par le degré d'élasticité pulmonaire = compliance. 2. Diminution du volume de fermeture (à la fin de l'expiration de la C, par collapsus des petites voies fermeture à un certain volume - 1% de C chez le sujet jeune et 4% chez le sujet âgé CRF à 65 ans) grâce au maintien de la distension bronchique par la pression et par l'augmentation du volume. 3. Amélioration de l'hématose : PaO2 - augmentation de la surface d'échanges gazeux alvéolocapillaires, - recrutement alvéolaire et de l effet shunt (maintient la lumière bronchiolaire ouverte tout au long du cycle ventilatoire). PEP INCONÉNIENTS - Risque de barotraumatisme par l'effet pression sur le poumon. - Conséquences cardio-respiratoires délétères : augmentation de la pression moyenne des voies aériennes distension alvéolaire qui écrase les capillaires pulmonaires : du retour veineux chute du débit cardiaque Surveillance hémodynamique et gazométrique étroite PEP INDICATIONS : - toutes les pathologies induisant une chute de la CRF - S.D.R.A. - collapsus alvéolaires par oedème pulmonaire aigu cardiogénique ou par processus inflammatoires diffus ( dans les pneumopathies infectieuses ) - les syndromes restrictifs majeurs après chirurgie abdominale ou thoracique - les patients qui présentent une auto-pep CONTRE INDICATIONS : relatives (emphysème des BPCO correspondant à un état de surdistension alvéolaire) MODES À DÉBIT PRÉRÉGLÉ entilation en Relaxation de Mode à débit préréglé où le paramètre de cyclage inspi vers expi est la pression. entilation en Relaxation de (cmh 2 ) Paramètres réglés - de consigne - Trigger (Fréquence) - P relaxation L'appareil insuffle jusqu'à l'atteinte d'une pression fixée. À ce moment il arrête l'insufflation permettant l'expiration du patient. Ti Te Ti Ti T i Ti < Ti < Ti or t = D x t - FiO 2 Paramètre inconnu - olume courant - Fr 6

7 4/5/21 entilation en Relaxation de AANTAGES - augmentation du t, ampliation thoraco-pulmonaire - recrutement alvéolaire, volumes mobilisés - normalisation de la F. Respiratoire - utilisation comme vecteur d'aérosol INCONÉNIENTS - ventilation au long cours de façon non fiable : si R ou non coopération du patient : les p. ce qui l'arrêt de l'insufflation = pas de t - réglage de la FiO 2 pas toujours possible entilation en Relaxation de INDICATIONS : Kinésithérapie - aide au désencombrement (ramonage) - syndrome obstructif - syndrome restrictif - lever les atélectasies - modelage du thorax (scoliose) - chez les enfants neuro-musculaires : amélioration ou maintien de la souplesse thoraco-pulmonaire CONTRE-INDICATIONS : tous les risques de barotraumatismes - risque de pneumothorax - pneumothorax non drainés - emphysémateux avec bulles - barotraumatisme sur sutures (greffe pulmonaire, pneumonectomie) Les modes S en pression aérienne positive - S-PEP : (CPAP) entilation spontanée en pression aérienne positive continue - BIPAP (Bipositive Airway Pressure) : S-PEP biphasique Suppléance respiratoire totale PC : entilation à Contrôlée (PC: pressure controlled ventilation) Suppléance partielle : - PAC : entilation à Assistée Contrôlée - PACI : entilation en Assistée Contrôlée Intermittente - AI : Aide Inspiratoire ou PA : entilation en Assistée S-PEP : ENTILATION SPONTANÉE EN PRESSION EXPIRATOIRE POSITIE Le patient respire spontanément avec un niveau constant de pression positive au cours de l'inspiration comme de l'expiration. La ventilation spontanée se déroule à un niveau de P. positive continue donc à un niveau de CRF. S-PEP P cmh 2 O T Paramètres à régler : - PEP Paramètre inconnu : t - FiO 2 Fr S-PEP AANTAGES - les même que la PEP : mais surtout avec un moindre retentissement hémodynamique INCONÉNIENTS - du travail respiratoire (effort pour ouvrir les valves à la demande du circuit de SPEP), sauf avec circuits à débit continu ou avec les appareils à déclenchement par débit. - difficultés techniques : en l'absence d'intubation, le masque facial doit être parfaitement adapté au visage sinon toute fuite et chute de la pression (difficile chez les patients porteurs d'une sonde naso-gastrique). - d'autre part en l'absence de sonde digestive : risque de distension abdominale ou dilatation gastrique et de vomissements, parfois de fausse déglutition. 7

