HYPERTENSION RÉFRACTAIRE. George Honos MD FRCPC FACC

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1 HYPERTENSION RÉFRACTAIRE George Honos MD FRCPC FACC Chef du service de cardiologie co-gestionnaire médical cardiovasculaire CHUM Professeur agrégé de médecine Université de Montréal

2 Déclarations Honoraires de conférencier Merck, Pfizer, Novartis, Abbott, Sanofi-aventis, GE, Boehringer Ingelheim, BMS, Lilly, Solvay, Astra Zeneca, Bayer, Laboratoires Biron Comité aviseur Pfizer, Merck, Novartis, GE, Bayer, Sanofi-aventis, Astra Zeneca

3 Le continuum vasculaire Adaptation de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244

4 Proportion des décès attribuables aux principaux facteurs de risque à l échelle mondiale (2000) Hypertension Tabagisme Hypercholestérolémie Insuffisance pondérale Relations sexuelles non protégées IMC élevé Inactivité physique Alcool Fumées de combustion (à l intérieur) Carence en fer Pression artérielle systolique supérieure à 115 mm Hg Mortalité attribuable Programme éducatif canadien sur WHO l hypertension 2000 Report. Recommandations Lancet. 2002;360:

5 Principaux diagnostics à l origine des consultations médicales au Canada Millions de consultations/année Hypertension Dépression Diabète Examens médicaux courants Infection aiguë des voies respiratoires Source : IMS HEALTH Canada 2002 Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

6 OBJECTIFS Expliquer le bilan de l HTA réfractaire Réviser les indications et l interprétation du MAPA Discuter du lien et des conséquences de l apnée du sommeil sur l hypertension

7 HTA réfractaire Définition : Ø TA > cible malgré Rx avec trois antihypertenseurs à doses optimisées dont l un est un diurétique HTA réfractaire HTA inadéquatement contrôlée

8 HTA pseudo-réfractaire Mesure erronée de la TA Inadhérence au Rx HTA de bureau ( du sarreau blanc ) Rx inadéquat de la TA

9 HTA réfractaire Prévalence : 15% Facteurs de risque : TAS très élevée, DB, IRC, âge sel, sédentarité, obésité, ROH médicaments causes secondaires

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12 V. Dépistage de l hypertension rénovasculaire Les patients présentant au moins deux des signes cliniques suivants, évocateurs d hypertension rénovasculaire, devraient faire l objet d une exploration. i) Apparition soudaine d hypertension ou son aggravation chez un patient de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans ii) Présence d un souffle abdominal iii) Hypertension résistant à trois médicaments ou plus iv) Élévation de la créatinine d au moins 30 %, associée à l utilisation d un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine ou d un antagoniste des récepteurs de l angiotensine II v) Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier chez les patients qui fument ou qui sont atteints de dyslipidémie vi) Œdème pulmonaire récidivant, associé à des poussées d hypertension artérielle Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

13 V. Dépistage de l hypertension rénovasculaire Les examens suivants sont recommandés, s ils sont disponibles, pour dépister les maladies rénovasculaires : Scintigraphie rénale avec captopril* Échographie Doppler Angiographie par résonance magnétique Angiographie par tomographie (chez les personnes ayant un fonctionnement rénal normal) *La scintigraphie rénale avec captopril n est pas recommandée chez les personnes ayant un taux de filtration glomérulaire < 60 ml/min. Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

14 VI. Dépistage de l hyperaldostéronisme Devrait être envisagé chez les patients présentant : une hypokaliémie spontanée (< 3,5 mmol/l); une forte hypokaliémie provoquée par la prise de diurétiques (< 3,0 mmol/l); une hypertension réfractaire à un traitement par trois médicaments ou plus; des adénomes surrénaliens découverts fortuitement Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

15 VI. Dépistage du phéochromocytome Devrait être envisagé chez les patients présentant : une hypertension paroxystique ou hypertension grave prolongée, réfractaire au traitement antihypertenseur habituel; une hypertension et des symptômes évocateurs d une production excessive de catécholamines (au moins deux symptômes parmi les suivants : maux de tête, palpitations, sueurs, etc.); une hypertension provoquée par un bêtabloquant, un inhibiteur de la monoamine oxydase, une miction ou une variation de la pression abdominale; des adénomes surrénaliens découverts fortuitement; une adénomatose pluriendocrinienne de type 2A ou 2B, la maladie de von Recklinghausen ou la maladie de von Hippel-Lindau. Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

16 VI. Dépistage du phéochromocytome Le dépistage du phéochromocytome devrait comprendre la collecte d urine sur 24 heures en vue d une mesure des métanéphrines et de la créatinine. Le dosage de l acide vanillyl-mandélique urinaire n est pas valable. Un taux plasmatique normal de métanéphrine peut servir à exclure la possibilité de phéocromocytome chez les patients à faible risque, mais le test n est effectué que dans quelques laboratoires. Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

