L INTÉGRATION DE LA CHAÎNE LOGISTIQUE DANS LE SECTEUR QUÉBÉCOIS DES SOINS DE SANTÉ

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1 Groupe de recherche CHAÎNE École des Hautes Études Commerciales de Montréal L INTÉGRATION DE LA CHAÎNE LOGISTIQUE DANS LE SECTEUR QUÉBÉCOIS DES SOINS DE SANTÉ DIAGNOSTIC ET AVENUES DE SOLUTIONS Rapport présenté à la société Source médicale Septembre 1998 Sylvain Landry, Ph.D., CFPIM Martin Beaulieu, M.Sc. Yanick Boulay Hugo Rivard-Royer avec la collaboration de : Mélanie Blais Chantale Ste-Marie et Sandra Vidonne

2 AVANT-PROPOS Il est inutile de refaire une longue dissertation sur le contexte de compressions budgétaires qui affecte le secteur des soins de santé au Québec. Depuis 1995, ce secteur est engagé dans un processus de transformation qui ne touche pas uniquement l offre de services directs à la population. Il touche également les activités administratives et de soutien, dont la gestion des approvisionnements. D autres pays sont également aux prises avec un défi similaire et regardent du côté des pratiques d approvisionnement pour dégager des bénéfices substantiels. Les solutions avancées convergent vers une plus grande intégration de la chaîne d approvisionnement du secteur des soins de santé ou ce que les Américains appellent l Efficient Healthcare Consumer Response (EHCR). D autres secteurs d activités s emploient également à intégrer leur chaîne d approvisionnement, un phénomène qu on traduit par des appellations comme ECR (Efficient Consumer Response) pour le secteur de l alimentation ou le Quick Response pour le secteur du commerce de détail. Dans un contexte où l on recherche des réponses, il est tentant de reproduire les solutions développées dans d autres pays ou dans d autres secteurs d activités. Le secteur québécois de la santé possède, toutefois, des particularités qui restreignent la capacité d appliquer intégralement des solutions développées dans d autres milieux. En ce sens, il devient important de poser un diagnostic des enjeux associés aux processus de gestion des produits médicaux dans le secteur québécois de la santé avant de proposer des avenues originales adaptées à ce contexte. C est le mandat que le Groupe de recherche CHAINE (du Service de l enseignement de la gestion des opérations et de la production de l École des Hautes Études Commerciales) et la société Source médicale se sont donné. Ce partenariat a permis la mise sur pied d une équipe de recherche qui, depuis plusieurs mois, étudie la gestion des processus d approvisionnement et de distribution du matériel médical. Le lecteur pourra retrouver des renseignements sur la composition de l équipe de recherche en consultant l encadré. La réalisation de ce document est rendue possible grâce à la participation de nombreux intervenants 1. Le temps et les renseignements qu ils ont bien voulu nous fournir nous ont permis d explorer de nombreuses pistes et d approfondir plusieurs enjeux. La liste de ces intervenants est présentée à la page suivante. 1 Note aux lecteurs : Par soucis d économie d espace et pour alléger la lecture, le texte n emploie que le genre masculin. École des HEC, 1998 ii

3 Établissements de santé Centre Hospitalier Sainte-Justine Complexe Hospitalier de la Sagamie Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Approvisionnement Montréal Centre Universitaire de Santé McGill Centre Hospitalier de Soins de Longue Durée St-Michel Pavillon Royal Victoria (Centre Universitaire de Santé McGill) Centre Hospitalier Régional de Rimouski Centre Hospitalier Régional de l Outaouais (CHRO) Hôpital de Montréal Pour Enfants Cité de la Santé de Laval Centre Hospitalier Affilié Universitaire de Québec Centre Hospitalier Sainte-Justine Centre Hospitalier Angrignon Centre Hospitalier Universitaire de Québec Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal CRAG (Centre régional des achats en groupe) Noms André Bergeron Jacques Bergeron Dorice Bouchard Jocelyn Boucher Pierre Brouillard René Carignan François Deslandes Carole Duhamel Chantal Garon Pierre Lacasse Claude Lachance Rose-Ann Levert Marc Métivier Robert Moysan Gaston Paquette Gilles Saint-Laurent Claude Tanguay Benoît Villeneuve Distributeur Source médicale Nom Richard Philippe ÉQUIPE DE RECHERCHE L équipe de recherche sur la gestion de la chaîne d approvisionnement dans le secteur québécois de la santé est un sous-groupe du Groupe de recherche CHAINE. Elle est composée d un noyau central : Sylvain Landry : Ph.D., CFPIM et professeur au Service de l enseignement de la gestion des opérations et de la production (GOP), agit comme directeur de l équipe, Martin Beaulieu (M.Sc.), Yanick Boulay (candidat à la M.Sc. en GOP) et Hugo Rivard-Royer (candidat à la M.Sc. en GOP) sont les principaux assistants. Autour de ce noyau gravitent divers collaborateurs : Mélanie Blais (étudiante au BAA), Chantale Ste-Marie (candidate à la M.Sc. en GOP) et Sandra Vidonne (candidate à la M.Sc. en GOP) complètent l équipe. École des HEC, 1998 iii

