Épidémiologie des cancers et industrie nucléaire dans la Manche

Transcription

1 Épidémiologie des cancers et industrie nucléaire dans la Manche Albert COLLIGNON 1,2, Simona BARA 3, Delphine DEGRÉ 3, Dominique MOUCHEL 2, Jean-Marc PONCET 2, Xavier TROUSSARD 2,4 1 : Commission Locale d Information de l établissement AREVA-La Hague 2 : Registre spécialisé des hémopathies malignes de Basse-Normandie 3 : Registre général des cancers de la Manche 4 : Chef du Service d Hématologie du CHU de Caen INTRODUCTION Ce bulletin d information présente tout d abord le contexte de l industrie nucléaire dans le département de la Manche et rappelle les résultats des études sur les risques de leucémie réalisées précédemment. La surveillance de l incidence des cancers étant effectuée par deux registres au sein du département, leurs contributions à la santé publique sont brièvement décrites. À la suite des travaux des CLI de la Manche en marge des Évaluations complémentaires de sûreté réalisées par les exploitants nucléaires et l ASN après l accident de Fukushima, ce bulletin aborde les questions sanitaires qui se poseraient en situation post-accidentelle. Enfin sont exposées les dernières données épidémiologiques établies par les registres de cancers couvrant la Manche : incidence, comparaison à la France, tendances chronologiques et cartographie par cantons. Page 1 sur 30

2 Résumé SOMMAIRE 1. L industrie nucléaire et le risque de cancers dans le département de la Manche. 2. Missions des deux registres couvrant la population de la Manche : le Registre général des cancers et le Registre spécialisé des hémopathies malignes. 3. La gestion post-accidentelle d un accident nucléaire ; recommandations du CODIRPA en matière de santé publique. 4. Les principaux indicateurs de la surveillance épidémiologique des cancers dans la Manche : Encarts : Définitions ; Part des cancers dans la mortalité générale et facteurs de risque des cancers ; 4.1 Incidence des cancers dans la Manche ; 4.2 Comparaison de l incidence des cancers dans la Manche et en France ; 4.3 Tendances chronologiques de l incidence des cancers solides dans la Manche ; 4.4 Tendances chronologiques de l incidence des hémopathies malignes dans la Manche ; 4.5 Cartographie de l incidence d une sélection de cancers dans la Manche ; Pour lire les cartes ; Tumeurs solides ; Hémopathies malignes ; 4.6 Conclusion. 5. Bibliographie des études épidémiologiques sur les cancers intéressant le département de la Manche et/ou la question de l impact des sites nucléaires sur la santé. Page 2 sur 30