17 VIII. Mesure ambulatoire de la PA En plus de faciliter le diagnostic de l hypertension artérielle, la mesure ambulatoire de la PA peut également être envisagée chez certains patients dans la prise en charge de la maladie. Quels patients? Patients non traités - Élévation légère (stade 1) ou modérée (stade 2) de la PA en cabinet, sans lésion des organes cibles. Patients traités - Pression artérielle qui ne se situe pas au-dessous des valeurs cibles malgré un traitement antihypertenseur approprié. - Symptômes évocateurs d hypotension. - Variation des valeurs de la pression artérielle en cabinet. Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

18 VIII. Mesure ambulatoire de la PA Comment? Utiliser un appareil approuvé Comment interpréter les résultats? Une pression artérielle ambulatoire diurne moyenne 135/85 mm Hg est considérée comme élevée. Une pression artérielle ambulatoire moyenne sur 24 heures 130/80 mm Hg est considérée comme élevée. Une baisse de la PA nocturne < 10 % est associée à un risque accru d événements cardiovasculaires. Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

19 Équivalence des différentes mesures de la PA (mesure en cabinet, automesure et mesure ambulatoire [MAPA]) Pression artérielle en cabinet de 140/90 mm Hg Équivalence de risque Description Pression artérielle (mm Hg) Automesure (moyenne) 135/85 MAPA diurne (moyenne) 135/85 MAPA sur 24 heures (moyenne) 130/80 Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

20 Algorithme Suivi de l hypertension à l aide de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) MAPA sur 24 h PA diurne PAS 135 ou PAD 85 ou PA sur 24 h PAS 130 ou PAD 80 PA diurne < 135/85 et PA sur 24 h < 130/80 Valeurs révélatrices d hypertension Continuer le suivi Les patients ayant une pression artérielle à la limite supérieure de la normale devraient faire l objet d un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l hypertension. Recommandations

21 Effet des modifications du mode de vie sur la tension artérielle chez les adultes hypertendus 21 Intervention Quantité TAS / TAD Diminuer la consommation d aliments à sodium ajouté 1,8 g ou 78 mmol/j -5,1 / -2,7 Perte de poids par kg en moins -1,1 / -0,9 Consommation d alcool -3,6 verres/jour -3,9 / -2,4 Exercices aérobiques min/semaine -4,9 / -3,7 Régimes alimentaires Régime DASH Hypertendus Normotendus -11,4 / -5,5-3,6 / -1,8 Padwal R et al. CMAJ 2005; 173(7) :

22 Traitement de l hypertension systolodiastolique sans autre indication formelle CIBLE : < 140/90 mm Hg Modifications du mode de vie Traitement initial L association de médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique est 20 mm Hg ou si la PA diastolique est 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible. Diurétique thiazidique I ECA ARA IC à action prolongée Bêtabloquant* Points à envisager Non-respect du traitement HTA secondaire Médicaments ou mode de vie susceptibles d entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Bithérapie Trithérapie ou quadrithérapie *Non indiqué en première intention chez les plus de 60 ans IECA = inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine; BRA = bloqueur des récepteurs de l angiotensine II; BCC = bloqueur des canaux calciques Programme éducatif canadien sur l hypertension. Recommandations de 2009 du Programme éducatif canadien sur l hypertension. En ligne : Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations 2009

23 Syndrome d apnée et d hypopnée du sommeil HTA HTP MCAS Arythmie

24 Syndrome d apnée et d hypopnée du sommeil HTA Prévalence é Effet dose réponse (SAAH vs HTA) Rx CPAP-HS ê la TA

25 Messages-clés du PECH pour la prise en charge de l hypertension ü Évaluer la pression artérielle de vos patients à toutes les consultations appropriées. ü Inciter les patients hypertendus à utiliser un tensiomètre approuvé et validé ainsi qu à appliquer la bonne technique pour mesurer la pression artérielle à domicile. ü Évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez tous les patients hypertendus, notamment une diète riche en sodium, la dyslipidémie, la dysglycémie, l obésité abdominale, une mauvaise alimentation et l inactivité physique. ü Considérer les modifications durables des habitudes de vie comme la pierre angulaire de la prévention et du contrôle de l hypertension ainsi que celle de la prise en charge des maladies cardiovasculaires. Encourager les patients à réduire leur consommation de sodium conformément aux recommandations de Santé Canada. Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

26 Pour les patients Demandez-leur de s inscrire au pour qu ils aient accès à l information la plus récente et aux toutes dernières ressources sur l hypertension. Pour les professionnels de la santé Inscrivez-vous au pour recevoir automatiquement les mises à jour et avoir accès aux ressources didactiques actuelles sur l hypertension. Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations

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