4 TABLE DES MATIÈRES Avant-propos Table des matières Liste des figures et des tableaux Liste des définitions ii iv vi vii Introduction 1 Section I - Service des approvisionnements et axes de changement Profil des répondants Profil des répondants Profil des services répondants Le contexte Interaction avec l établissement de santé Interaction avec l environnement politique Stratégies d amélioration Simplification des processus Intégration de responsabilités 15 Section II Réapprovisionnement continu dans le secteur québécois de la santé Définitions Impacts de la distribution juste-à-temps Impacts de la distribution juste-à-temps dans deux centres hospitaliers québécois Impacts de la distribution juste-à-temps sur le niveau des stocks Impacts de la distribution juste-à-temps sur les processus Synthèse des bénéfices et des limites du JAT et du STOCKLESS 26 Section III - Rôle des distributeurs de produits médicaux La dynamique du secteur Le rôle des distributeurs 34 École des HEC, 1998 iv

5 3.3 Développement de partenariats Définition de partenariat Distributeurs uniques : Quelques réticences 36 Section IV - Répartition des rôles à l intérieur de la chaîne logistique Le rôle du service des approvisionnements Rôle des corporations d achats Bénéfices de la structure des corporations d achats Coûts de la structure des corporations d achats Propositions de nouvelles structures d achats au Québec Découpage potentiel des responsabilités entre les distributeurs de produits médicaux et les services des approvisionnements Responsabilités potentielles des distributeurs de produits médicaux Responsabilités potentielles du service des approvisionnements Rôle du secteur public et du secteur privé EDI comme outil d intégration Bénéfices Limites Préalables L intégration de la chaîne logistique 45 Synthèse et Conclusion 48 Références 53 Annexes 54 École des HEC, 1998 v

6 LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX Figures Figure - Gestion de la chaîne logistique dans le secteur québécois de la santé. 4 Figure L environnement du service des approvisionnements. 10 Figure Évolution de la consommation et des stocks pour un produit en JAT au centre H2 (gant vinyle moyen) du au Figure Évolution de la consommation et des stocks pour un produit JAT au centre H2 (nécessaire à pansements) du au Figure Forces concurrentielles dans le secteur de la distribution des produits médicaux. 33 Figure Les axes d intervention du service des approvisionnements. 43 Figure Processus séquentiel d amélioration de la distribution des produits médicaux. 47 Figure - Matrice de Covey. 48 Tableaux Tableau Caractéristiques des approches conventionnelles, de juste-à-temps et de stockless. 19 Tableau Résultats des expériences américaines. 20 Tableau Taux de rotation des produits JAT et non JAT au centre H1. 24 Tableau Taux de rotation des produits JAT et non JAT au centre H2. 24 Tableau synthèse - Zones potentielles d intervention des distributeurs de produits médicaux dans la chaîne logistiques. 52 École des HEC, 1998 vi

7 LISTE DES DÉFINITIONS Chaîne logistique. 1 Efficient Healthcare Consumer Response. 2 Système, processus et activités. 14 Réapprovisionnement continu. 17 Juste-à-temps dans le secteur de la santé. 18 Stockless. 18 Partenariat. 35 École des HEC, 1998 vii

8 INTRODUCTION LE CONTEXTE GÉNÉRAL Il faut chercher à repenser nos services en se privant de ressources. Nous concentrerons donc nos efforts sur la modernisation de l ensemble de l infrastructure administrative et de support du réseau. Ces mots exprimés par le Ministre de la santé et des services sociaux du Québec (MSSS, avril 1997) précisent les prochains objectifs du processus de transformation du réseau québécois de la santé. Au cours des dernières années, ce secteur a connu deux vagues de transformation : 1 Réorganisation de l offre de service aux patients : fermetures, fusions et changements de vocations d établissements ainsi que le virage ambulatoire. 2 Réduction de l effectif par un programme de retraites anticipées. Le MSSS envisage maintenant une troisième vague de transformation : la modernisation de l infrastructure administrative et de soutien du réseau pour absorber la majorité des réductions d effectifs. Le MSSS souligne que des économies majeures restent à découvrir pour les activités administratives. La présente étude a été réalisée par le Groupe de recherche CHAÎNE de l École des Hautes Études Commerciales (HEC) grâce au soutien logistique et financier de la société Source médicale (auparavant MDS Ingram & Bell). En se concentrant sur les processus d approvisionnement et de distribution des produits médicaux dans le réseau de la santé, cette étude présente l état de la situation en ce qui concerne les enjeux de l intégration, au Québec, de la chaîne d approvisionnement (ou chaîne logistique) 1 de produits médicaux. Pour obtenir un portrait juste de cette situation, nous avons questionné divers acteurs impliqués dans les processus de gestion des produits médicaux. Ainsi, dans de nombreuses sections de ce rapport, le lecteur retrouvera des synthèses des opinions exprimées lors de ces entrevues. Définition Chaîne logistique Réseau d organisations qui, d amont en aval, sont engagées dans les activités et les processus créateurs de valeur qui prennent la forme de produits et de services livrés au consommateur final (traduction libre). CHRISTOPHER, M. Logistics and Supply Chain Management, Irwin, Cette attention portée à la recherche de meilleures pratiques de distribution des produits médicaux n est pas récente. Diverses études canadiennes et américaines font ressortir les coûts associés à l ensemble du processus de gestion des produits médicaux (voir encadré) : 1 Prenez note que nous utiliserons les expressions chaîne d approvisionnement et chaîne logistique de façon interchangeable. École des HEC,