3 RÉSUMÉ L industrie nucléaire et le risque de cancers Depuis l observation en 1984 d un excès de cas de leucémie aiguë chez les moins de 25 ans vivant à Seascale, près de l usine de Sellafield en Angleterre, la question se pose des effets sur la santé des faibles doses de radioactivité liées aux rejets radioactifs de l industrie nucléaire. Parmi l ensemble des agrégats de leucémies chez les jeunes vivant à proximité d installations nucléaires dans le monde, trois ont été confirmés et trois représentent un excès possible, dont celui observés dans la zone des 10 km autour de l usine de La Hague entre 1978 et 1992 (4 cas au lieu de 1,4 cas attendu). Suite à l expertise du Groupe Radioécologie Nord-Cotentin (GRNC) selon laquelle «il est peu probable que les 4 cas observés dans le canton de Beaumont soient dus aux rejets des installations nucléaires du Nord-Cotentin» et conformément aux recommandations du Pr. SPIRA chargé de l expertise sur le plan épidémiologique, le suivi statistique des leucémies a été réalisé ensuite par le registre général des cancers de la Manche puis par le registre spécialisé des hémopathies malignes de Basse-Normandie. Ainsi, entre 1997 et 2005, dans le canton d implantation de la centrale de Flamanville (Les Pieux), comme dans l ensemble des cantons du Nord-Cotentin Ouest (Beaumont, Les Pieux, Cherbourg, Equeurdreville, Octeville et Tourlaville), l incidence des hémopathies malignes (tous types confondus) n est pas significativement supérieure à la moyenne bien qu elle dépasse celle-ci de 30% à 40%. Les missions des deux registres des cancers couvrant la population de la Manche Le département de la Manche est couvert par deux registres des cancers en population : le Registre général des cancers de la Manche et le Registre spécialisé des hémopathies malignes créés respectivement en 1994 et en Leur mission est d enregistrer tous les nouveaux cas de cancers solides et d hémopathies malignes survenant chez les personnes domiciliées dans le département. Réunis au sein du réseau FRANCIM 1, les Registres de cancers sont associés aux missions de surveillance de l état de santé de la population et de lutte contre le cancer de l Institut de veille sanitaire (InVS) et de l Institut national du cancer (INCA) qui les financent dans le cadre de ce partenariat. Les données qu ils recueillent servent à la surveillance de la fréquence d apparition des nouveaux cas de cancers (incidence), de leur évolution dans le temps et de leur répartition géographique dans la population générale (études descriptives). Elles servent aussi à la recherche dans le cadre d études collaboratives. La gestion post-accidentelle d un accident nucléaire Le Comité directeur pour la gestion de la phase post-accidentelle d un accident nucléaire (CODIRPA) a été mis en place en 2005 par l Autorité de Sûreté Nucléaire à la demande des ministères de l environnement et de la santé. Il propose des éléments de doctrine pour la gestion des conséquences d un accident nucléaire. Dès la sortie de la phase d urgence, sur le plan sanitaire, la première priorité est la radioprotection des personnes (surveillance et éventuelles restrictions alimentaires) et à la prise en charge médicale des personnes exposées. La seconde priorité est le recensement des personnes impliquées : populations ayant bénéficié de mesures de protection en phase d urgence (évacuation, mise à l abri, prise de comprimés d iode stable) ou en phase post-accidentelle immédiate (éloignement, interdiction d aliments). Dans le cadre d un tel recensement, les registres de cancers peuvent apporter leur expertise du recueil et du codage d informations de santé ; par ailleurs les données chronologiques d incidence qu ils établissent peuvent être utiles pour interpréter l évolution de l incidence des cancers dans une population exposée. 1 France Cancer Incidence Mortalité (voir : Page 3 sur 30

4 La surveillance épidémiologique des cancers dans la Manche Globalement, l incidence des cancers dans la Manche sur la période diffère peu de la moyenne nationale estimée en 2005 (dernière année disponible). Chez l homme, avec un taux comparatif de 396/ , l incidence de l ensemble des cancers est équivalente à celle estimée pour la France ; toutefois, l incidence de certaines localisations est plus élevée que celle de la France : cancers de la cavité buccale et du pharynx, de l œsophage, de l estomac, du cerveau et de la plèvre. Chez la femme, avec un taux comparatif de 245/ , l incidence des cancers est inférieure de 1,5% à celle estimée en France ; seuls les cancers de l ovaire, du cerveau et de l estomac dépassent la moyenne nationale. Cet état des lieux sur la période montre l atténuation de surincidences déjà connues dans le département de la Manche : diminution de l incidence des cancers buccopharyngés, de l œsophage et de l estomac chez l homme, et tendance à la baisse de ce dernier chez la femme. Ils montrent des progressions plus rapides qu au niveau national pour des taux d incidence plus faibles au départ (cancer du poumon chez la femme), mais aussi des progressions plus rapides avec des taux d incidence comparables à la France (cancers du rein et du foie chez l homme, cancer du pancréas, syndromes myélodysplasiques et maladie de Hodgkin chez la femme). Sur le plan géographique, les secteurs de Cherbourg et de Granville ont concentré une surincidence de plusieurs cancers solides. Des secteurs voisins enregistraient également davantage d hémopathies malignes dans leur ensemble (Octeville d une part et un secteur plus étendu autour de Granville d autre part). Ces résultats sont à interpréter avec précaution du fait de la grande variabilité des SIR pour l expression de l incidence de maladies relativement peu fréquentes sur des petites unités géographiques telles que les cantons. Page 4 sur 30

