Cas clinique MICI B. BRIEAU (DES) 30/03/12

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1 Cas clinique MICI B. BRIEAU (DES) 30/03/12

2 Contexte clinique n Femme, 28 ans, consulte pour douleurs abdominales et diarrhée n Pas d antécédents médicaux, sauf pyélonéphrite aigue traitée par AUGMENTIN, arrêt il y a 6 jours. n Appendicectomie à l âge de 23 ans n G1P1, épisiotomie au cours de l accouchement n Tabac : 10 cigarettes/j depuis l âge de 14 ans n Pas d antécédent familial

3 Données cliniques n Retour d un voyage au Maroc, 15 jours auparavant n Diarrhée 10 selles/jour, glairo-sanglantes diurnes et nocturnes, depuis 1 semaine n Douleurs abdominales diffuses n Fièvre à 38 C n Amaigrissement de 3 kg en 8 jours (1,68 m, 53 kg) n Abdomen globalement sensible; palpation d une masse en FID n Aphtes buccaux, arthralgies périphériques inflammatoires sans signes locaux.

4 Examens complémentaires n NFS : n Hémoglobine 11,7g/dL, VGM 85 µ3, n Leucocytes 12600dont 8600 PNN et 2500 lymphocytes n Plaquettes /ml n CRP : n 25 mg/l n Albumine : n 31 g/l

5 Hypothèses diagnostiques? Comment confirmer?

6 Hypothèses diagnostiques Devant une COLITE aigue n Inflammation : n MICI, vascularites rares(maladie de Behcet) n Infection : n Bactérienne :Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella, Chlamydiae, Gonocoque n Parasitaires: Schistosome n Virales: CMV n C.difficile+++ n Colite ischémique : n bas débit, cardiopathie emboligène, thrombophilie, AINS, pilule

7 Chez cette patiente n Eliminer en 1 er lieu une cause infectieuse ++++ : n Tableau aigu 1 n Contexte de voyage récent n Tableau fébrile associé n Éliminer une colite à C. difficile devant la prise récente d antibiotique n Puis suspecter une MICI devant : n Terrain jeune et contexte 2 n Tableau clinique n Signes extradigestifs associés

8 Examens complémentaires n Coproculture : n Négative n Recherche par PCR de toxine de C.difficile négative n Parasitologie des selles (x 3): n Négative

9 Iléocoloscopie n n n Atteinte Iléocaecale, RAS par ailleurs Biopsies : inflammation aiguë non spécifique

10 Diagnostic?

11 Diagnostic clinique maladie de Crohn ECCO 2010 n Le plus souvent : n Diarrhée chronique (> 6 semaines) ++, d autant plus chez le sujet jeune n Douleurs abdominales 70% n Amaigrissement 60% n Selles glairo-sanglantes 40 à 50% n Fréquemment: n fièvre, anorexie, malaise n Manifestations extraintestinales (atteinte colique ++) n Rhumatologiques +++ n Dermatologiques n Cutanéo-muqueuses n Oculaires n Fistules anales : 10%

12 Recommandations diagnostiques n Pas de gold standard n Faisceau argumentaire : n Clinique n Biologique n Endoscopique n Histologique n Radiologique ECCO 2010

13 Prise en charge thérapeutique?

14 Thérapeutique n 1 ) Gravité de la poussée? n Calcul CDAI = environ 220 =poussée MINIME à MODEREE n CDAI of =minime n CDAI of =modérée n CDAI of >450=sévère n Score de gravité endoscopique=modéré

15 ECCO Consensus 2010 PRISE EN CHARGE MÉDICALE DE LA MC DU GRÊLE ACTIVE Minime Modérée Sévère MC iléo-caecale localisée Budesonide 9 mg/j Budesonide ou Prednisolone js 1 mg/kg/j Prednisolone ou Hydrocortisone i.v. Dignass et al, J Crohns Colitis. 2010;4(1): Epub 2010 Jan 15

16 Revenons à la patiente n Le bilan infectieux est négatif n Le traitement par Entocort, 9 mg/j n entraîne pas d amélioration après 2 semaines. n Vous débutez une corticothérapie systémique. Quelles mesures associezvous à ce traitement?

17 Corticothérapie et prévention n Bilan préthérapeutique n MHD : activité physique + régime adapté (éviter sucré + gras) + supplémentation calcium n Attention à l ISA

18 Rechute n 2 mois après le sevrage, elle consulte à nouveau pour des symptômes similaires : n 6 selles liquides par jour n Douleurs abdominales diffuses n Asthénie majeure n CRP 80 n On conclut à une rechute de la maladie Quel traitement préconisez-vous?

19 Rechute n Corticothérapie de courte durée n Traitement de fond : n azathioprine

20 Thérapeutique ECCO 2010 Traitement de fond Situation Traitement de fond 1 er épisode avec maladie localisée AZT/6MP/MTX ou pas de traitement Récidive avec maladie localisée Maladie étendue Cortico-dépendance Récidive/intolérance sous AZT/ 6MP Rémission sous antitnf alpha AZT/6MP/MTX AZT AZT/6MP/MTX +/- antitnf alpha MTX/antiTNF alpha AntiTNF alpha et/ou AZT