Chirurgie de la personne âgée fragile
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- Camille Dupont
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1 FÉDÉRER SéminaireLA oncogériatrie RECHERCHE : de ET la L INNOVATION recherche à la pratique MÉDICALE EN CANCÉROLOGIE Vendredi 19 juin 2015 Chirurgie de la personne âgée fragile GHEM Simone Veil Eaubonne
2 Ce que l on sait Amélioration de la morbi-mortalité par l évaluation gériatrique standardisée (EGS) en médecine (études récentes en oncologie et en néphrologie) Intérêt de l EGS en chirurgie connu depuis 2004 sur la morbi-mortalité et le reconditionnement fonctionnel (Laurence, J Am Coll Surg, 2004; 199: ) Impact de l EGS pré-opératoire sur la morbi-mortalité, le reconditionnement physique et le recours aux structures d aval (Robinson, Am Surg, 2009; 250: et J Am Coll Surg, 2011).
3 Rappels projet (2013) «FRAGILITE» Un état réversible ou non qui prédispose à un risque accru de complications et de décès durant l hospitalisation et à distance OBJECTIFS Créer un chemin clinique pour la chirurgie de la PA fragile de plus de 75 ans Améliorer leur prise en charge (limiter les complications périopératoires, améliorer le reconditionnement physique et psychique)
4 Objectifs Créer un chemin clinique pour la chirurgie de la PA fragile de plus de 75 ans Plusieurs étapes: 1: chirurgie programmée orthopédique: PTH et PTG 2: chirurgie générale, digestive, urologique, gynécologique, ORL, cancérologique. 3: chirurgie ambulatoire 4: chirurgie non programmée
5 Les enjeux pour l Hôpital Simone Veil Améliorer la prise en charge de la PA fragile en milieu chirurgical (limiter les complications péri-opératoires, améliorer le reconditionnement physique et psychique) Devenir un centre de référence pour la chirurgie de la PA fragile
6 Perspective territoriale Développement de la filière sur le GHEM Développement de la filière sur le CHA Partenariat avec les structures privées
7 Procédure de mise en place du projet
8 Planning de mise place du projet
9 Acteurs de la mise en place du projet Comité de pilotage Composition : Chefs de pôles, chefs de service, cadres de santé, directeurs référents de pôles impliqués dans le projet. Présidence: Directeur du GHEM Fréquence de réunions : semestrielle Rôle du comité : Le comité est informé de l avancée du projet et donne son avis sur les ajustements nécessaires
10 Chemin clinique 1: Consultation initiale chirurgicale : repérage de la fragilité 2: Evaluation gériatrique standardisée 3: Réhabilitation préopératoire selon 3 modalités (en ville, en HDJ ou HAD MPR, en USRP) 4: Intervention (préconisations anesthésiques) 5: Post-opératoire en chirurgie : avis somaticien systématique à 72h (préconisations) 6: Réadaptation post-opératoire selon 4 modalités (en ville, en HDJ ou HAD MPR, en USRP, en SSR traditionnel)
11 Chemin clinique : situation actuelle Prise de RV (Secrétariat: préparer doc spécifique si > 75ans) Bilan bio pré-anesthésique et gériatrique Cs chirurgie Indication chir EGS par IDE EGS complémentaire (gériatre et/ou HDJ) Collégialité chirurgien / gériatre ou IDE Consultation anesthésie Collégialité anesthésiste / gériatre Conditionnement pré-opératoire: SSR ou domicile? Préconisations péri-opératoires INTERVENTION Surveillance post-opératoire Convalescence en SSR ou domicile
12 Les moyens Les Etapes Repérage de la fragilité Bilan pré-anesthésique Discussion collégiale Effectivité des préconisations Convalescence Les moyens à prévoir - IDE clinicienne formée à l EGS - Avis gériatre - Evaluation complémentaire en HDJ gérontologique si besoin - Consultations - Plateau technique - RCP en présence du gériatre si Onco - Hors Onco: espace à créer IDE clinicienne (kiné, diét, AS ) - Si retour au domicile: réseau géronto - Si poursuite hospitalisation: MPR, USRP, USSG, Médecine gériatrique
13 Consultation initiale - Repérer la fragilité: IDE - Evaluer la fragilité: Gériatre - Poser l indication opératoire: Chirurgien - Discuter de façon collégiale: Chirurgien/gériatre/IDE - Formaliser les préconisations: Gériatre/IDE - Fixer la date d intervention: Chirurgien
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15 Eléments de l évaluation pré-opératoire Age Espérance de vie F (H) ans 21 (17) 17 (13) 10 (8) 7 (5) 4 (3) 3 (3) Fragilité Dépendance Co-morbidité Dénutrition Instabilité posturale Diminution endurance Déficit cognitif Déficit sensoriel Fragilité sociale Niveau d autonomie - Habituel - Actuel Pathologies (réversibilité?) - Insuffisance rénale - Insuffisance cardiaque - Dépression Polymédicamentation Désir de vie? Renoncement?... Discussion éthique éventuelle Projet (curatif/palliatif)?
