Prise en charge d une colite aiguë sévère. Dr. Abderrahim OUSSALAH Inserm U954 CHU Nancy-Brabois

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1 Prise en charge d une colite aiguë sévère Dr. Abderrahim OUSSALAH Inserm U954 CHU Nancy-Brabois Sixième Rencontre autour des Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Alger, 09 novembre 2011

2 Objectifs 1. Savoir identifier une forme sévère de RCH 2. Connaître le traitement médical de première intention 3. Connaître les modalités du traitement médical de deuxième ligne 4. Connaître les indications et les modalités de la colectomie en urgence

3 Anne 19 ans Février 2010 : hospitalisée pour diarrhée sanglante A l admission : > 10 selles sanglantes / jour Douleurs abdominales Température : 38,5 C Amaigrissement de 10 % ; IMC : 16 Kg/m² Biologie : GB : /mm 3 ; Hémoglobine = 9,5 g/dl CRP : 248 mg/l ; Albumine = 26 g/dl Coproculture et recherche de toxine C. difficile : négatives

4 Poussée sévère, traitement intensif Critères de Truelove et Witts Stange EF, et al. J Crohns Colitis 2008;2:1-23.

5 Diarrhées (nombre par 24h) Score Douleurs abdominales Non Minime Modérée Sévère Etat général Diarrhées nocturnes Parfait 0 Non 0 Très bon 1 Oui 1 Bon 2 Rectorragies visibles (% du nb de selles) Moyen Mauvais 4 < 50% 1 Très mauvais 5 > 50% 2 Tension abdominale 100% 3 Non 0 Incontinence fécale Non Oui Traitement antidiarrhéique Non Oui Minime/localisée Minime-modérée/diffuse Sévère/intense Poussée sévère score de Lichtiger > Lichtiger et al. NEJM 1994; 330:

6 Diarrhées (nombre par 24h) Score Douleurs abdominales Non Minime Modérée Sévère Etat général Diarrhées nocturnes Parfait 0 Non 0 Très bon 1 Oui 1 Bon 2 Rectorragies visibles (% du nb de selles) Moyen Mauvais 4 < 50% 1 Très mauvais 5 > 50% 2 Tension abdominale 100% 3 Non 0 Incontinence fécale Non Oui Traitement antidiarrhéique Non Oui Minime/localisée Minime-modérée/diffuse Sévère/intense Poussée sévère score de Lichtiger = Lichtiger et al. NEJM 1994; 330:

7 Anne, 19 ans

8 Anne a une colite aiguë sévère Quelle option retenez-vous à ce stade? Colectomie Infliximab Ciclosporine intraveineuse Corticoïdes oraux Corticoïdes intraveineux

9 Anne a une colite aiguë sévère Quelle option retenez-vous à ce stade? Colectomie Infliximab Ciclosporine intraveineuse Corticoïdes oraux Corticoïdes intraveineux

10 Indications de la colectomie en urgence Etude rétrospective sur 20 ans 164 patients colectomie subtotale CAG compliquée d emblée = 24% (40/164) Perforation/péritonite = 4% Hémorragie massive = 10% Mégacôlon toxique = 10% Alves A, et al. J Am Coll Surg. 2003;197:

11 Evaluation initiale de la CAS Hospitalisation Grade D Explorations systématiques Biologie ; Etude des selles (C. difficile) ; ASP (dilatation) ; Sigmoïdoscopie + biopsies (recherche urgente du CMV). Gastroentérologue + Chirurgien. Grade D Travis SP, et al. J Crohns Colitis 2008;2:24-62.

12 Traitement de 1 ère ligne de la CAS 5 jours Méthylprednisolone 60 mg/j OU hydrocortisone 400 mg/j Grade B Si intolérance aux corticoïdes : ciclosporine IV. Grade C Mesures associées Réanimation hydro-éléctrolytique (K = 60 mmol/j) ; Héparine, voie sous-cutanée ; Transfusion CGR si Hb 10 mg/l ; Arrêt des anti-cholinergiques, anti-diarrhéiques, AINS et opioïdes ; Nutrition entérale > parentérale. Travis SP, et al. J Crohns Colitis 2008;2:24-62.