5 DOSSIER 1. L Industrie nucléaire et le risque de cancers dans le département de la Manche Le Nord-Cotentin concentre quatre sites nucléaires de nature et de risques potentiels très différents : la Centrale de Flamanville (où un troisième réacteur est en construction, l European Pressurised Reactor), l Établissement AREVA de La Hague dont la fonction est de traiter les combustibles nucléaires usés pour séparer les déchets ultimes des matières valorisables et les conditionner, le Centre de stockage de la Manche dédié au stockage des déchets radioactifs de faible et moyenne activité (fermé en 1994 et en phase de surveillance depuis 2003) et l Arsenal de Cherbourg, spécialisé dans la construction et la maintenance des sous-marins nucléaires. L exploitant AREVA estime chaque année, pour différentes populations de référence vivant à proximité, l impact dosimétrique des rejets d effluents liquides et gazeux de l usine de La Hague : pour l année 2012 l impact des rejets s échelonne entre 3,2 microsieverts pour les agriculteurs de Gréville et 9,1 microsieverts pour les agriculteurs de Herqueville ; l impact des rejets en mer étant moindre, l exposition des pêcheurs de Goury est de 4,5 microsieverts. Ces valeurs sont à mettre en perspective avec la limite annuelle d exposition pour les personnes du public (1 millisievert, soit microsieverts) [Areva-La Hague 2013]. Un agrégat de leucémies de l enfant a été mis en évidence en 1984 à proximité de l usine de retraitement des combustibles usés de Sellafield en Angleterre. Depuis, la question se pose des effets sur la santé des faibles doses de radioactivité liées aux rejets d effluents radioactifs industriels dans l environnement. Elle a été posée également dans le Nord-Cotentin par une étude descriptive publiée en 1995 : 4 cas de leucémies ont été observés entre 1978 et 1992 chez les moins de 25 ans dans le canton de Beaumont-Hague au lieu de 1,4 attendu (SIR 2 =2,8, proche de la significativité) [Viel et Pobel 1995]. L étude cas-témoins ultérieure par les mêmes auteurs montrait de plus une association entre la fréquentation des plages locales par les enfants ou par les mères durant leur grossesse et le risque de leucémie chez les jeunes de moins de 25 ans [Pobel et Viel 1997]. Suite à la polémique déclenchée par ces publications, deux missions d expertise pluridisciplinaire ont été confiées par les ministères de l environnement et de la santé à Mme Annie Sugier, pour l étude radioécologique, et au Pr. Alfred Spira pour la partie épidémiologique. Elles ont été mises en œuvre par le Groupe Radioécologie Nord-Cotentin (GRNC) avec l appui de l IPSN 3, et par l unité INSERM U292 en collaboration avec le registre général des cancers de la Manche. Après reconstitution des expositions, à partir des concentrations de radioactivité dans l environnement et détermination des modes de vie, le GRNC a estimé la dose à la moelle osseuse et en a déduit le risque de leucémies radioinduites dans une population fictive de moins de 25 ans vivant dans le canton de Beaumont- Hague entre 1978 et 1996 : le nombre total de cas attribuables à l ensemble des sources d exposition aux rayonnements ionisants (naturelles, médicales et industrielles) était de 0,84 cas dont 0,62 cas imputables aux sources naturelles, 0,20 cas aux pratiques médicales, 0,012 cas à l accident de Tchernobyl et aux essais militaires atmosphériques, et 0,002 cas aux rejets des installations nucléaires locales. Le nombre de cas théoriquement attribuable aux installations nucléaires locales est fois plus faible que les deux cas en excès à expliquer (écart entre les 4 cas réellement observés et les 2 cas attendus dans cette population). Le GRNC concluait alors que l incidence élevée de leucémies observée chez les jeunes vivant à proximité de l usine AREVA-La Hague ne pouvait pas être attribuée à la dose de rayonnement liée aux installations nucléaires locales. Par ailleurs, les niveaux d exposition correspondant à des scénarios d activité de loisirs (fréquentation intensive des plages locales) 2 SIR : Ratio Standardisé d incidence (voir définition page 23). 3 IPSN : Institut de Protection et de Sûreté Nucléaire, ancienne appellation de l Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN). Page 5 sur 30

