CPAP en pré-hospitalier et aux urgences. 4ème Journée de Réanimation et Urgences Respiratoires

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1 CPAP en pré-hospitalier et aux urgences 4ème Journée de Réanimation et Urgences Respiratoires

2 Ventilation Non Invasive (VNI) Définition Ventilation sans intubation trachéale. Par l intermédiaire d un masque Ventilation spontanée conservée (VS)

3 Sous quelle forme la pression peut-elle être administrée au patient? PP : pression expiratoire positive 10 VS-AI-PP : Aide insp. +/- PP I I I 0 I I CPAP : «continuous positive airway pressure" 10 0 AI : aide inspiratoire I I I I VNI = VS-AI-PP ou CPAP

4 Différence entre CPAP et ventilation spontanée avec PP Ventilation spontanée CPAP PP Pression à la bouche 0 I I 10 0 I I Pression alvéolaire 0 I I 10 0 I I I I! CPAP aussi appelée VS-PP

5 Ventilation Non Invasive Conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF. Oct BPCO décompensée : intérêt de la VS-AI-PP (G1+) pas d intérêt de la CPAP Oedème aigu du poumon (OAP) : intérêt de la CPAP ou de la VS-AI-PP (G1+) intérêt certain si détresse majeure avec hypercapnie (G1+) intérêt probable, même si non démontré, dès que détresse respiratoire (G2+) en cas de non réponse au traitement médical

6 Ventilation Non Invasive Conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF. Oct n pré-hospitalier ou aux urgences : La VNI se limite à la CPAP sur l OAP (G1+) VS-AI-PP : pour OAP ou BPCO, uniquement si équipe entraînée et équipée de respirateurs adaptés (G2+)

7 Plan CPAP et OAP : Physiopathologie de l'oap ffets de la pression positive sur l'oap n pratique : quelle CPAP et comment? Contre-indications à la CPAP? CPAP versus VS-AI-PP Autres indications de la VNI en préhospitalier?

8 Physiopathologie de l OAP compliance pulmonaire résistances bronchiques travail respiratoire. Shunt. diffusion d O 2 Hypoxémie O 2 x Pression intra-thoracique à l inspiration précharge du VG Pcap. postcharge du VG

9 Mécanismes d action de la CPAP Recrutement alvéoles, PaO2, shunt, Pression O2 compliance, Résistances fforts inspiratoires Dépressions intra-thorax travail respiratoire Baisse de post-charge débit cardiaque pré-charge

10 Relation RAS/VS : Influence de la postcharge Cohn J, NJM 1977 VS Cœur sain Insuff. cardiaque sévère Insuff. cardiaque modérée Résistances à l éjection

11 ffets de la pression positive sur l OAP : diminution des efforts inspiratoires disparition des dépressions intra-thoraciques VS CPAP 10 cm H 2 O Naughton, Circulation 1995

12 ffets de la CPAP sur l OAP : - Diminution de la post charge du VG - Seulement chez l insuffisant cardiaque - À partir de 7,5 cm H 2 O n période CPAP O période contrôle (O 2 nasal) Naughton, Circulation 1995 Naughton, Circulation 1995

13 CPAP et fonction cardiaque / impédancemétrie PP 7,5 PP 0 PP 10 VS DC

14 Avant CPAP xemple : Après 30 min de CPAP

15 Devenir des patients Les études cliniques

16 Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. Masip J, JAMA Dec CPAP / O2 VS AI PP / O2 CPAP / VS AI PP / O2 CPAP / VS AI PP

17 Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. Masip J, JAMA Dec Mortalité Atteinte des critères d intubation

18 SC Guidelines: Management of AHF Niemenen et al. ur. Heart J. 2005, 26 :

19 SC Guidelines: Management of AHF Niemenen et al. ur. Heart J. 2005, 26 :

20 Intérêts multiples de la CPAP : Possède à elle seule les effets de tous les médicaments de l OAP Sans les effets secondaires (hypovolémie, I+, ) ffets réversibles CPAP seule en pré-hospitalier?

