L avenir des Registres en France

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1 L avenir des Registres en France Dr F. MOLINIE Registre des cancers de Loire-Atlantique et Vendée PLAN Historique et situation actuelle des registres Fonctionnement de routine Organisation des registres de cancers en France Contexte et évolutions à venir

2 Introduction : Principaux indicateurs nécessaires au suivi d une pathologie Mortalité Incidence Prévalence Survie surveillance du risque surveillance au long cours alerte besoins en soins efficacité des soins Historique (1) Constat d insuffisance des données de mortalité Nécessité de développer de nouveaux outils 1950 : recommandation OMS 1965 : création du CIRC (centre international de recherche sur le cancer) 1966 : première édition de Cancer Incidence in V continents : 32 registres de 24 pays 1968 : création de l IACR (Association internationale des registres du cancer) 1975 : en France 1er registre de cancer = Bas-Rhin

3 Historique (2) à partir de 1975 : créations des registres de cancer en France à partir d initiatives individuelles 1978 : Création de la CNIL 1986 : Création du Comité National des Registres (CNR) Sous double tutelle : INSERM / DGS 1988 : Création de FRANCIM (réseau français des registres du cancer) 1994 : Loi sur la bio-éthique. Création du Comité Consultatif sur le Traitement de l Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé 1998 : Création de l InVS Surveillance et observation permanente de l état de santé de la population. Volonté de centralisation, d harmonisation et de cohérence des données nationales 2004 : Création de l INCa Comité National des Registres CNR Codirigé INSERM et Institut de Veille Sanitaire (InVS) Présidence en alternance du directeur général de l InVS et de l Inserm 12 membres de droit 11 personnalités qualifiées nommées par arrêté pour 3 ans renouvelables Missions Proposer une politique des registres s appuyant sur les besoins en matière de santé publique et de recherche épidémiologique Donner un avis sur : L opportunité au regard de la politique des registres préalablement définie de créer de nouveaux registres ou de maintenir les registres existant L adéquation entre le moyens envisagés ou mis en uvre et les finalités exposées par les registres en vue de leur qualification ou du renouvellement de celle-ci

4 Qualification 1995 : Procédure de qualification quadriennale Critères d évaluation o qualité de la base de données o qualité du projet scientifique spécificité des registres français o pertinence en terme de santé publique Procédure non obligatoire Label scientifique Convention annuelle : financement d état Réseau français des Registres de cancer (FRANCIM) 38 registres qualifiés au 1 er janvier 2010 (métropole) 26 cancers, 4 pathologies cardiovasculaires, 2 malformations congénitales, 2 handicaps de l enfant, 1 MICI (EPIMAD), 1 accidents de la circulation routière, 1 hépatites, 1 néphrologie (REIN) Manche Loire-Atlantique- Vendée Limousin Gironde Francim Somme Calvados Lille et sa région Bas-Rhin Haut-Rhin Doubs Isère Hérault 1983 Tarn R général 12 R Spécialisé

5 Finistère dig 1984 Basse Normandie Hémopathie 2004 Manche 1994 Loire-Atlantique- Vendée 1999 Limousin 1998 Gironde 2004 Gironde Hémopathie 2002 Gironde SNC 1999 Francim Somme 1982 Calvados 1978 Calvados dig 1978 Lille et sa région 2005 Marne-Ardennes Thyroïde 1975 Bas-Rhin 1975 Haut-Rhin 1988 Doubs 1977 Bourgogne dig 1976 Cote d Or Hémopathie 1980 Cote d Or Gynécologie 1982 Isère 1977 Hérault 1983 Tarn R général 12 R Spécialisé 2 registres nationaux : - Registre des hémopathies malignes de l enfant - Registre des tumeurs solides de l enfant 1 registre multicentrique à vocation nationale : mesonat Registres outre mer La surveillance des cancers en 2000 Source OMS Globocan 2000 Registres nationaux Registres régionaux et données nationales de mortalité Registres régionaux seuls Données de fréquence Absence de données sur le cancer 10

