Nouvelle définition du SDRA

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1 JPP 2015 Institut des Cordeliers Nouvelle définition du SDRA Stéphane DAUGER Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques Hôpital Robert-Debré, Paris

2 Cet exposé : on en fait quoi? 1 Connaître l histoire de la définition du SDRA 2 Comprendre les évolutions récentes 3 Appliquer la première définition pédiatrique 2 / 26

3 Œdème alvéolaire hypoxémiant sub-aigu non cardiogénique par augmentation de la perméabilité capillaire 3 / 26

4 Syndrome de Détresse Respiratoire de l Adulte Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu Ashbaugh Murray CCAE Berlin PALISI Description Traitement 27 ans 18 ans 50 ans 4 / 26

5 DEFINITION DITE DE BERLIN Table 3. The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome Timing Chest imaging a Origin of edema Oxygenation b Mild Moderate Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Within 1 week of a known clinical insult or new or worsening respiratory symptoms Bilateral opacities not fully explained by effusions, lobar/lung collapse, or nodules Respiratory failure not fully explained by cardiac failure or fluid overload Need objective assessment (eg, echocardiography) to exclude hydrostatic edema if no risk factor present 200 mm Hg PaO 2 /FIO mm Hg with PEEP or CPAP 5 cm H 2 O c 100 mm Hg PaO 2 /FIO mm Hg with PEEP 5 cm H 2 O PaO 2 /FIO mm Hg with PEEP 5 cm H 2 O Abbreviations: CPAP, continuous positive airway pressure; FIO 2, fraction of inspired oxygen; PaO 2, partial pressure of arterial oxygen; PEEP, positive end-expiratory pressure. a Chest radiograph or computed tomography scan. b If altitude is higher than 1000 m, the correction factor should be calculated as follows: [PaO2 /FIO 2 (barometric pressure/ 760)]. c This may be delivered noninvasively in the mild acute respiratory distress syndrome group. ARDS definition task force. JAMA. 2012;307(23): /10/2015! 5 / 26!

6 Age: 1 à 18 mois Etude rétrospective / dossiers inform 7 Réa Ped européennes à 2011 Patients avec ALI /ARDS selon AECC Objectifs: I R : survie, survie sans ECMO - II R : DMS Réa Ped 221 patients, Age=6 mois, DMS=10 jours 38 décès, 4 ECMO (1 décès) SDRA: PaO 2 /FiO 2 au diagnostic: 133 (3-262) AECC: ALI non-ards 16%, ARDS 84% BD: Mild 16%, Moderate 44%, Severe 40% Mortalité: HR [Severe vs Mild ARDS] = 3.8 ( ) ECMO + Mortalité: HR [Severe vs Mild ARDS] = 3.4 ( ) Pas de différence entre ALI (CCAE) et Moderate / Mild (BD) De Luca D. Intensive Care Med. 2013;39: / 26

7 Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group SDRA pédiatrique différent de SDRA adulte! Pourtant même définition depuis la CCAE de Définition revue en 2010 = définition de Berlin: Plusieurs limites quand appliquées aux nourrissons/enfants: - Oxygénation mesurée en artériel - Grande variabilité des techniques de ventilation - Physiopath, étiologies, traitements, devenir PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): / 26

8 1 - Définir le SDRA pédiatrique 2 - Proposer une prise en charge thérapeutique 3 - Identifier les priorités des futures recherches PALISI : Amérique du Nord ANZIC : Australie - Nouvelle Zélande CCCTG : Canada WFPIC : Société mondiale de soins intensifs pédiatriques ESPNIC : Europe GFRUP : France En pratique très proches des objectifs de la CCAE de 1994 chez l adulte! PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): / 26

9 3 membres organisateurs - Début en mars experts / 21 institutions / 8 pays Europe : P. Riemensberger (Suisse) D. Macrae (Angleterre) S. Essourri (France) M. Kneyber (Pays-bas) Méthode: - Delphi: consensus - RAND/UCLA: évaluation reco après textes longs - Graduation: Consensus fort: >7 / 9 Consensus faible: <7 ou 1 expert <7-2 tour après nouvelle reco à consensus faible - % experts avec avis <7 Consensus fort: >95% ou 1 expert <7 max PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): / 26

10 PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): / 26

11 9 chapitres = 151 recommandations = 132 «fortes» 1 - Définition, prévalence, épidémiologie 2 - Physiopathologie, comorbidités, sévérité 3 - Supports ventilatoires 4 - Traitements complémentaires à visée pulmonaire 5 - Traitements non pulmonaires 6 - Monitorage 7 - Ventilation et support non invasif 8 - Support extracorporel 9 - Morbidité et devenir à long terme PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): / 26

12 PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): PF=PaO 2 /FiO 2 OI=(PM x FiO 2 x 100)/PaO 2 SF=SpO 2 /FiO 2 OSI=(PM x FiO 2 x 100)/SpO 2 12 / 26

13 Pas de mesure de l espace mort. Pas de mesure de la compliance pulmonaire. Si étude, penser à standardiser la lecture des RP voire à les automatiser. Objectifs d oxygénation : 88% < SpO 2 TC < 97%. Pour les patients IRC et cardiaques : diagnostic avec tous les critères et dégradation franche de l oxygénation. Rien sur la prévalence et l épidémiologie. PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): / 26