9 COÛTS DE GESTION DU MATÉRIEL DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ Une étude américaine indique que le coût total d acquisition et de distribution des différents produits et services médicaux peut représenter de 30% à 40% des coûts annuels d un centre hospitalier. COLLETTI, J.J. «Health Care Reform and Hospital Supply Chain», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p D autres études, se basant sur des données de 1978, indiquent que la portion du budget d un centre hospitalier qui est dévolue à la gestion du matériel est de 46%. Ce pourcentage inclut les coûts de gestion du matériel aux unités de soins, les coûts d achat des différents produits (équipements, aliments, médicaments, produits médicaux, etc.) et les coûts de gestion associés à l achat de ces produits. CHOW, G.; HEAVER, T.D. «Logistics in the Canadian Health Care Industry», Canadian Logistics Journal, vol. 1, n 1, 1994, p Au niveau de la chaîne d approvisionnement (manufacturiers, distributeurs, établissements de santé), 41% des coûts des activités de distribution physique, des activités de transport, des activités de gestion des commandes et des activités de gestion des stocks sont encourus par l établissement de santé alors que les manufacturiers et les distributeurs encourent respectivement 33% et 26% des coûts associés à ces quatre activités. CSC Consulting Group. EHCR, Efficient Healthcare Consumer Response, Improving the Efficiency of the Healthcare Supply Chain, 1996, 118 p. Aux États-Unis, des décideurs de différents secteurs reliés au domaine de la santé (fabricants, distributeurs, praticiens, chercheurs universitaires) ont formé un forum en vue d étudier le potentiel d intégration de la chaîne d approvisionnement du secteur de la santé qu il nomme l EHCR, Efficient Healthcare Consumer Response. Ce forum a publié une étude qui conclut que 48 % des coûts associés aux processus de gestion de la chaîne logistique dans le secteur américain de la santé peuvent être économisés par l adoption de meilleures pratiques (CSC Consulting Group, 1996). Ce 48 % d économies se traduirait par une réduction de coûts de 11 milliards de dollars pour tous les intervenants de la chaîne logistique (manufacturiers, distributeurs et établissements de santé). Toujours selon l étude, ces économies se matérialiseront par le recours à trois stratégies d intégration de la chaîne : 1. La circulation efficiente des produits; 2. La gestion efficiente des commandes; 3. La mise en commun efficiente de l information. Définition Efficient Healthcare Consumer Response Coordination de l ensemble des actions de tous les partenaires de la chaîne d approvisionnement pour éliminer toutes activités qui n ajoutent aucune valeur au produit. Notre démarche de recherche s inspire en grande partie de deux de ces trois stratégies, soit : la circulation efficiente des produits et la mise en commun efficiente de l information. À cet effet, la littérature indique que le flux des produits et le flux d information sont les pierres d assise de toute démarche d intégration de la chaîne logistique. Nous avons construit nos outils de collecte de données en ciblant les renseignements portant sur ces deux grands flux. École des HEC,

10 LES OBJECTIFS DE L ÉTUDE De plus en plus d intervenants dans le secteur de la santé envisagent l intégration de la chaîne d approvisionnement comme une des solutions pour réduire les coûts dans ce secteur. Cependant, le secteur québécois de la santé possède des particularités qui empêchent de reproduire intégralement des solutions développées dans d autres milieux. Parmi ces particularités, l on peut citer les volets suivants :! Divers paliers administratifs (établissements de soins de santé, régies régionales et ministère de la Santé) peuvent émettre des directives concernant la gestion des produits médicaux.! La politique d achats cible le plus bas prix unitaire avec pour conséquence le fractionnement des gammes de produits entraînant la multiplication du nombre de fournisseurs.! Le travail des employés du secteur de la santé est régi par des conventions collectives définissant de manière détaillée leurs tâches et leur accordant une grande sécurité d emploi. Il devient essentiel de comprendre en quoi ces particularités limitent l implantation de certaines pratiques et, par la même occasion, d identifier des avenues originales de solutions adaptées au secteur québécois. Ainsi, la présente étude poursuit quatre objectifs qui correspondent chacun à une section précise de ce rapport. 1. Identifier les axes de changements privilégiés par les décideurs des services des approvisionnements des établissements hospitaliers du Québec (section 1). 2. Identifier les impacts financiers, processuels et informationnels du réapprovisionnement continu (le réapprovisionnement continu est l une manifestation concrète de l intégration de la chaîne d approvisionnement) (section 2). 3. Identifier les nouveaux rôles que pourraient jouer les distributeurs de produits médicaux pour améliorer le service à la clientèle sans accroître les coûts (section 3). 4. Départager les rôles du secteur public et du secteur privé dans le processus de gestion des produits médicaux (section 4). La figure présentée à la page suivante permet de visualiser l interaction entre les quatre objectifs de cette étude. L agencement des sections est conçu de telle sorte qu il permet, à partir de la section 1, de remonter la chaîne logistique : des préoccupations du service des approvisionnements (section 1) jusqu au partage des rôles entre les partenaires de la chaîne (section 4) en passant par les stratégies de réapprovisionnement continu (section 2) et le rôle des distributeurs (section 3). École des HEC,