6 PLAN Historique et situation actuelle des registres Fonctionnement de routine Organisation des registres de cancers en France Contexte et évolutions à venir Ce qu est un Registre Structure qui réalise un recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs événements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de recherche et de santé publique, par une équipe ayant les compétences appropriées. Arrêté du 6 novembre 1995 (article3)

7 Missions Surveillance : indicateurs statistiques descriptifs Comparaisons géographique et temporelle Aide à la planification et à la veille sanitaire Recherches sur les cancers Étiologiques Évaluatives Dépistage Pratiques de soins Qualité de vie, insertion Survie - Pronostic en population générale Fonctionnement en routine : Constitution de la base de données TOUS LES CANCERS MAIS RIEN QUE LES CANCERS EXHAUSTIVITE COMPARABILITE QUALITE Multiplicité des sources de notification Critères d inclusion et codage selon les normes internationales Enquêtes Contrôles

8 Sources de notification (primaires) Établissements ^ de Laboratoires d anatomie et de cytologie pathologiques Laboratoires de cytohématologie et cytogénétique, biologie CRAP soins (CHU,CLCC, CH, cliniques ) k sans anapath PMSI EPC Registre Services (raiothérapie DCC RCP Assurance Maladie «fuites hors dpt» ALD Réseau de soins en cancérologie Autres registres Structure de gestion du dépistage organisé Médecins Sources d information-validation (secondaires) Laboratoires de cytohématologie et cytogénétique, biologie Laboratoires d anatomie et de cytologie pathologiques CRAP Établissements de soins (CHU,CLCC, CH, cliniques ) ENQUETES PMSI Services Dossier (raiothérapie clinique Registre DCC ALD Assurance Maladie Réseau de soins en cancérologie RNIPP Mairies Préfecture CepiDC Autres registres Structure de gestion du dépistage organisé Médecins COURRIERS

9 Exemple N= cancers incidents validés par an Sources de notification PMSI : lignes > cancers ALD : ALD CRAP : CRAP Sources d information-validation enquêtes dans les dossiers Sources Administratives Quelles règles r? Nouveaux cas de cancers : Qu est ce qu un cas de cancer? Qu est ce qu un nouveau cas? Degré de certitude diagnostique? Taux d incidence, taux de survie : Quelle date de diagnostic enregistrer? Que faire en cas de tumeurs multiples? Références internationales

10 Standardisation de l enregistrement Recommandations du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) Recommandations de l European Network of Cancer Registries (ENCR) Recommandations de Francim Guides d enregistrement pour chaque type d organe Classification CIMO (version 3 depuis 2002) pour la topographie, la morphologie et le comportement des tumeurs TNM (version 6 depuis 2005) de l UICC Critères res d inclusion Tumeurs Incidentes selon le CIRC - tous les cancers invasifs - les tumeurs non invasives de vessie et du SNC Auxquelles s ajoutent selon Francim - les cancers in situ du sein - les cancers intramuqueux du colon - les cancers controlatéraux pour les organes pairs - les dysplasies CIN3 et 2-3 du col personnes résidant dans la zone géographique couverte quel que soit le lieu de prise en charge difficulté si déménagement années de diagnostic : en continu depuis la création de chaque registre Critères d exclusions refus du patient récidives ou métastases d un cancer dont le site primitif est connu difficulté à définir un deuxième cancer (multiple) / récidive

11 Quelles données Ni trop, ni trop peu, Données pertinentes pour l objectif, Données de qualité : précises, complètes et à jour. Variables indispensables Variables recommandées Données à enregistrer Minimum requis par les recommandations internationales Identité Tumeur Nom de naissance Date d incidence (ENCR) Nom marital Base de diagnostic (ENCR) prénoms Topographie du site primitif (CIMO) Sexe Morphologie (CIMO) Date de naissance Adresse au moment du diagnostic Comportement (CIMO) Sources d information (registre) Variables supplémentaires potentielles Date et Statut vital aux dernières nouvelles commune de naissance Stade Recueil hétérogène dans les registres généraux et Traitement spécialisés en routine ou recueil spécifique