14 Il y a des différences avec l adulte il n y a pas d étude. Mesure de la sévérité du SDRA dans les premières 24 h. La mesure de l espace mort devrait être testée chez l enfant comme facteur prédictif de mortalité. Résultats pédiatriques discordants chez l enfant entre paramètres de ventilation et survie : à tester. Intégrer la mesure de la défaillance d organes dans les futures études. Utiliser des critères de jugement robustes à moyen et long termes PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): / 26

15 PF=PaO 2 /FiO 2 - OI=(PM x FiO 2 x 100)/PaO 2 SF=SpO 2 / FiO 2 - OSI=(PM x FiO 2 x 100)/SpO 2 At risk of pediatric acute respiratory distress syndrome definition. a Given lack of available data, for PALICC Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5): / 26

16 SUPPORT VENTILATOIRE INVASIF (1) Sondes à ballonnet. Tolérer les fuites si OHF. Pas de différences selon le mode ventilatoire. Vt expiré = 5 à 8 ml/kg selon poids attendu. Plutôt 3 à 6 ml/kg pour les plus sévères. Pplat = 28 cm H 2 O et cm H 2 O pour les plus sévères. PEEP = 10 à 15 cm H 2 O selon oxygénation/hémod. > 15 cm H 2 O pour les plus sévères en surveillant Pplat. Manœuvres de recrutement par augmentation et décroissance progressive de la PEEP, pas du Vt. 02/10/2015! 16 / 26!

17 SUPPORT VENTILATOIRE INVASIF (2) HFO à envisager si Pplat > 28 cm H 2 O avec manœuvre de recrutement selon O 2, CO 2, hémodynamique. Pas de jet ventilation à haute fréquence, sauf en plus de l OHF si barotraumatisme massif documenté. Pas de percussion à haute fréquence, sauf en cas d encombrement gênant la ventilation. Pas de ventilation liquide. PEEP<10: SpO 2 TC=92 à 97% - PEEP>10: SpO 2 TC=88 à 92% Si SpO 2 TC<92% : monitorage SvCO 2 et délivrance d O 2 Hypercapnie permissive : ph=7,15-7,30 02/10/2015! 17 / 26!

18 SUPPORT VENTILATOIRE NON INVASIF A mettre en place tôt, plutôt immunodéprimés. Intubation si pas d amélioration rapide. Masque naso buccal ou facial. Humidification active. Sédation possible. Plutôt VS PEEP + AI, rarement CPAP seule sauf intolérance. Pas d indication à ce jour de l O 2 à haut débit 02/10/2015! 18 / 26!

19 TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE NO: pas systématique. HTAP, défaillance VD, attente ECMO. Evaluer/patient. Surfactant: non recommandé. DV: non recommandé. Résultats adultes??? Aspirations: système clos pas recommandé à ce jour. Attention au dérecrutement. Pas de sérum physiologique. Kiné respi: non recommandé à ce jour. Corticoïdes: non recommandé à ce jour. Autres: hélium, prostaglandines, activateurs du plasminogène, fibrinolytiques, b-2, n acétylcystéïne, almitrine, cough-assist : non recommandés 02/10/2015! 19 / 26!

20 MONITORAGE Scope et alarmes: individuelles spécifiques. Poids prédit: sexe, taille, longueur de l ulna. Monitorage ventilatoire: Vt expiré continu, Pmax (PC- VAC), Pplat (VC-VAC), pression/volume et débit/volume, spirométrie à pièce en T chez petits (ou compensés) Oxygénation: F I O 2, SpO 2 TC, PaO 2, Pmoy, GDS à une fréquence à adapter à chaque patient, PCO 2 TC ou CO 2 ET. Sevrage: épreuves de VS ou de sevrage. Radio: pour le diagnostic, réquence à adapter à chaque patient, pas de TDM systématique. Hémodynamique: échocardiographie, KTA 02/10/2015! 20 / 26!

21 SUPPORT EXTRA-CORPOREL Si étiologie réversible ou greffe pulmonaire possible. Evaluation précise. Qualité de vie au décours. Equipe entrainée. Techniques partielles? MORBIDITE - DEVENIR A LONG TERME SpO 2 TC, questionnaire des symptomes, EFR +/- pneumopédiatre dans l année suivante. Evaluation neurolo-psychologique à 3 mois. 02/10/2015! 21 / 26!

22 Yehya N. Crit Care Med. 2015;43(5): / 26

23 INTRODUCTION Gestel JPJ. Bone Marrow Transplant. 2014;49: /10/2015! 23 / 26!

24 Etude multicentrique française Investigateur principal : Pr Francis Leclerc, Lille Lille Robert Debré, Paris Necker, Paris Trousseau, Paris Reine Fabiola, Bruxelles Patients revus à 1 an +/- 2 mois 3 ans au moins à la reconvocation TDM thoracique EFR complète Examen clinique + interrogatoire Test de marche de 6 min 24 / 26

25 Cette nouvelle définition : on en fait quoi? 1 Mieux décrire le SDRA chez le nourrisson et l enfant 2 Etudier les particularités physiopathologiques 3 Repérer précocement les patients à risque 4 Optimiser la réalisation d études multicentriques 5 Décrire la morbidité - Réduire la mortalité 25 / 26

26 JPP 2015 Institut des Cordeliers Merci de votre attention

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