Blocs du périnée. JL Feugeas Hôpital Conception Marseille

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1 Blocs du périnée JL Feugeas Hôpital Conception Marseille

2 Blocs du périnée Blocs péniens Bloc pudendal

3 ANATOMIE

4

5 Nerfs du plexus honteux Nerf hémorroïdal ou nerf anal ou rectal inférieur (au milieu du canal d'alcock) sphincter externe de l'anus zone cutanée péri anale Nerf dorsal du clitoris / pénis Nerf périnéal muscles superficiels et profonds du périnée. sphincter strié de l'urètre scrotum

6

7 1 nerf pudendal, 2 nerf hémorroïdal, 3 nerf fessier inférieur, 4 r. périnéal du nerf honteux, 5 r. périnéal du fessier inférieur, 6 nerf dorsal de la verge, 7 symphyse pubienne

8 Anatomie Nerf dorsal du clitoris Nerf périnéal Nerf rectal inférieur Nerf pudendal

9 Blocs des nerfs péniens Abord sous pubien Abord sous fascia de Buck Abord annulaire

10 Espace sous pubien 1 Fascia superficialis 2 Symphyse pubienne 3 Fascia de Scarpa 4 Espace sous pubien 5 Fascia de Buck

11 Innervation Les nerfs dorsaux du pénis pour: Face dorsale et latérale du pénis jusqu au gland La peau du scrotum est innervée par le nerf périnéal et le nerf cutané postérieur de la cuisse ou fessier inférieur. Testicules, déférents, épididyme et face interne de la vaginale sont innervés par des rameaux terminaux des nerfs ilio-inguinal et génito-crural, ainsi que par de nombreuses fibres sympathiques.

12 Abord sous pubien Bord inférieur du pubis Verge tractée vers le bas: tend le fascia de Scarpa et dépiste une injection caverneuse. 2 Ponctions: 5ml x 2, à 1 cm sous le pubis et à 1 cm de la ligne médiane. Angle de 45 en dedans et en AR. Aiguille: 23 G biseau court, 25mm. Complément SC en ventral, infiltration du frein. Tests d aspiration prostate

13 D après Sobotta

14 Abord sous fascia de Buck Bloc des 2 nerfs dorsaux de la verge au niveau de la base du pénis dans l espace virtuel entre fascia de Buck et corps caverneux. Risque d injection dans les corps caverneux ++

15 Abord annulaire Abord annulaire autour de la verge (compressif) Triangle sous cutané à la base de la verge

16 Indication des blocs péniens Anesthésie Circoncision de l adulte Tumeurs du gland Méatoplastie Hypospade distal Analgésie Souvent chez l enfant Les mêmes indications Prothèses péniennes

17 Complications des blocs péniens Ischémie Solution adrénalinée Injection annulaire Lésion artérielle (ponction médiane) Toxicité Injection intra caverneuse

18 Pudendal nerve S2 - S3 - S4 fusionnent au dessus du ligament sacro-épineux. Petite échancrure sciatique. Direction oblique en bas et en avant : Canal pudendal ou canal d'alcock (2-3cm) Sur une vue antérieure, il est situé au-dessus du ligament sacro-tubéral et au-dessous du ligament sacro-épineux. Il est à la face interne de la branche ischiopubienne de l'os iliaque, médial à l artère pudendale.

19 Vue Antérieure ligament sacro-épineux Épine ischiatique ligament sacro-tubéral

20 Vue Postérieure ligament sacro-épineux ligament sacro-tubéral

21 Vue postérieure droite Artère Veine et Nerf

22 Pudendal nerve

23 Voie externe

24 Pudendal nerve Rameaux moteurs pour le triangle ischiobulbaire et le constricteur de la vulve

25 APPORTS DE LA NEUROSTIMULATION Meilleur contrôle du positionnement de l aiguille (100mm) Réduction volumes anesthésiques locaux injectés. (10x2 // 20x2) AL puissants (ropivacaine) Apprentissage plus facile. Durée d action plus longue.

26

27 Echographie Plans Transverses Pain Physician 2008; 11: ISSN Décubitus ventral Ext Int Ext Int

28 Bloc pudendal : indications Épisiotomies Obstétricales Spatules, Forceps, ventouses Avant l urgence si possible. Associations possibles : Péridurale Analgésie IV Blocs para vertébraux bilatéraux

29 Bloc pudendal : indications autres. Analgésie postopératoire : Tous gestes périnéo-vulvaires compatibles avec territoire pudendal : Biopsie vulvaires, condylomes, skénite, bartholinite, hémivulvectomie. Hémorroïdes, fissures anales. Réparations sphinctériennes Algologie d'algies périnéo-vulvaires (diagnostic/thérapeutique) $ Alcock

30 Contre-indications Les troubles majeurs de la crase sanguine infections aux points de ponction Dilatation complète = CI relative

31 Complications possibles Injection intra-vasculaire Lésions nerveuses A dilatation complète: ponction tête fœtale Perforation rectale. Hématome ischio-rectal (artère honteuse interne)

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