12 Données recommandées es /optionnelles Pour certaines localisations Mode de découverte Stade Taille de la tumeur Nombre de ganglions examinés et envahis TNM - ptnm Grade Nature et lieux des traitements SUIVI passif : notion de métastase, acutisation ou récidive Mesure de la performance du système de santé et des programmes de prévention-dépistage Contrôles qualité Contrôles continus à la saisie Recherche de doublon Contrôles logiques Contrôles qualités réguliers sur la base Recherches doublons classique et phonétique Contrôle des données manquantes (communes de résidence, de naissance ) Contrôles de cohérence IARC-TOOL Contrôle annuel de l exhaustivité Évolution de l incidence Taux de vérification histologique Évolution des déclarations par sources Contrôles ponctuels Capture-recapture

13 Comparabilité et Contrôle de Qualité dans l Enregistrement des Cancers Rapport technique N Qu est ce qu un registre de qualité? Des enquêteurs minutieux Qui collectent des informations complètes Pour un codeur maniaque Avec un data management rigoureux Permettant une exploitation pertinente 3 ans pour valider une année d incidence

14 Cadre juridique La loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004 L application aux registres du cancer : délibération de la CNIL du 27 novembre 2003 La loi autorise la transmission de données nominatives au registre du cancer L obligation d une information individuelle et personnalisée par le professionnel de santé en contact direct avec la personne intéressée et effectivement chargé de sa prise en charge thérapeutique : De l identité du responsable de traitement, de la finalité du traitement, du caractère obligatoire ou facultatif des réponses et des conséquences d un défaut de réponse, des destinataires des données, de leurs droits : droit d accès et de rectification, droit de s opposer sous certaines conditions à l informatisation de ses données Les articles 36 et 37 du décret du 20 octobre 2005 La responsabilité du registre dans l organisation de cette information La mise en place d une politique de confidentialité des données Structures et financement Structures administratives diverses Associations, unité inserm Financement Routine National (InVS, INCa, +/-Inserm pour les registres non cancer) Local : sources publiques et privées Recherche : réponse aux AAP

15 PLAN Historique et situation actuelle des registres Fonctionnement de routine Organisation des registres de cancers en France Contexte et évolutions à venir Organisation des registres de cancers en France Réseau Francim Association loi 1901 regroupant l ensemble des registres qualifiés du cancer - Faciliter, mutualiser et harmoniser le travail de routine des registres - Réaliser, coordonner et publier des travaux utilisant les données des registres - Contribuer à développer les recherches coopératives en santé publique et en épidémiologie analytique Base commune anonymisée des registres de cancer - Gérée par le département de biostatistiques des hospices civils de Lyon - Comité de pilotage et conseil scientifique : analyses selon des modalités définies en commun entre Francim, les HCL, l INCa et l InVS

16 Etudes dans le cadre de Francim Epidémiologie descriptive Evaluation des pratiques médicales Etudes analytiques Indicateurs usuels Zone registre Incidence Observée année N-3 Survie Observée tous les 5 ans Prévalence Observée tous les 5 ans France entière Incidence Incidence de l année Prévalence Modélisée tous les 5 ans à partir de I/M Projection par modélisation Modélisée tous les 5 ans Echelle régionale Incidence Modélisée tous les 5 ans (base année N-5) Echelle infrarégionale Recherche d un corrélat différent de la mortalité

17 Estimation Incidence 2005 évolution en 25 ans Collaboration Francim 1975 à cas 17 Registres Cepi-DC INSERM Sce Biostatistique des Hospices civils de Lyon Dossiers thématiques cancers Surveillance épidémiologiqu des cancers Résultats - Incidence Prostate Poumon Côlon-rectum Lèvre-bouche-pharynx Vessie LMNH Rein Foie Estomac Pancréas sophage Mélanome Larynx Myélome multiple et MMP Système nerveux central Testicule Leucémie lymphoïde chronique Leucémies aiguës Thyroïde Lymphome de Hodgkin Plèvre CANCERS - FRANCE SEXE MASCULIN Nombre de nouveaux cas TOTAL :