21 Benefit of immediate CPAP in out-of-hospital management of CP. P. Plaisance. ur Heart J. submitted Groupe «CPAP tardive» T0 T15 T30 T45 O 2 + Traitement Médical CPAP 7,5 cmh 2 O + Traitement Médical O 2 + Traitement Médical D Bilan clinique (SC, Fc, Fr, PA, SpO 2 ) et gazométrique V Groupe «CPAP précoce» T0 T15 T30 T45 N I R CPAP 7,5 cmh 2 O seule CPAP 7,5 cmh 2 O + Traitement Médical O 2 + Traitement Médical

22 Évolution gazométrique CPAP précoce CPAP tardive * p<0,05 CPAP précoce vs tardive $ p<0,05 CPAP précoce : T15 vs T * $ * * PaO 2 (mmhg) PaCO 2 (mmhg) $ T0 T15 T30 T45 T0 T15 T30 T45

23 Devenir des patients Intubations Intubations Intubations Intubations Inotropes Inotropes Inotropes Inotropes Mortalité Mortalité Mortalité Mortalité CPAP CPAP CPAP CPAP tardive tardive tardive tardive (n=61) (n=61) (n=61) (n=61) CPAP CPAP CPAP CPAP précoce précoce précoce précoce (n=63) (n=63) (n=63) (n=63) % (p=0,01) (p=0,02) (p=0,05)

24 La CPAP en pratique Protocole de mise en place et de surveillance (formation ++) Quelle interface? : masque naso buccal en 1ere intention (G2+) Total face masque, Helmet,...? Quelle pression? : PP : 7,5 à 10 cm H 2 O Quelle CPAP?

25 Ballon réservoir : «ancienne» VS-PP 5 P buccale 0 5 I I P Alv 3 0

26 CPAP «Boussignac»

27 CPAP «Venturi»

28 Conditions pour une vraie CPAP Visage Masque > 100 litres par min. O2 Air 0-90 l/min Valve de PP > 90 0 litres par min. Générateur de flux P (cm H 2 0) 10

29 Relation Débit de gaz/fio L/mn FiO 2 % Débit CPAP conservé jusqu à FiO 2 60%

30 FiO 2 minimale Débit Maximal = Flux total maximal

31 CPAP «Venturi» CPAP «Boussignac» CPAP P buccale 5 0 I I I I P Alv CPAP P buccale 10 I I I I P Alv 0

32 Conference de consensus VNI 2006 La CPAP par effet venturi est la plus adaptée en pré-hospitalier

33 Contre-indications de la VNI dans l'oap Coma, sauf si hypercapnie sur IRA / BPCO. Idem dans l OAP Intubation imminente, sauf en pré-oxygénation Vomissements tats de choc, collapsus, troubles du rythme graves ++ Agitation, non coopération, Sauf si hypercapnique

34 ffets indésirables Hypotension artérielle (diminution du retour veineux) Baro-traumatisme Distension gastrique, nausées, vomissements Lésions cutanées Infarctus?

35 CPAP VS AI PP

36 VS-PP ou VS-AI-PP? (CPAP ou VNI?)

37 Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema Chadda, K, et al, Volume 30(11), November 2002, pp Conclusion : NPPV causes a greater reduction in respiratory load compared to CPAP but with similar improvement in cardiac output

38 Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. Masip J, JAMA Dec

39 Ventilation Non Invasive Conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF. Oct n pré-hospitalier ou aux urgences : La VNI se limite à la VS-PP sur l OAP (G1+) VS-AI-PP? pour OAP ou BPCO uniquement si équipe entraînée et équipée de respirateurs adaptés (G2+)

40 Autres indications de la CPAP en pré hospitalier BPCO non Asthme non Dyspnée obstructive haute non (trachéomalacie oui. G2+) Contusion pulmonaire? Recommandations : il faut probablement faire (G2+. VS-PP ou VS-AI- PP) Sauf si pneumothorax pas en pré-hospitalier Autres indications?

41 Cas clinique Intervention SMUR pour dyspnée chez un patient de 55 ans avec un cancer pulmonaire évoluant depuis 1 an A l'arrivée coma, sueurs, cyanose, tirage, SpO2 60%, encombrement ++ Intubation? Abstention? La CPAP permet de restaurer une PaO2, puis de réaliser une aspiration trachéale sans risque et laisse du temps pour la discussion Donc : hypoxémie sévère sur trouble de ventilation, en préparant l'intubation ou en attente de décision (cancer, maladie incurable neuro musculaire, fin de vie pour confort... = G2+)

42 Conclusions CPAP et OAP ++ : indication principale de la VNI au SMUR et aux urgences Possiblement seule en début de traitement, effet starter Si patient hypercapnique, mais aussi dès que défaillance respiratoire Pression 7,5 10 cmh2o Pression constante à contrôler ++ Débit maximal : FiO2 mini Pas de risque pour le patient VS-AI-PP : éventuellement, si équipe formée, pour BPCO