8 4/5/21 S-PEP INDICATIONS Patient qui peut effectuer un travail respiratoire stable et suffisant en S. - hypoxémies par abaissement du rapport ventilation / perfusion. - sevrage de la M, surtout des patients hypoxémiques. - prévention et traitement des atélectasies en période post opératoire ou des traumatismes thoraciques (volet - contusion pulmonaire). - syndrome des apnées du sommeil. - patients BPCO présentant une PEP intrinsèque. S-PEP CONTRE INDICATIONS - comateux - encéphalopathie sévère. - hypercapniques. - symptômes cliniques de fatigue imminente des muscles respiratoires. - pneumothorax non drainés. - oesophagectomie - emphysème sous cutané - grosse bulle d'emphysème. - fistule bronchopleurale et trachéo-oesophgienne. UTILISATION CLINIQUE - par embout buccal, avec un pince-nez. - par masque nasal ou nasobuccal. - sur prothèse endotrachéale. INTERMITTENT, suppléance partielle Aide inspiratoire AI Mode fonctionnant comme un support ventilatoire partiel lors des cycles spontanés du patient. Un débit gazeux variable entretient une pression positive tout au long de la phase inspiratoire active du sujet. La entilation Mécanique : mode régulé en pression suppléance partielle S/AI (cmh 2 ) (l.min -1) olume (ml) Tg patient AI débit max Tinsp t Texp T s x% du débit max T s T s Paramètres réglés - d AI entre 5 et 25 cmh 2 O - Trigger ou SD -Ti maxi - FiO 2 Paramètres inconnus - t - débit - Fr Aide inspiratoire AI OLUME COURANT t du patient est déterminé par 3 facteurs : - Compliance du système respi - Niveau d AI - Activité inspi spontané du patient (Ti) AI UTILISATION CLINIQUE Elle s'applique à la ventilation spontanée, mais aussi à tous les modes où il y a des cycles spontanés du patient. Comment détermine-t-on le niveau d'ai? - on se base : - sur l'état clinique du patient - sur le degré d'activation des muscles inspiratoires accessoires - obtenir un volume courant normal pour une Fr< 2 - en sevrage, progression : niveau d'ai élevé (2 cmh2o) où l'activité du patient est faible, pour progressivement jusqu'à 5 à 8 cmh2o, aide suffisante à vaincre la résistance des tuyauteries et de la sonde endotrachéale. À ce moment là, le patient est extubable. L'adaptation du niveau d'ai : empirique 8

9 4/5/21 AI : LES AANTAGES réduction du travail respiratoire effectué par le patient, d'où fatigue musculaire et de la consommation d'o2 maintien d'une activité musculaire échanges gazeux t spontané et Fr pic de pression dans les voies aériennes d où répercussions hémodynamiques amélioration du confort du patient compensation du surcroît de W respi imposé par sonde intubation et circuit du ventilateur (AI= 8 à 1 cmh 2 O pour patient intubé et AI = 5 cmh 2 O pur trachéotomisé) Aide inspiratoire AI INCONÉNIENTS risque de diminution du t en cas de majoration des résistances ou de diminution des compliances INDICATIONS sevrage de la ventilation artificielle Kinésithérapie : - volumes - patient fatigué - rééducation de la force musculaire. à domicile pour les restrictifs et obstructifs LES MODES COMBINÉS LES MODES RÉGULÉS PEP + AI ; ACI +AI; PACI+AI; BIPAP+AI. S +AI+PEP = PI et PE pour NI utilisée à domicile Pilotage automatique d un paramètre au regard de la surveillance du respirateur d autres paramètres. Aide inspiratoire AI avec PEP déclenchement PEP = 1 cmh 2 O Paramètres réglés - d AI - de PEP - Trigger ou SD - Ti maxi - FiO 2 Paramètres inconnus - t - débit - Fr CONCLUSION Modes ventilatoires utilisés en rééducation Relaxation de SPEP AI S AI PEP 9

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