6 et de consommation de produits de la mer locaux ne permettait pas d expliquer les liaisons statistiques observées dans l étude cas-témoins de 1997 [GRNC 1999 ; Laurier, Rommens et al. 2000]. En 2008 l IRSN a publié une revue critique des études locales relatives au risque de leucémies chez les moins de 25 ans vivant à proximité d installations nucléaires : sur les 198 sites recensés, 3 peuvent être considérés comme des agrégats confirmés : Seascale près de l usine de Sellafield en Angleterre, Thurso près de l usine de Dounreay en Ecosse et Elbmarsch près de la centrale de Kruemmel en Allemagne. Le signalement d un agrégat dans la zone des 10 km autour de l usine de La Hague représente un excès possible (au même titre que pour les sites d Aldermaston et de Burghfield dans le sud de l Angleterre) au vu de l incomplétude des critères d évaluation [Laurier et al. 2008]. Conformément aux recommandations du rapport «Rayonnements ionisants et santé : mesure des expositions à la radioactivité et surveillance des effets sur la santé» [Spira et al. 1999], le suivi épidémiologique local des leucémies a été réalisé ensuite par le registre général des cancers de la Manche puis par le registre spécialisé des hémopathies malignes de Basse- Normandie : dans le canton de Beaumont Hague, 5 cas de leucémies ont étaient enregistrés chez les moins de 25 ans entre 1978 et 1998 pour 2,3 attendus (SIR 4 : 2,17, écart proche de la significativité), dont 4 cas de leucémie aiguë lymphoblastique observés au lieu de 1 cas attendu chez les enfants de 1 à 6 ans, tranche d âge la plus touchée par ce type de leucémie (SIR=4,2, excès significatif) [Guizard et al ; Laurier et al. 2008]. Entre 1999 et 2005, un seul cas étant survenu pour l ensemble des 0-24 ans (chez un enfant de moins de 5 ans), on compte au total entre 1978 et 2005 six cas de leucémies pour 4,2 attendus (SIR : 1,42, non significatif) [Collignon et al. 2012]. Dans le canton d implantation de la centrale de Flamanville (Les Pieux), entre 1997 et 2005, quatre cas d hémopathie maligne (tous types confondus) chez les moins de 25 ans ont été observés pour 2,9 attendus (SIR : 1,40). Dans l ensemble des cantons du Nord-Cotentin Ouest (Beaumont, Les Pieux, Cherbourg, Equeurdreville, Octeville et Tourlaville), 37 cas ont été observés pour 28,2 attendus (SIR : 1,31). Comme pour le canton de Beaumont, mais pour une période d observation plus courte, ces écarts ne sont pas statistiquement significatifs bien que les effectifs observés soient supérieurs à la moyenne régionale [Collignon et al. 2012]. Par leur couverture départementale ou régionale les registres en population sont les outils pertinents pour surveiller l incidence des cancers dans les zones où des questions sanitaires peuvent se poser (polluants industriels, agricoles,..) et comparer cette incidence avec celle enregistrée dans d autres zones ou dans l ensemble du territoire couvert par le registre. De plus les habitants sont en droit d obtenir, et sollicitent souvent, des informations sur les risques éventuels qu ils encourent ou non. Les études multi-sites ont une puissance statistique plus importante du fait de leur taille et présentent l avantage de pouvoir comparer les situations locales sur la base d un protocole standardisé. A part l étude Geocap publiée en 2012, elles n ont pas mis en évidence d augmentation de la fréquence des leucémies à proximité des sites nucléaires chez les jeunes de moins de 15 ans ou de moins de 25 ans globalement [Laurier 2008]. Les études cas-témoins et d incidence Geocap [Clavel et al. 2012] ont analysé le risque de leucémie dans un rayon de 20 km autour de l ensemble des sites nucléaires civils en France en fonction d un critère classique, la distance kilométrique et d un critère innovant, le zonage basé sur la dose à la moelle résultant des rejets radioactifs gazeux. Ce dernier zonage est obtenu par une modélisation élaborée par l IRSN prenant en compte la composition des rejets gazeux (la prise en compte des rejets liquides fera l objet d un développement futur), la puissance des centrales, la météorologie locale et les voies d exposition en population pédiatrique. Pour les communes proches de plusieurs sites nucléaires (cas de l usine de 4 SIR : Ratio Standardisé d Incidence (voir définition page 23). Page 6 sur 30