11 Gestion de la chaîne logistique dans le secteur québécois de la santé Corporation d achats (section 4) Flux des matières Distributeur de produits médicaux Réapprovisionnement continu Flux d information Flux financiers Établissement de santé Utilisateur final: médecin infirmier patient (sections 3 et 4) (section 2) (sections 1 et 4) École des HEC,

12 MÉTHODOLOGIE L équipe de recherche a retenu une méthodologie en quatre points : COMPRENDRE ce qui s est fait ailleurs, OBSERVER ce qui se fait au Québec, QUESTIONNER les décideurs d ici et ANALYSER les informations recueillies en vue de dégager les enjeux du secteur québécois et d explorer des avenues de solutions. COMPRENDRE Revue de littérature: Plus d une centaine d articles, de livres, de rapports de recherche (principalement américains) du secteur de la santé depuis les sept dernières années ont été retenus (le lecteur retrouvera en bibliographie les ouvrages importants utilisés dans ce rapport) : Firmes de consultation, autres regroupements et distributeurs de produits médicaux : Arthur Andersen (rapport Stockless Materials Management, How It Fits Into the Healthcare Cost Puzzle), CSC Consulting (rapport Efficient Healthcare Consumer Response, Improving the Efficiency of the Healthcare Supply Chain), Baxter Healthcare Corporation, HIDA : Education Foundation, American Society for Healthcare Materials Management, Owens & Minor, Allegiance, etc. Revues spécialisées : Health Industry Today, Hospital Materiel Management Quarterly, Journal of Healthcare Materiel Management Practices, Healthcare Purchasing News, Canadian Logistics Journal. Références sur l intégration de la chaîne d approvisionnement (autres secteurs) : Sloan Management Review, Harvard Business Review, Association de formation professionnelle en gestion des ressources (APICS), Council of Logistics Management, Kurt Salmon (Rapport ECR), André Martin (DRP/ECR). Une trentaine de sites Internet ont été visités : Baxter, Allegiance, universités et firmes de consultants. OBSERVER Collecte des données Étude de deux cas d implantation d un programme juste-à-temps, d un même distributeur, dans deux centres hospitaliers. L étude de cas permet la triangulation des données en comparant une même information à différentes sources : observations directes, entrevues, consultation de documents. QUESTIONNER Rencontre des intervenants-clés Entrevues semi-structurées et en profondeur avec 15 intervenants clés dans le domaine de la gestion des approvisionnements : 10 responsables du service des approvisionnements de centres hospitaliers, 3 directeurs financiers et 2 directeurs de corporations d achats. Le guide d entrevues comportait 20 questions. Les questions exigeaient des réponses ouvertes ce qui a l avantage de ne pas circonscrire la pensée du répondant. Les répondants prenaient connaissance des questions seulement au moment de l entrevue. Ces dernières ont eu une durée moyenne de 90 à 120 minutes. Session d échange électronique d idées réunissant dix responsables des approvisionnements, une majorité d entre eux avaient participé aux entrevues. Cette session a permis de relancer de nouvelles questions en vue d approfondir certains thèmes ou d aborder de nouveaux enjeux. La session électronique a permis des interactions rapides avec les répondants tout en préservant leur identité. ANALYSER Traitement des données Analyse des entrevues en vue de dégager les grandes tendances. Les entrevues ont été enregistrées dans le but d en effectuer une retranscription intégrale. Par la suite, les réponses offertes ont subi une première lecture pour élaguer les aspects moins pertinents. Simultanément, les réponses des répondants ont été regroupées sous 34 codes. Les codes représentent une variable majeure qui nécessite une analyse indépendante. Le logiciel d analyse de données qualitatives, Textbase Alpha, a été utilisé pour cette phase. Par la suite, les réponses regroupées par code ont été interprétées. Traitement mathématique et statistique des données relatives à la consommation et au niveau des stocks de produits en juste-à-temps et de produits distribués par l approche conventionnelle. Ces informations provenaient des deux études de cas. Construction de diagrammes de flux à partir des informations recueillies lors des rencontres effectuées dans le cadre des deux études de cas. SECTION I École des HEC,

