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1 Aperçu des demandes myhandicap.belgium.be AFS Attentin: ce questinnaire est cnçu cmme un util d aide pur les assistants sciaux. Le frmulaire papier n est pas valable pur intrduire une demande. Celle-ci peut uniquement être intrduite par Afin d intrduire une demande pur des allcatins familiales supplémentaires, le demandeur dit d abrd cntacter la caisse d'allcatins familiales u la caisse d'assurances sciales qui paie ces allcatins. La caisse nus infrme de cette demande. Il recevra ensuite une lettre de la DG Persnnes handicapées, précisant les prchaines étapes. Après avir reçu cette lettre, vus puvez cmpléter ntre questinnaire en ligne pur demander la recnnaissance du handicap de l enfant. Avant de débuter le questinnaire: Pur faire une demande en ligne, vus devez avir à vtre dispsitin les dnnées du demandeur suivantes: - Le numér du registre natinal; - Le nm et le prénm du médecin traitant; - Le numér de cmpte - La lettre qu il a reçue de la DG Persnnes handicapées Identificatin de la persnne Dnnées persnnelles 1. Numér du Registre natinal Les dnnées snt remplies autmatiquement (nm, adresse, cmpsitin de famille, ) 2. Vtre adresse pstale est-elle la même que l adresse de vtre dmicile? Si vtre adresse pstale est différente de l'adresse de vtre dmicile, décchez la case. Indiquez ci-dessus vtre adresse pstale: Pays Cde pstal Ville Rue Numér Bîte pstale Pays 3. Dnnées de cntact 1

2 Dans cette rubrique, nus vus demandns d indiquer vs dnnées de cntact. Nus avns besin du nm de vtre médecin de famille/spécialiste pur puvir demander directement auprès de lui des infrmatins médicales. Si vus n avez pas de médecin, infrmez-vus auprès de vtre mutualité pur uvrir un dssier chez un médecin u dans une maisn médicale. Vus puvez également vus adresser à vtre CPAS si vus avez besin d une aide financière u autre pur le faire. Si cette demande cncerne vtre enfant, vus devez également indiquer les dnnées de cntact de sn médecin. Si vtre enfant a un dssier médical glbal chez vtre médecin de famille, indiquez le nm du médecin de famille. Il u elle dispse en effet d une vue d ensemble de la situatin médicale de vtre enfant. Si le handicap de vtre enfant est suivi par un médecin spécialiste, indiquez le nm du médecin spécialiste. Vus puvez également désigner une persnne qui vus assistera lrs de l intrductin de vtre demande et pur tutes les démarches administratives y relatives. 3.1 Cmment préférez-vus être cntacté par ntre service? Currier électrnique Entretien individuel Lettre Téléphne Autre 3.2 Vtre type de téléphne : Ligne fixe Mbile 3.3 Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér) 3.4 Adresse électrnique 3.5 Dans quelle langue préférez-vus cmmuniquer? Allemand, Français, Néerlandais Autres dnnées de cntact 1. Indiquez le nm de famille et le prénm de vtre médecin de famille u de vtre médecin spécialiste Attentin: il est imprtant que le médecin traitant ait les infrmatins médicales récentes de la persnne. Si ce n est pas le cas, nus recmmandns que le demandeur prenne au plus vite un rendezvus avec sn médecin traitant. 2. Avez-vus un représentant légal? 2

3 Numér natinal du représentant légal Titre Cmment le représentant légal préfère-t-il être cntacté par ns services? Currier électrnique Entretien individuel Lettre Téléphne Autre Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér) Adresse électrnique Dans quelle langue le représentant légal préfère-t-il cmmuniquer? Si le numér du registre natinal du représentant légal n est pas cnnu, veuillez cmpléter ses dnnées: Prénm Nm de famille Date de naissance Adresse Cde pstal Ville Rue Numér Bîte pstale 3. Vulez-vus désigner une persnne qui vus assistera dans les cntacts avec ntre service? Médecin Membre de la famille Une persnne de mn enturage (cnnaissance, visin, ami,...), Travailleur scial Autre Numér natinal de la persnne de cntact Titre Cmment la persnne de cntact préfère-t-elle être cntactée par ns services? Currier électrnique Entretien individuel Lettre 3

4 Téléphne Autre Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér) Adresse électrnique Dans quelle langue la persnne de cntact préfère-t-elle cmmuniquer? Allemand, Français, Néerlandais Si le numér du registre natinal de la persnne de cntact n est pas cnnu, veuillez cmpléter ses dnnées: Prénm Nm de famille Date de naissance Adresse Cde pstal Ville Rue Numér Bîte pstale A prps de l état de santé de l enfant Cnditins permettant un traitement priritaire de vtre demande Dans certaines situatins très précaires, nus traitns le dssier en pririté et nus décidns le plus suvent «sur pièces». Cela signifie que nus prenns une décisin sur base des infrmatins que vus nus avez transmises et que vtre enfant ne dit plus se présenter pur subir un examen dans l un de ns centres médicaux. Cnditins permettant un traitement priritaire de vtre demande : L'enfant suit-il un traitement de chimithérapie u de radithérapie à l hôpital pur un cancer u une leucémie? L'enfant est-il en sins palliatifs? 4