16 Consultation d anesthésie (3 semaines avant l intervention) L anesthésiste: - prend connaissance de l avis du chirurgien et du gériatre - confirme la possibilité de l intervention - Formule des préconisations spécifiques éventuelles L IDE: Informe le patient et son entourage après avoir pris connaissance du dossier
17 Réadaptation pré-opératoire: En ville: En ayant recours aux professionnels libéraux En MPR (HDJ ou HAD): Selon une procédure précise En USRP: Au titre de la polypathologie et/ou de la fragilité
18 Suivi post-opératoire En salle de réveil: Sous la responsabilité de l anesthésiste. Dans le service de chirurgie: Sous la responsabilité du chirurgien et de l IDE du service, avec la collaboration d un médecin somaticien en chirurgie, formé en gériatrie. Avis gériatrique systématique à 72h.
19 Réadaptation post-opératoire En ville : En ayant recours aux professionnels libéraux En MPR : Si les fragilités sont limitées En USRP : Si patient fragile Si perspectives de récupération En SSR conventionnel : Si perspectives de récupération en deçà des prévisions initiales En médecine aigue
20 Evaluation Témoins du bon fonctionnement de la filière - Nombre de malades évalués/opérés - Application correcte des protocoles/procédures Impact de la prise en charge sur: - Morbi-mortalité - Reconditionnement fonctionnel - Durée d hospitalisation
21 La prise en charge kinésithérapique PROJET CHIR-PAF Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique
22 Objectifs de la prise en charge en kinésithérapie Bilan initial en rapport avec la pathologie concernée et les pathologies associées Renforcement musculaire Gain d amplitude Apprentissage des transferts et aides techniques Gestion de la douleur Repères spatiotemporels Informations sur le post opératoire
23 Prise en charge pluridisciplinaire Avec le médecin pour lutter contre la douleur et apporter le diagnostic kinésithérapique dans la discussion de l indication opératoire. Avec l équipe des soignants, AS et IDE pour la gestion des activités de la vie quotidienne,des transferts et la prise des antalgiques. Avec la diététicienne qui va initier une correction de la dénutrition éventuelle et /ou équilibrer le régime alimentaire en fonction des pathologies.
24 La prise en charge diététique PROJET CHIR-PAF Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique
25 Modalités de la prise en charge diététique de soins et son intérêt sur le plan médical? Initialisation de la prise en charge Bilan diététique (Loi ) Recueil de données Estimation des besoins Les étapes de la démarche de soin diététique Recommandations AFDN-HAS 2006 Evaluation des consommations et des habitudes alimentaires Diagnostic diététique Plan de soin diététique Objectif(s) diététique(s) Programme de soin diététique Préconisations diététiques Actions et Suivi Évaluation Synthèse
26 Modalités de la prise en charge diététique A domicile : Le diététicien par délégation Education des aidants Lien avec les professionnels au domicile En hospitalisation : Surveillance détaillée des ingestas Projet nutritionnel personnalisé avec objectifs Recours aux modes d alimentation artificiels si nécessaire
27 Exemples de prise en charge pré-opératoire PROJET CHIR-PAF Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique
28 Mme T, 87 ans, Coxalgie gauche sur PTH Veuve. Vit seule à domicile. Autonomie: Comorbidités : multiples Rx: Luxation pièce PTH Entrée USRP : 15/04/15 1 er temps : PEC douleur 2 ème temps: Kiné Chirurgie le 11/05 Retour le 18/05 Gestion douleur + Kiné Ce jour : hanche gauche indolore, marche avec 2 cannes et monte et descend un étage
29 Mr B, 87 ans, gonarthrose bilatérale MDV : veuf. Vit seul en appt. USRP le 23/04/2015. Bilan initial : patient douloureux, syndrome dépressif, régression psychomotrice avec perte des transferts et rétropulsion. Comorbidités : Adénome prostate, Sd dépressif Prise en charge en individuelle et en groupe et renforcement de la marche A ce jour, le patient est autonome pour ses transferts, marche avec un rollator sur 250 m Décision de temporiser sur l intervention chirurgicale.
30 Mme L, 81 ans, coxarthrose droite MDV: Veuve. Seule en appt au 3 ème étage sans ascenseur. Perte d autonomie rapide. Facteurs de fragilité: Démence légère Dépression Dénutrition sévère Troubles de marche IMC=17,5 (155cm, 42kgs); -7 Kgs en 6mois. Hospitalisation UGA Alimentation entérale 15 jours Albumine : 21 à 28 g/l Kiné : renforcement musculaire Infos à 3mois : RAD + aide Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique
31 Bilan actuel Résultats : filière existante mais non valorisée 26 séjours en 2014 (nombre estimé >10 mois) 36 séjours en 2015 Données manquantes +++ Evaluation difficile
32 Facteurs limitants Effectifs insuffisants Disponibilité des professionnels (Gériatres ++) Investissement des professionnels (Chirurgiens ++) Formation insuffisante des professionnels (IDE) Caractère «interpôles» du projet Contraintes institutionnelles (Disponibilités lits/dms/système informatique/box de consultation)
33 Actions urgentes Gériatres: Réorganisation et meilleure disponibilité Transmission des informations à colliger dans base de données IDE: Actions régulières de formation Chirurgiens: Repérage fragilité +++ Explication du chemin clinique aux patients Renforcement de la collégialité (modèle RCP onco)
34 Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique
35 Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique
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