13 SERVICE DES APPROVISIONNEMENTS ET AXES DE CHANGEMENTS Corporation d achats (section 4) Flux des matières Distributeur de produits médicaux Réapprovisionnement continu Flux d information Flux financiers Établissement de santé Utilisateur final: médecin infirmier patient (sections 3 et 4) (section 2) (sections 1 et 4) 1.1 PROFIL DES RÉPONDANTS Quinze entrevues ont été menées. De ce nombre 10 l ont été auprès de responsables des services des approvisionnements d établissements de santé et les cinq autres auprès de directeurs de corporations d achats ou de directeurs financiers. L analyse des entrevues s est concentrée principalement sur celles menées auprès des responsables des services des approvisionnements. Les propos des directeurs généraux ou des directeurs financiers complètent le portrait. Par ailleurs, une session d échange électronique d idées a été réalisée en présence de la majorité des participants aux entrevues. Cette session a été l occasion d approfondir certaines réflexions soulevées lors des entrevues. Tout au long du texte, le lecteur retrouvera dans des encadrés des éléments marquants ressortant de cette session. À la page suivante, le lecteur retrouve la liste des participants tant aux entrevues qu à la session d échange électronique d idées. Le choix des participants a été fait en vue de diversifier les contextes possibles; en terme de vocation d établissement de santé : centre hospitalier de soins de longue durée, centre hospitalier de soins de courte durée; en terme de milieu : urbain ou régional. École des HEC,

14 Établissements de santé Noms Centre Hospitalier Sainte-Justine André Bergeron 1 Complexe Hospitalier de la Sagamie Jacques Bergeron 1,2 Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Dorice Bouchard 2 Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Jocelyn Boucher 1 Approvisionnement Montréal Pierre Brouillard 1 Centre Universitaire de Santé McGill René Carignan 1 Centre Hospitalier de Soins de Longue Durée St-Michel François Deslandes 1 Pavillon Royal Victoria (Centre Universitaire de Santé McGill) Carole Duhamel 1,2 Centre Hospitalier Régional de Rimouski Chantal Garon 1,2 Centre Hospitalier Régional de l Outaouais (CHRO) Pierre Lacasse 1 Hôpital de Montréal Pour Enfants Claude Lachance 1 Cité de la Santé de Laval Rose-Ann Levert 2 Centre Hospitalier Affilié Universitaire de Québec Marc Métivier 1,2 Centre Hospitalier Sainte-Justine Robert Moysan 1,2 Centre Hospitalier Angrignon Gaston Paquette 1,2 Centre Hospitalier Universitaire de Québec Gilles Saint-Laurent 1,2 Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal Claude Tanguay 1,2 CRAG (Centre régional des achats en groupe) Benoît Villeneuve 1 1 = a participé à l entrevue 2 = a participé à la session d échange électronique d idées PROFIL DES RÉPONDANTS La moitié des répondants rencontrés a complété des études de deuxième cycle en administration, soit une maîtrise (gestion de projets, administration publique, administration de la santé) soit un MBA. Deux répondants ont un baccalauréat en comptabilité. Trois répondants possèdent une formation universitaire correspondant à un programme de certificat. Dans la très grande majorité des cas, les répondants ont une longue expérience dans le secteur public, soit qu une grande partie de leur carrière est liée directement soit au secteur de la santé, soit à d autres organisations publiques. Par ailleurs, la moitié des répondants ont eu des expériences de travail dans des entreprises privées (secteur manufacturier, secteur des services : transporteur aérien, firme comptable). Enfin, la presque totalité des répondants est membre d associations professionnelles, telles l Association canadienne de gestion des achats (ACGA), l Association de gestion des approvisionnements des établissements de santé du Québec (AGAESQ). De plus, dans presque tous les cas, les répondants sont membres d un comité au sein de la corporation d achats de leur région. École des HEC,