18 Résultats - Incidence Sein Côlon-rectum Thyroïde Poumon Corps utérus Mélanome LMNH Ovaire Col utérus Lèvre-bouche-pharynx Pancréas Rein Système nerveux central Leucémies aiguës Estomac Myélome multiple et MMP Lymphome de Hodgkin Vessie Foie Leucémie lymphoïde chronique sophage Larynx Plèvre 4,7 4,5 4,2 3,5 3,1 2,9 2,5 2, ,5 1 0,4 12,7 12,6 10 8,8 9,0 8,1 8,0 5,2 24,5 101,5 CANCERS - FRANCE SEXE FÉMININ Taux d'incidence standardisé [pour par an] (population mondiale) Résultats - Incidence Incidence et mortalité estimées en fonction de l âge

19 Sein Tendance chronologique Évolution France - Tous cancers - Incidence Hommes Femmes Variation totale + 93 % + 84 % Augmentation de la population + 21 % + 22 % Vieillissement de la population + 24 % + 16 % Changements moyens des taux spécifiques par âge + 48 % + 46 %

20 Survie des patients atteints de cancer en France Étude des Registres du Réseau R Francim Editions SPRINGER Financement Ligue contre le cancer Données de la base commune diagnostics * 12 registres * cas date de point en 2002 Rein Survie 1 an 5 ans Brute Relative Brute Relative Hommes 77 [75 ; 78] 80 [78 ; 81] 52 [50 ; 54] 63 [60 ; 65] Femmes 76 [74 ; 78] 80 [78 ; 81] 56 [54 ; 58] 64 [61 ; 66] Tous 77 [76 ; 78] 80 [78 ; 81] 54 [52 ; 55] 63 [62 ; 65]

21 Survie relative à 5 ans standardisée pour l âge Hommes Lèvre* Testicule Thyroïde Mélanome cutané Lymphome de Hodgkin Mélanome choroïdien* Prostate Leucémie lymphoïde chronique Pénis Tissus mous Rein Vessie Côlon Rectum Os Larynx Glandes salivaires* Lymphomes non hodgkiniens % * Non standardisée Survie relative à 5 ans standardisée pour l âge Hommes Cavité nasale Intestin grêle Nasopharynx Leucémie myéloïde chronique Myélome multiple Cavité orale Langue Oropharynx Hypopharynx Estomac Leucémie lymphoïde aiguë Voies biliaires Cerveau Leucémie myéloïde aiguë Poumon sophage Foie Mésothéliome pleural Pancréas %

22 Col de l utérus Centre International de Recherche sur le Cancer International Agengy for Research on Cancer Cancer Incidence in Five Continents Données Vol. IX ( ) :

23 Faire des comparaisons internationales d incidence Etudes dans le cadre de Francim Epidémiologie descriptive Evaluation des pratiques médicales Etudes analytiques

24 Études «Haute résolution r» sur les pratiques de prise en charge Décrire les pratiques de prise en charge en population générale Comparer les pratiques réelles aux recommandations Étudier les disparités géographiques, les différences liées à l âge, au sexe, aux structures de prise en charge A moyen terme Décrire l évolution des prises en charge Décrire la survie Comparer les prises en charge au niveau européen des cancers du colon (2003) des cancers de la prostate (2004) des cancers du sein (2005) des cancer du rein (2006) des cancers du poumon (2007) des cancers du testicule (2008) des cancers du colon (2008) des cancers de la prostate (2010) Étude ICARE Autres études : Investigations sur les Cancers Respiratoires et l Environnement professionnel. INSERM Étude AGRICAN sur l incidence des cancers en milieu agricole, étude initiée par le Groupe Régional détudes sur le Cancer à Caen, le Laboratoire Santé Travail Environnement à Bordeaux, en collaboration avec la MSA et les Registres des cancers Etude sur les UIOM : sollicitation de l InVS Etude de survie et prévalence du mélanome : sollicitation de Pfizer Etude sur la survie conditionnelle : sollicitation des assureurs Etude sur la prise en charge du cancer du testicule : sollicitation de la Société Française d Urologie Etude sur la prise en charge des glioblastomes : sollicitation des neurochirurgiens etc Vocation des bases de données à être utilisées par les chercheurs ou cliniciens Le plus souvent en partenariat