5 A prps du handicap de l'enfant et de ses traitements médicaux Nus examinns l'impact de la maladie u du handicap de vtre enfant sur ses activités qutidiennes (écle, lisirs,... adaptatins au cadre de vie,...). De quelle maladie chrnique, handicap u malfrmatin suffre vtre enfant? Depuis quand est-il atteint de cette maladie, handicap u malfrmatin? (mm/aaaa) L'enfant reçit-t-il un traitement imprtant (médicaments, aérsls, sndages, sins,...) à dmicile d'une durée d'au mins 6 mis? Si ui : Décrivez le traitement ainsi que sa fréquence ( par jur, par semaine, par mis ) A prps des activités de l'enfant : apprentissage, enseignement, fréquentatin sclaire Nus examinns l'impact du handicap u de l'affectin de vtre enfant sur ses pssibilités de suivre un enseignement. L'enfant suit-il un enseignement adapté u spécialisé? Si ui : Veuillez furnir le nm de l'établissement : Depuis quand l'enfant suit-il un enseignement adapté u spécialisé? (mm/aaaa) Quel type d'enseignement spécialisé u adapté suit l'enfant? L'enfant présente-t-il des trubles du cmprtement u épruve des difficultés pur se faire des amis? En raisn de sn cmprtement u d'une maladie grave l'enfant est-il cntraint de suivre un enseignement adapté en INTERNAT, u à DOMICILE u à L'HÔPITAL? Décrivez les prblèmes cmprtementaux. A prps des activités de l'enfant : cmmuniquer avec les autres Nus examinns si vtre enfant, en raisn de sn handicap u de sn affectin, a beaucup plus de difficultés pur cmmuniquer que des enfants de même âge. L'enfant présente des difficultés imprtantes pur cmprendre, parler, lire, écrire dans sa langue maternelle? L'enfant présente des trubles de la vue et/u de l'auditin? A prps des activités de l'enfant : se déplacer à l'intérieur / à l'extérieur Nus examinns si vtre enfant, en raisn de sn handicap u de sn affectin, a beaucup plus de difficultés pur se déplacer que des enfants de même âge, est mins habile u a plus de difficultés à participer à des activités. L'enfant en âge de marcher, présente-t-il des difficultés pur se déplacer u pur franchir un bstacle? Pur les bébés, le pédiatre vus a-t-il infrmé d'un retard dans sn dévelppement? 5

6 Si ui : Quels snt les myens d'aide utilisés par l'enfant pur se déplacer? : 1 attelle/ rthèse, 1 béquille, 1 prthèse, 2 attelles/rthèses, 2 béquilles, 2 prthèses, bttines rthpédiques, chaise cque, chaise rulante. Vtre enfant présente-t-il des difficultés pur manipuler des bjets avec ses mains u de la maladresse en raisn de sn affectin u handicap? L'enfant participe-t-il avec difficulté à des jeux u activités sprtives? A prps des activités de l'enfant : être prpre et se nurrir Nus examinns si vtre enfant, en raisn de sn handicap u de sn affectin, a beaucup plus de difficultés que des enfants de même âge pur se laver, s'habiller et se nurrir. L'enfant présente-t-il des difficultés pur se laver et s'habiller par rapprt à un enfant du même âge? L'enfant a-t-il besin d'une aide cnsidérable pur se nurrir par rapprt à un autre enfant du même âge u dit-il-suivre un régime alimentaire strict? L'enfant a-t-il besin d'aide pur aller aux tilettes u présente-t-il des prblèmes d'incntinence par rapprt à un enfant du même âge? Plus d infrmatins Nus demandns ici d indiquer l aide cncrète que vtre famille apprte à vtre enfant atteint d un handicap u d une affectin. A prps de vtre cntributin et celle de vtre famille aux sins pur l'enfant Décrivez les aides cncrètes de la famille pur permettre à l'enfant de réaliser des activités de base de la vie qutidiennes, sutenir sa sclarité et sa participatin aux lisirs, en raisn et malgré sn handicap. Plus d'infrmatins à prps de la manière dnt sn affectin u sn handicap affectent vtre enfant Décrivez avec vs mts de quelle manière le handicap et/u la maladie de vtre enfant l affectent et que vus n avez pas pu nus cmmuniquer ailleurs dans ce questinnaire Cnsentement Veuillez indiquer si vus cnsentez à ns termes u pas. Il se purrait que nus prenins cntact avec vtre médecin traitant, des rganisatins u des persnnes puvant nus infrmer sur vtre demande. Ces infrmatins peuvent être de nature médicale et financière en rapprt avec vtre demande. Vus n'êtes pas dans l'bligatin de dnner vtre accrd pur que nus demandins ces infrmatins. Si vus n'êtes pas d'accrd, sachez cependant qu'il se peut que nus n'btenins pas les infrmatin nécessaires pur puvir établir que vus remplissez les cnditins d'ctri en rapprt avec vtre demande. 6

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