7 retraitement AREVA de La Hague et de la centrale de Flamanville), c est la somme des doses estimées pour chaque site qui caractérise la zone. Risque en fonction de la distance : Ces études montrent une liaison significative entre le risque de leucémie de l enfant et la proximité des sites nucléaires civils : entre 2002 et 2007 le risque est multiplié par 1,9 chez les moins de 15 ans résidant à moins de 5 km ; ce risque n est pas retrouvé dans la période précédente ( ) et n est pas attribuable à un site nucléaire particulier. Aucun des sites nucléaires civils de la Manche n y contribue donc en particulier. Risque en fonction de la dose : Aucune liaison statistique n a été trouvée entre les doses estimées d exposition à la radioactivité artificielle et la fréquence des leucémies avant 15 ans, ou avant 5 ans, pour les deux périodes étudiées ; les niveaux d exposition les plus élevés ne sont pas plus à risque que les plus faibles. Les auteurs en concluent : 1) qu il existe un excès de leucémies de l enfant à moins de 5 km des sites nucléaires, sans qu on puisse l attribuer à un site particulier ; ce résultat concerne la période et non la période antérieure ) que les doses d expositions dues aux rejets gazeux sont très faibles (de l ordre du microsievert) et que l incidence des leucémies de l enfant est indépendant de la dose. 2. Missions des registres des cancers couvrant la population de la Manche Le département de la Manche est couvert par deux registres des cancers en population : le Registre général des cancers de la Manche et le Registre spécialisé des hémopathies malignes créés respectivement en 1994 et en Leur mission est d enregistrer tous les nouveaux cas de cancers solides et d hémopathies malignes survenant chez les personnes domiciliées dans le département ; cela permet d en surveiller la fréquence, l évolution dans le temps et la répartition géographique. Les données recueillies servent aussi à réaliser des études collaboratives à visée analytique pour répondre aux questions qui se posent : la fréquence des cancers est-elle influencée par la situation sociale et économique? par des facteurs d environnement? les délais entre le diagnostic et le traitement sont-ils plus longs pour certaines catégories de population? parmi les nouveaux traitements proposés, lesquels améliorent-ils la survie? les campagnes de dépistage de masse (cancers du sein, cancer colo-rectal) fontelles baisser la mortalité globale ou l incidence des cas dont le stade est avancé? la prise en charge des cancers par le système de soins est-elle optimale? l incidence des cancers augmente-t-elle du fait de la présence ou suite à un relâchement accidentel d une substance ou d un agent cancérigène dans l environnement? Cette question se rapporte aux produits chimiques utilisés dans l industrie ou l agriculture (hydrocarbures polycycliques, pesticides, ), aux rayonnements ionisants naturels (radon) ou issus de l industrie nucléaire et, à titre d hypothèse, aux champs électromagnétiques d extrêmement basse fréquence. Ces études associent souvent plusieurs registres, français et européens, afin d augmenter la puissance statistique 5 des analyses. 5 Capacité à mettre en évidence un excès de risque s il existe. Page 7 sur 30

8 Réunis au sein du réseau FRANCIM 6, les Registres de cancers sont associés aux missions de surveillance de l état de santé de la population et de lutte contre le cancer de l Institut de Veille Sanitaire (InVS) et de l Institut National du Cancer (INCa) qui les financent dans le cadre de ce partenariat. La plupart (18) sont des registres généraux départementaux (dont trois outre-marins : Guadeloupe, Martinique, Guyane), huit sont spécialisés dans certaines localisations cancéreuses et trois ont une couverture nationale (le registre national des hémopathies de l enfant, le registre national des tumeurs solides de l enfant et le registre multicentrique à vocation nationale des mésothéliomes de la plèvre). Ce réseau de 27 registres des cancers actuellement couvre environ 24% de la population française. Les données de ces registres viennent alimenter chaque année la base nationale des registres de cancers gérée par FRANCIM, l InVS et les Hospices civils de Lyon ; elles servent à établir les estimations de l incidence des cancers en France. Les registres sont régulièrement évalués par le Comité National des Registres en vue du renouvellement de leur qualification et de leur financement. Ils sont principalement subventionnés par l État, le reste des ressources devant être apporté par des contrats d étude. L ensemble des procédures et des traitements de données sont déclarés et autorisés par le Comité Consultatif sur le Traitement de l Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé (CCTIRS) et par la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). Afin que les patients puissent exercer leur droit d accès, de rectification ou de suppression d informations les concernant, les missions et les coordonnées des registres de cancers font l objet d une information dans les lieux de consultation et de soins. 6 France Cancer Incidence Mortalité (voir : Page 8 sur 30