25 Activités s du Réseau R Francim Surveillance - Incidence et survie mises a jour régulièrement au niveau régional / national - Fournies aux réseaux européens et internationaux - Participe à la validation d autres modes de surveillance Recherche - Réalise régulièrement des études évaluant les pratiques en population - Collabore aux études proposées par d autres équipes de chercheurs - Développe une activité de recherche méthodologique Par ailleurs chaque registre mène ses propres travaux de recherche et notamment participe à l évaluation du dépistage Autres activités - Démarche qualité : Harmonisation des pratiques - Rédaction de guides de recommandations - Formation spécifiques TSEECC (Technique de surveillance épidémiologique, d enregistrement et de codage des cancers) - Forum de discussion - Mutualisation - Sollicitation de partenaires nationaux - Définition de critères de sécurité - Apport des registres pour la surveillance épidémiologique des cancers au niveau local (zones couvertes) Production d indicateurs régulièrement actualisés Données d incidence observée Implication dans les travaux locaux Mise en place de Programmes régionaux de santé (PRS), Élaboration des Schémas régionaux d hospitalisation (SROS) Evaluation des actions de dépistage Réponse aux alertes et investigations de cluster Réalisation d études à l initiative du registre, à la demande de partenaires scientifiques ou à la demande de décideurs

26 Apport des registres pour la surveillance épidémiologique au niveau national Production d indicateurs régulièrement actualisés Estimations nationales d incidence Estimations de survie Travaux thématiques dans un cadre national concerté Cancers thyroïdiens et Tchernobyl Cancers du col utérin et papillomavirus Cancers primitifs du foie et hépatites Programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) Surveillance en lien avec le dépistage Surveillance environnementale en lien avec une source d exposition (UIOM) Validation de nouveaux outils de surveillance (ALD30, PMSI) PLAN Historique et situation actuelle des registres Fonctionnement de routine Organisation des registres de cancers en France Contexte et évolutions à venir

27 Contexte national Le nouveau plan cancer axes, 30 mesures, 118 actions L axe «observation» 4 mesures : - Produire et communiquer des informations sur le cancer et sur la cancérologie - Optimiser et développer le système de surveillance - Développer l épidémiologie sociale des cancers - Améliorer l observation et la surveillance des cancers liés à l environnement professionnel et 12 actions parmi lesquelles - le renforcement et la rationalisation du dispositif des registres existants (ressort de l InVS) - la mise en place du système multi-sources cancers (SMSC) (ressort de l InVS) - l amélioration de l observation des inégalités (ressort de la DGS) - l analyse des évolutions des disparités socio-spatiales des cancers (ressort de l Inca) -. L axe «recherche» - Mesure 2 : comprendre par la recherche les inégalités face au cancer - Mesure 3 : caractériser les risques environnementaux et comportementaux - Mesure 4, action 5 : soutenir la recherche portant sur la qualité de vie L axe soin - Mesure 19 : renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades Contexte national Agences nationales Institut National du Cancer (INCa) 2004 Missions de l INCa Coordination des actions de lutte contre le cancer en France Observer et évaluer le dispositif de lutte contre le cancer l Institut de veille sanitaire (InVS) 1998 Missions de l InVS coordonne la surveillance épidémiologique évalue les risques sanitaires et oriente les mesures de maîtrise et de prévention rassemble, expertise, valorise les connaissances sur les maladies, leur évolution et leurs causes réalise ou soutient des études contribuant à la veille sanitaire dans le but d' orienter et d' évaluer les mesures de maîtrise et de prévention des risques en santé publique contribution à la réponse aux alertes sanitaire à la gestion des situations de crise sanitaire Agence des Systèmes d Information Partagées en Santé consolider la maitrise d ouvrage publique pour créer les conditions de l émergence et du développement des systèmes d information de santé, face aux enjeux croissants liés à la télémédecine et au DMP notamment.

