DOSSIER DE DEMANDE DE VOYAGE. [ ] en France. [ ] à l'étranger dans l'ue. [ ] à l'étranger Hors UE HEBERGEMENT

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE VOYAGE [ ] en France [ ] à l'étranger dans l'ue [ ] à l'étranger Hors UE DRAAF- SRFD Languedoc-Roussillon REF : Circulaire DGER/SDPOFE C du 22/02/2010 Note de servicedger/sdrici/ du 16/06/2015 Instruction technique DGER/SDEDC/ du 19/02/2015 Circulaire DGER/SDI/C du 24/01/2011 Établissement : Date du voyage : Du : Au : Nb de nuitées : Lieu : Département /pays : Trajet «ALLER» Trajet «RETOUR» Départ le : / / à : H Départ le : / / à : H De : L établissement (autre à préciser) De : Arrivé le / / à : H A : Arrivé le / / à : H A : L établissement (autre à préciser) Classe(s) concernée(s) : Nb de filles : Effectif du groupe Nb de garçons : : Le groupe est composé d apprenants : Majeurs Mineurs TOTAL : HEBERGEMENT Lieu : Type de structure : (organisme, hôtel, gîte ) Nom et Adresse : Téléphone et mel :

2 ACCOMPAGNANTS Noms et prénoms des accompagnants (souligner le responsable qui doit être obligatoirement un enseignant) Corps/grade Situation (titulaire contractuel ACR ACN Formateur CFPPA - collaborateur occasionnel du service public) La mixité des accompagnants est elle assurée : OUI NON En revanche, La surveillance de l internat sera assurée par le personnel de l établissement qui reçoit (autre établissement d enseignement) Hébergement en famille TRANSPORT VEHICULE(S) ADMINISTRATIF(S) Marque / Modèle N immatricu lation N de police d assurance Nom - Prénom CONDUCTEUR N permis de conduire Nombre d élèves transportés VEHICULE DE LOCATION (préciser le nom de la société) : Marque / Modèle CONDUCTEUR(S) Nom Prénom N permis de conduire Nombre d élèves transportés

3 SOCIETE DE TRANSPORT Obligation d un accompagnant à proximité de chaque issue NOM / RAISON SOCIALE DU TRANSPORTEUR : N du RC : N registre préfectoral : Nom et adresse de l agence : AGENCE de VOYAGE : AUTRE (à préciser) Train Déplacement avec un véhicule de la structure d accueil Bateau... Date : / / Signature de l enseignant qui assure la responsabilité de l encadrement Date : / / Cachet, Aviset Signature du Directeur de l EPL autorisant le voyage Avis du DRAAF : Favorable Date : / / Défavorable OSERVATIONS EVENTUELLES :

4 ANNEXES A JOINDRE AU DOSSIER Projet pédagogique et éducatif et Programme détaillé du séjour. Délibérations du CA (programmation et financement) Fiche financière (annexe 3) Descriptif de l itinéraire détaillé et réel (type «mappy») correspondant au type de véhicule utilisé. Pour une sortie de plusieurs jours, indiquez tous les trajets prévus. Ordres de mission individuels pour chacun des accompagnants (ainsi que les «collaborateurs occasionnels du service public) visés obligatoirement par le directeur de l EPL (annexe1) Liste des élèves participant au voyage (annexe 2) Modèle de l autorisation à participer à ce voyage et aux activités proposées qui sera à faire signer par les familles Modèle du contrat d engagement adressé aux familles pour signature pour les élèves/stagiaires mineurs Et/ou Modèle du contrat d engagement adressé aux étudiants/stagiaires ou apprentis pour signature pour les majeurs. Modèle de la fiche santé de l élève/apprenti/stagiaire Pour ces deux derniers cas, rappel des règles de sécurité et de discipline - rappel du règlement intérieur, de la conduite à tenir _ précautions _ consignes _ comportements prohibés& Rappel : La circulaire DGER/SDPOFE C du 22/02/2010 et la note de service DGER/SDRICI/ du 16/06/2015 précisent aux directeurs des établissements d enseignement technique et supérieur, publics et privés le cadre juridique de leurs obligations et détaillent les procédures à mettre en œuvre avant d autoriser le déplacement en mission des personnels et en stage, voyage d étude ou mobilité académique des apprenants. Il convient de distinguer les voyages des autres projets pédagogiques car ils relèvent d'un formalisme particulier : la programmation annuelle des voyages scolaires d'une part qui fait l'objet d'un acte de l'action éducative (cf R du CRPM) et les modalités de financement des voyages d'autre part qui font l'objet d'un acte relatif au fonctionnement de l'établissement (R d)

5 ANNEXE 1 Direction régionale de l alimentation, De l agriculture et de la forêt De Languedoc Roussillon Service Régional de la Formation et du Développement Demande d autorisation pour un déplacement d agent à l étranger M. Mme. : Emploi : Résidence administrative : Souhaite se rendre à (pays-ville): Zonage MAEDI : (détailler les lieux d hébergement et de travail ainsi que les éventuels déplacements à l intérieur du pays, décrire les conditions d accueil par l organisme d accueil ou les autorités locales) Coordonnées de la personne contact sur place : Moyen de transport utilisé : - pour se rendre dans le pays : - lors des déplacements intérieurs : Date de départ prévisionnelle : Date de retour prévisionnelle : Objet du déplacement (objectifs ou résultats attendus) : Contexte du partenariat / importance du déplacement : Noms et organismes des autres participants à la mission : Dispositions éventuelles de sécurité envisagées : Fait à..., le... par : Signature du demandeur, Signature du directeur (valant autorisation), Avis de la DRAAF-DAAF (pour les déplacements hors UE des personnels des établissements de l enseignement technique)

6 ANNEXE 2 LISTE DES ELEVES CONCERNES Établissement : Classe concernée : Nom Prénom Sexe Date de naissance Age à la date du voyage

7 ANNEXE 3 Direction régionale de l alimentation, De l agriculture et de la forêt De Languedoc Roussillon Service Régional de la Formation et du Développement FICHE FINANCIERE Dépenses Recettes Transport : Établissement : Assurances spécifiques : Participation collectivité locale : (à préciser) Hébergement : Restauration : Familles : Visites : Autres financement : (à préciser) Frais divers : Total dépenses : Total recettes :