15 Mots clefs qui résument les propos des répondants Ouverture au changement Répondre aux besoins des utilisateurs Simplification Compétitif entre les façons de faire du centre hospitalier et celles du secteur privé, ou compétition entre les fournisseurs (distributeurs et/ou fabricants) Proactif Crédibilité Élimination Réingénierie des systèmes, valeur ajoutée Moderniser, libérer, alléger Se rapprocher des besoins Ces mots clefs ont été retenus en fonction de la fréquence de répétition dans le discours du répondant et par leur capacité à synthétiser les propos des personnes rencontrées. Ces termes demeurent des objectifs ou des moyens pour améliorer les résultats du service des approvisionnements. Le sens de ces mots clefs deviendra plus significatif à la lumière des prochaines sous-sections PROFILS DES SERVICES RÉPONDANTS Les services des approvisionnements (SA) étudiés peuvent être classés selon l envergure des responsabilités qu ils assument. L équipe de recherche a retenu la nomenclature utilisée par les établissements américains qui divise les SA en cinq activités : l achat, la réception, l entreposage, le réapprovisionnement (distribution aux unités de soins) et la stérilisation. Cette nomenclature est construite autour de la notion de gestion du matériel : soit de gérer l ensemble du système d approvisionnement du fournisseur au point d utilisation (HENNING, W.K. «The Material Manager-Chief Financial Officer Alliance», Hospital Material Management Quarterly, vol.9, n 1,1987.). Un service des approvisionnements qui adopte cette structure contrôle l ensemble des activités liées au mouvement complet des produits et ceci en incluant une gestion des systèmes de contrôle et d information. Une telle structure permet des économies tout en étant en mesure d offrir un meilleur service (ROBESON, J.F.; COPACINO, W.C.; HOWE, R.E. The Logistics Handbook, New York, The Free Press, 1994, 954 p.) Sur les dix SA observés, deux services couvraient l ensemble de ces activités, adoptant donc la structure du service de gestion du matériel. Cinq autres services des approvisionnements se rapprochent de ce modèle ; mais dans tous ces cas, le SA ne gère pas les activités de stérilisation. Enfin, trois établissements ont des approches hybrides dans la mesure où les activités de réapprovisionnement des unités de soins sont couvertes en partie par une centrale de distribution qui est sous le contrôle des unités de soins et par un magasin central qui est géré par le SA. Cette division des activités peut prendre diverses formes : ainsi, le magasin central peut avoir la tâche de réapprovisionner les unités pour certains produits, comme dans l un des cas, il s agit des solutés. Dans d autres cas, le magasin peut réapprovisionner une unité spécifique, comme le bloc opératoire. École des HEC,

16 Un intervenant, qui gère un SA possédant cette forme hybride, considère que cette structure n est pas optimale car, dans ce cas, le SA doit effectuer de nombreuses discussions avec différents services s il désire apporter des changements aux activités de réapprovisionnement. Précisons qu il y a quelques années ce service des approvisionnements administrait les activités de réapprovisionnement des unités de soins. La diversité des produits gérés par le SA permet également d étudier l ampleur des responsabilités. Ainsi, outre les produits médicaux, le service des approvisionnements de certains établissements achète, reçoit, entrepose et distribue les fournitures de bureau, les produits d entretien ménager et les produits d alimentation. Fait à noter, un seul répondant gère l ensemble du flux des produits pharmaceutiques (achat, réception, entreposage et distribution aux utilisateurs). Toujours pour les produits pharmaceutiques, trois centres s occupent des achats alors que deux centres ne s en occupent d aucune façon. 1.2 LE CONTEXTE Le service des approvisionnements est en interaction avec trois ensembles d intervenants : 1 la direction générale ainsi que les différents décideurs de l établissement de santé, 2 les fournisseurs ou distributeurs et 3 l environnement politique (voir figure 1.1). Ces interactions peuvent limiter la marge de manœuvre du SA. Ainsi, certains ensembles d acteurs peuvent exercer des pressions (voir les flèches à la figure 1.1) plus fortes qui contraignent les choix du SA. C est le cas de l environnement politique. Les prochaines sous-sections présentent les contraintes provenant des interactions avec l établissement de santé et avec l environnement politique. Pour ce qui est des commentaires concernant la nature des relations entre le service des approvisionnements et les fournisseurs et distributeurs, le lecteur retrouvera ces informations à la section 3 du rapport INTERACTION AVEC L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Bien que la dernière vague de compressions a été importante, le processus de restriction budgétaire remonte à plusieurs années. D ailleurs, un des répondants signale que son entrée en fonction, en 1992, avait principalement pour objectif de rétablir la situation de son service suite à des réductions de ressources. Ces compressions ont eu des conséquences majeures sur le service des approvisionnements : une réduction du personnel, une perte d expertise, l absence de budget de formation, un manque de sensibilisation du personnel infirmier pour la gestion des produits médicaux et la difficulté de renouveler le parc technologique RÉDUCTION DE PERSONNEL Tant les responsables des SA que les directeurs financiers soulignent que les dépenses salariales constituent un poste majeur, soit entre 70% et 80% des coûts. Lorsque des compressions budgétaires importantes sont exigées, les dépenses de personnel deviennent une cible privilégiée, actuellement, on est rendu strictement à des coupures de postes, souligne un répondant. Une avenue plus que nécessaire dans le cas d un service des approvisionnements, puisque les dépenses salariales occupent 95% à 97% des coûts d un SA, selon un répondant. Pour ce qui est des récentes réductions de personnel, les services des approvisionnements ont perdu 40% et même 50% de leurs employés. On a de moins en moins de gens pour effectuer des travaux, moins de temps à passer à régler des problèmes et l ouvrage ne diminue pas, même au contraire. Pour un responsable du service des approvisionnements, cette réduction de personnel amène une concentration des tâches vers les activités cléricales du service : au lieu de faire mon École des HEC,