13 Anne, 19 ans Après 3 jours de corticoïdes IV : Amélioration clinique 7 selles / jour Lichtiger : 10 CRP : 47 mg/l

14 Quelle(s) option(s) retenez-vous à ce stade? Colectomie Infliximab Ciclosporine intraveineuse Tacrolimus Maintien des corticoïdes intraveineux

15 Quelle(s) option(s) retenez-vous à ce stade? Colectomie Infliximab Ciclosporine intraveineuse Tacrolimus Maintien des corticoïdes intraveineux

16 Options après échec des corticoïdes IV Colectomie Grade B Ciclosporine Grade B Infliximab Grade B Tacrolimus Grade B Travis SP, et al. J Crohns Colitis 2008;2:24-62.

17 Résultats de la 1 ère ligne Méta-analyse, 32 essais entre ; Réponse globale = 67% ; Colectomie = 29% ; Mortalité = 1%. Turner D, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:

18 50-70% de réponse dans les 5-7 jours 1,2 Il est inutile et dangereux de poursuivre au delà Échec anticipé dès J3 (nombre de selles et CRP 3 ) En cas d échec du schéma de Truelove à J5 il faut changer de traitement! 1. Truelove SC, et al. Lancet. 1978;2: D'Haens G, et al. Gastroenterology 2001;120: Travis SP, et al. Gut 1996;38:

19 Odds ratio ajusté Morbi-mortalité de la colectomie pour RCH selon la durée de l hospitalisation préopératoire Nombres de jours d hospitalisation préopératoire Kaplan GG, et al. Gastroenterology 2008;134:

20 Critères de décision Age Complication Ancienneté de la RCH Risque de cancer Echecs thérapeutiques antérieurs (5-ASA, azathioprine) Doute sur une maladie de Crohn Désir de grossesse Expérience de l équipe médico-chirurgicale Préférence du malade

21 Kaplan GG, et al. Gastroenterology 2008;134:680-7.

22 Cyclosporine ou IFX?

23 Cyclosporine versus placebo 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 91% 82% 84% 64% J8 J8 J8 J8 Lichtiger 4 mg/kg/j D'Haens 4 mg/kg/j Van Assche 2 mg/kg/j Van Assche 4 4 mg/kg/j 3 Lichtiger et al. D Haens et al. Van Assche et al. Van Assche et al. 4 mg/kg/j 1 4 mg/kg/j 2 2 mg/kg/j 3 Lichtiger S, et al. N Engl J Med 1994;330: D'Haens G, et al. Gastroenterology 2001;120: Van Assche G, et al. Gastroenterology 2003;125:

24 Infliximab versus placebo Odds ratio = 4,9 ; P = 0, infliximab (n=24) 66 placebo (n=21) non operés operés Järnerot G et al. Gastroenterology 2005;128:

25 71% 33% Järnerot G et al. Gastroenterology 2005;128:

26 IFX ou CSA en 2 e ligne?

27 CYSIF Lichtiger > 10 Au moins 5 jours de méthylprednisolone ( 0,8 mg/kg/j) 111 patients Ciclosporine 2 mg/kg/j n = 55 Infliximab 5 mg/kg : S0, S2 et S6 n = 56 Objectif primaire = échec thérapeutique entre J7 et J98 1. Absence de réponse à J7 ou de rémission sans corticoïdes à la semaine Récidive clinique entre J7 et S14 (+ 3 points Lichtiger entre deux visites) 3. Survenue d un effet indésirable grave 4. Colectomie 5. Décès Laharie D, et al. JFHOD 2011