28 Développement du système multi-sources cancer : SMSC Actuellement : surveillance de l incidence des cancers Incidence «estimée» : modélisation à partir des données observées et de la mortalité Limites : couverture incomplète du territoire et réactivité insuffisante Volonté d enregistrer les cancers sur l ensemble du territoire 1ère mesure du plan cancer : 2 nouveaux registres Une action de l axe «observation» du plan cancer : Création d un système national multi-sources automatisé Base nationale PMSI (chainable) + Base nationale ALD30 A l origine, données non recueillies dans un but épidémiologique mais susceptibles d être utiles pour la surveillance épidémiologique Intérêts - Couverture nationale - Disponibilité des données plus rapide Limites - exhaustivité variable selon type de cancer, sexe, âge, les départements - pas de morphologie, stade, date diagnostique Contexte régionalr En cancérologie Réseaux de cancérologie Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Dossier Communiquant Cancer Développement de Tumorothèques Structuration en Canceropole Création des Agences Régionales de Santé Dossier Médical Personnel? 56

29 Quelles spécificit cificités s des registres dans l ensemble du système Quels atouts? Veille : Qualité et fiabilité des données = référence Utilité au niveau régional, national et international Recherche = développement d études multicentriques en population Structuration en réseau Quelles limites? Veille : lourdeur, délai de validation et cout Recherche : capacité variable à développer des études Quelles adaptations? Veille : réactivité, adaptation des items à recueillir, nouveaux partenariats (réseau de cancérologie), DMP? Recherche : à développer avec de nouveaux partenariats Evolutions en relation avec InVS- INCa- Plan cancer Contractualisation avec l InVs pour participation à la veille sanitaire nationale Nouveau partenaire INCa Optimisation du financement dans le cadre des plans cancer Registre = reste la référence, aide à valider d autres système de surveillance Définition d un programme de travail commun : demandes nouvelles ou soutien d activités déjà engagées par Francim

30 Evolution Registre- Francim Fonctionnement de routine: augmenter l efficience et l utilité Fiches papier > Informatisation des sources Automatisation, gestion électronique de document, Sources anapath et établissements > sources ALD PMSI nouvelles sources DCC, DMP?, certificats de décès électroniques Set items minimum augmentation des items Mode de fonctionnement en réseau privilégié Francim = Reste l interlocuteur principal au niveau national et international Activités nouvelles à poursuivre Maintenir un réseau régional (ARS ) Recherche à poursuivre et développer (réseau et registres) Thèmes quelques pistes : Inégalités sociales et d offre de soins, Cancers professionnels, Risques environnementaux Lien avec les tumorothèques, les cancéropoles Ouverture aux chercheurs, Collaborations internationales Evolut ion dans le cadr e du CNR Création de registres à partir d initiatives individuelles Créations davantage coordonnées : CNR quelques nouveaux registres dont certains préconisés par le Plan Cancer1 Couverture de la population par les registres de cancers En 1980 : de 6 à 8% En 1990: de 12 à 15% En 2009 : de 18 à 20%

31 Evolution dans le cadre du CNR Limites du modèle registre Cout Champ des pathologies possibles Difficultés de recueil faisabilité Questionnement sur la politique de développement Quelle pathologie éligible à un registre? Quelle couverture géographique (nationale ou non)? Quel bénéfice / quel cout? Quelles alternatives aux registres? Séminaire organisé avec les homologues européens (2008) Comment définir une politique de développement des registres de morbidité? Sur quels critères juger de leur opportunité et de leur qualité? Disparités importantes des pratiques en matières de gestion, pilotage, évaluation des registres Questionnement sur l intérêt d une coordination au niveau européen Avenir des registres Pérennité des registres existants sous réserve de : Maintien de la qualité (qualification) Optimisation et adaptation de l utilité et de l efficience Développement de la recherche et des partenariats Bonification avec le temps Développement de nouveaux registres Ponctuel selon l intérêt de la pathologie et/ou de la couverture géographique Mais justification importante pour financement InVS est promoteur ou incitateur ou initiateur de la création de certains nouveaux registres (Brest AVC, Bretagne malformations congénitales ) Alternatives aux registres si possible : SMSC, enregistrements de différentes nature anapath, étude récurrentes

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