17 travail de gestionnaire, je fais des commandes. Les négociations de contrats ont été mises de côté car on n'arrive pas à trouver le temps pour les faire. Figure 1.1 L environnement du service des approvisionnements Environnement politique Fournisseurs/ distributeurs Service des approvisionnements Établissement de santé PERTE D EXPERTISE Outre la perte de personnel, la très grande majorité des répondants se plaint d une perte d expertise, soit une connaissance intime du milieu de travail, de ses processus et de ses relations avec les fournisseurs : des gens qui connaissent bien les systèmes environnants, qui connaissent bien leurs clients ou qui connaissent bien leurs fournisseurs. Les impacts de cette perte d expertise sont amplifiés lors des congés de certains employés. École des HEC,

18 Il y a également une perte d expertise au niveau des unités de soins, une perte qui a des répercussions sur les activités du SA. Par exemple, du personnel infirmier était affecté au suivi des produits médicaux ou devait effectuer les réquisitions de produits. Les réductions de personnel ont entraîné l abolition de ces postes ou l abandon de ces tâches au profit des services directs aux bénéficiaires. Ainsi, aux deux extrémités de la chaîne interne d approvisionnement (service des approvisionnements et unité de soins), il y a abandon ou réduction du temps consacré à des activités de gestion des stocks. Ceci a pour effet de créer des situations d urgence au détriment des soins aux patients : les utilisateurs manquent de produits ou n ont pas celui qu il faudrait. C est une situation qui génère de nouveaux coûts puisque le personnel infirmier doit se déplacer au magasin central pour se procurer les produits manquants et le service des approvisionnements doit affecter du personnel pour répondre aux urgences. Toutes ces erreurs génèrent un coût que le système doit absorber SENSIBILISATION DU PERSONNEL INFIRMIER À L IMPORTANCE DES APPROVISIONNEMENTS Le service des approvisionnements doit souvent travailler avec des employés démotivés. Ce n est pas tellement que ces derniers craignent de perdre leurs emplois mais ils ignorent dans quel environnement ils vont travailler. Il devient difficile d obtenir des idées de la part des employés : les gens ne veulent pas donner de suggestions parce qu ils ont peur de travailler davantage. Le responsable du SA doit convaincre les différents directeurs de service que les changements envisagés ne vont pas réduire le niveau de service. Un des répondants signale qu à cet effet, il s agit d un travail de rééducation car les utilisateurs peuvent avoir des inquiétudes face à l implantation de nouvelles pratiques de réapprovisionnement. De plus, les changements sont plus facilement applicables si le responsable du SA obtient le soutien de son directeur immédiat. Comme le précise un répondant : nous, on a la chance d avoir un directeur des finances qui est préoccupé par la gestion des stocks et qui aime les méthodes modernes de gestion. De plus, les médecins conservent un droit de regard sur le choix des produits sans prendre en considération l impact de ces choix sur les approvisionnements. Ainsi, dans un même établissement, pour un même besoin, il peut y avoir plusieurs produits selon les préférences des médecins ou des infirmières. Les marques différentes de gants chirurgicaux exigées par les différents intervenants de la santé de son hôpital est un exemple classique. Certains répondants signalent que le personnel infirmier considère que le magasin central doit contenir tous les produits. Selon ceux-ci, cette perception enlève au personnel infirmier l obligation d effectuer une bonne planification de ses besoins ABSENCE DE BUDGET DE FORMATION La formation pourrait être un moyen de combler la perte d expertise et le manque de sensibilisation du personnel infirmier aux aspects d approvisionnement des produits. Par ailleurs, le processus de compressions amorcé depuis des années a entraîné la réduction des divers budgets du SA. Dans la majorité des cas, les premières coupures ont été effectuées au niveau des budgets d enseignement et de congrès. D ailleurs, l un des répondants se plaint de l absence de budget pour la formation du personnel DIFFICULTÉ À AMÉLIORER LE PARC TECHNOLOGIQUE Bien que la réduction des ressources peut être a priori compensée par une automatisation des tâches, il n en demeure pas moins que, dans les faits, le parc technologique des services des approvisionnements ne répond pas toujours aux défis actuels. Par exemple, un répondant indique que son système informatique a des applications limitées ce qui restreint les informations et les analyses qui peuvent être effectuées. Dans les centres qui ont connu des fusions avec d autres École des HEC,