28 Laharie D, et al. JFHOD 2011 CYSIF Ciclosporine Infliximab Echec J98 Réponse J7

29 Laharie D, et al. JFHOD 2011 CYSIF Ciclosporine Infliximab Echec J98 Réponse J7 Objectif primaire

30 Quelle molécule choisir : CSA ou IFX? Echec antérieur ou intolérance aux thiopurines? OUI NON Relais par AZA non indiqué Relais par AZA possible IFX monothérapie Choix possible entre CSA et IFX Résultats proches (efficacité / tolérance) Expérience des équipes

31 Anne, 19 ans Ciclosporine 2 mg/kg/j en IVSE Après 7 jours de ciclosporine : 7 selles / jour Lichtiger = 8 CRP : 34 mg/l Ciclosporinémie : 204 ng/ml

32 Après avoir éliminé une surinfection par le CMV et le Clostridium difficile, quelle option retenezvous à ce stade? Colectomie Infliximab Poursuite de la ciclosporine intraveineuse Tacrolimus Adalimumab

33 Après avoir éliminé une surinfection par le CMV et le Clostridium difficile, quelle option retenezvous à ce stade? Colectomie Infliximab Poursuite de la ciclosporine intraveineuse Tacrolimus Adalimumab

34 Après échec de la 2 e ligne Dans un délai de 4-7 jours Traitement de 3 e ligne non recommandé, à l exception de centres référents 1 Risque infectieux à empiler les immuno-modulateurs 1,2,3 Colectomie Grade B Travis SP, et al. J Crohns Colitis 2008;2: Maser EA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6: Leblanc S, et al. Am J Gastroenterol 2011;106:771-7.

35 Anne, 19 ans Vous proposez la colectomie à la patiente Quelle est le montage chirurgical que vous proposerez à la patiente? Anatomose iléo-anale Anastomose iléo-rectale

36 Grade B ECCO statement 7K Chez une femme en période d activité génitale l anastomose iléo-rectale doit toujours être considérée car l anastomose iléo-anale peut engendrer une diminution de la fertilité. Travis S, et al. Journal of Crohn's and Colitis 2008;2:24-62.

37 Données à long terme de l IPAA Cleveland Clinic (plus de 1000 patients) 1 Morbidité = 63% Complications précoces = 28% Complications tardives = 51% Mayo Clinic (1885 patients) avec un suivi sur 20 ans (médiane = 11 ans) 2 Probabilité cumulée de succès de la poche = 92% Complications (incluant pochite) = 48% à 10 ans et 70% Sténose du grêle = 42% Sténose anastomotique = 39% Abcès = 16% Fistules = 14% Incontinence fécale Diminution de la fertilité Fazio VW, et al. Ann Surg 1995; 222:120. Hahnloser D, et al. Br J Surg 2007; 94:333.

38 Stratégie thérapeutique dans la CAS

39 J3 : nombre de selles + CRP Hydrocortisone 400 mg/j Méthylprednisolone 60 mg/j NFS, bilan rénal, Na, K, Mg, ASAT, ALAT, CRP, cholestrol Hémoculture (si fièvre), coproculture, toxines de C.d. Sigmoïdoscopie : confirmer l'activité et exclure le CMV ASP à l'admission pour exclure une colectasie (>= 6 cm) Prophylaxie de la maladie thromboembolique Proscrire les anti-cholinergiques et les opiacés Réponse adéquate < 3 selles / jour 3 à 8 selles ET CRP < 45 mg/l 5 jours de traitement CTC IV Relais prédnisolone 40 mg/j Azathioprine 2 2,5 mg/kg/j AVANT la sortie +++ Réponse inadéquate > 8 selles / jour 3 à 8 selles ET CRP > 45 mg/l Traitement de 2 e ligne Chirurgien Stomathérapeute Echec/intolérance thiopurines Mg > 0,55 mmol/l Cholestérol > 3 mmol/l Ciclosporine Délai de réponse : 4 7 j Infliximab Réponse adéquate Ciclosporine per os 4 mg/kg/j Ajouter les thiopurines lorsque les CTC sont au palier de 20 mg/j Réponse inadéquate > 3 selles / jour ± sang COLECTOMIE Réponse adéquate Poursuivre IFX à S2 et S6 Entretien toutes les 8 S