19 établissements, un intervenant précise qu il y a des problèmes de compatibilité avec les systèmes d information. Comme le souligne un répondant, des outils performants sont une condition nécessaire pour améliorer l efficacité du processus de gestion du matériel. Par ailleurs, les budgets pour l achat d infrastructure sont réduits au strict minimum. L acquisition de nouveaux équipements doit se financer à même les économies dégagées par cette acquisition. Pour payer un projet de modernisation, on doit d abord utiliser les économies générées pour payer le projet. Tout est autofinancé dans l hôpital, souligne un répondant. Certains projets peuvent se concrétiser, s il y a des possibilités d attrition. On a besoin de 100% d économie sur les unités de soins pour être capable de financer un projet de gestion du matériel, indique un directeur financier. Outre le coût des systèmes informatiques eux-mêmes, un responsable du SA précise qu il faut tenir compte du coût d implantation des nouveaux systèmes. Un coût qui se traduit par du temps important pour saisir l ensemble des données nécessaires au fonctionnement du système INTERACTION AVEC L ENVIRONNEMENT POLITIQUE Le système québécois de la santé se compose de divers paliers d interventions (ministère et régies régionales). Chacun de ces paliers peut prendre des décisions qui auront des implications sur les processus de gestion des produits médicaux LES CONVENTIONS COLLECTIVES Les conventions collectives, les descriptions de tâches et les barrières entre professions constituent des contraintes qui limitent l action des responsables des approvisionnements. Par exemple, un directeur financier, dans un établissement fusionné, aimerait constituer un magasin central, sauf que je ne peux même pas déplacer, à ce stade-ci, un employé d un autre établissement et l amener ici, c est pas la même accréditation syndicale. Par ailleurs, de nombreux gestionnaires reconnaissent que la situation de crise du secteur de la santé constitue une période propice pour effectuer des changements importants. Normalement, le responsable doit planifier le réaménagement des tâches dans son département selon le processus normal d attrition. Mais encore là, dans certains cas, les retraites anticipées ont devancé des changements qui étaient planifiés pour les prochaines années, créant de nouveaux problèmes de gestion. De plus comme le souligne un répondant, on constate que les départs à la retraite ne sont pas nécessairement là où on voulait LES RELATIONS AVEC D AUTRES ÉTABLISSEMENTS Certaines décisions ne peuvent être prises ou sont difficilement applicables puisqu elles ont des répercussions auprès d autres établissements ou bien contreviennent aux décisions prises par les corporations d achats. Nous sommes dans une région où nous avons 40 à 45% du volume régional. Alors, on a de la difficulté à modifier nos façons de faire sans affecter les autres organisations. Ces nouvelles façons de faire sont avantageuses pour notre établissement parce que nous avons un certain volume, elles ne le sont pas nécessairement pour des établissements plus petits CONVENTIONS BUREAUCRATIQUES 1. Le MSSS exige la préparation de nombreux documents qui requiert du temps de rédaction. 2. La politique d achat du gouvernement exige de faire des demandes auprès de trois fournisseurs et de sélectionner pour chaque article le plus bas soumissionnaire ce qui restreint École des HEC,

20 le développement d ententes à long terme avec un seul fournisseur. Pour un répondant prendre le plus bas soumissionnaire revient à prendre celui qui va crever ou celui qui prend des risques L AMPLEUR DES CHANGEMENTS Le temps est une ressource qui est de moins en moins présente dans le réseau, sans compter qu il y a moins de gens pour effectuer les tâches habituelles du service des approvisionnements. Certains répondants affirment qu ils ont eu peu de temps pour faire face aux demandes de changements (réduction de personnel et changement de vocation des établissements), on ne nous a pas donné le temps de s organiser. Cette situation pose des problèmes de planification qui sont amplifiés par le fait que la vocation des établissements risque de changer. 1.3 STRATÉGIES D AMÉLIORATION En réponse aux différentes contraintes qui viennent d être présentées, les responsables des SA ont mis en œuvre divers actions en vue de corriger ou de s adapter à la situation. Lors de la session d échange électronique d idées, nous avons tenté de cerner les priorités actuelles des responsables des services d approvisionnement en présumant que ces priorités ont orienté les actions menées. Pour cerner ces priorités, nous nous sommes inspirés d une liste provenant d une enquête de l American Society for Healthcare Materials Management auprès de 77 intervenants du secteur de la santé aux États-Unis (The Future of Materials Management Implications within the Institution and the Group Purchasing, 1996). Par ailleurs, cette liste a été adaptée en tenant compte des propos recueillis lors des entrevues. À partir de cette liste remaniée, les participants à la session d échange électronique d idées ont eu l occasion de classer ces priorités. Les priorités du service des approvisionnements 1. Revue et amélioration des processus 2. Modernisation des systèmes d information 3. Fusion ou partage de service avec d autres établissements 4. Formation des employés du SA 5. Standardisation des produits 6. Implantation de programmes de type juste-à-temps ou stockless 7. Implantation et développement de l EDI 8. Sensibilisation du personnel médical 9. Rationalisation du nombre de fournisseurs 10. Réduction du personnel Ainsi, les actions mises en œuvre par les responsables des SA nous permettent d identifier deux stratégies distinctes : simplifier les processus par l amélioration et l élimination de certaines activités ou tâches et intégrer de nouvelles responsabilités. Dans les prochaines sections, nous présentons ces deux stratégies ce qui constitue également une occasion de présenter les actions réalisées selon les priorités identifiées précédemment. École des HEC,

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