9 À quoi servent les données enregistrées? Elles servent à la surveillance : de la fréquence d apparition des nouveaux cas de cancers (incidence), de leur évolution dans le temps et de leur répartition géographique dans la population générale (études descriptives), ce qui n est pas possible à partir d un recrutement de patients hospitalisés ; et à la recherche : Étude de la fréquence d une maladie en fonction de critères sociaux, environnementaux, géographiques, génétiques à la recherche de facteurs de risque (études analytiques) ; Évaluation de l efficacité des campagnes de dépistage, en collaboration avec les organismes en charge de ce dernier pour certaines localisations (sein, côlonrectum) ; études de la survie des patients en fonction de différents facteurs explicatifs (âge, stade évolutif lors du diagnostic, prise en charge, nouveaux traitements, facteurs sociaux, ) ; Par leur enregistrement continu, les données des registres de cancers peuvent aussi servir à mesurer, au sein de la population couverte, l impact à long terme d une pollution de l environnement par une substance cancérigène. Pour l ensemble de ces objectifs, les données des registres sont d autant plus utiles qu elles couvrent une longue période et concernent de grandes populations : elles permettent d établir des tendances chronologiques et les grandes séries de cas augmentent la puissance statistique des études. 3. La gestion post-accidentelle d un accident nucléaire Dans le cadre du retour d expérience de l accident survenu le 11 mars 2011 à la centrale nucléaire de Fukushima, les CLI de la Manche ont réalisé un Livre blanc sur la sûreté des installations nucléaires civiles de la Manche. Parmi les nombreuses questions posées, certaines concernent le Plan Particulier d Intervention (PPI), la radioprotection et les problèmes de santé publique. Par ailleurs le CODIRPA 7 avait réalisé et publié antérieurement ses travaux sur la gestion de la phase post-accidentelle d un accident nucléaire, avec un chapitre relatif aux problèmes sanitaires. Par leur pratique du recueil et de l enregistrement des nouveaux cas de cancers, les registres peuvent apporter leur contribution à la surveillance d une population exposée aux rayonnements ionisants. 7 COmité DIRecteur pour la gestion de la phase Post-Accidentelle d un accident nucléaire. Page 9 sur 30

10 Le CODIRPA Le Comité directeur pour la gestion de la phase post-accidentelle d un accident nucléaire (CODIRPA) a été mis en place en 2005 par l Autorité de Sûreté Nucléaire à la demande des ministères de l environnement et de la santé. Sa mission est de définir des éléments de doctrine pour la gestion des conséquences d un accident nucléaire. Comme l ont montré les retours d expérience des accidents de Tchernobyl (avril 1986) et de Fukushima (mars 2011), cette période post-accidentelle est caractérisée par de nombreux problèmes très divers, lesquels peuvent persister plusieurs années ; elle fait suite à la phase initiale de gestion de crise pour laquelle le Plan particulier d intervention (PPI) constitue le guide et l outil des actions d urgence à entreprendre sous l autorité du préfet. Pour mener ses travaux, le CODIRPA a créé quatorze groupes de travail thématiques (contamination de l environnement, surveillance dosimétrique des personnes, suivi des problèmes de santé, indemnisation, assainissement et gestion des déchets, communication des informations,..) réunissant au total plusieurs centaines d experts d horizons différents, incluant des représentants de la société civile ; leurs rapports ont été publiés et mis en ligne par l ASN 8. Ces réflexions et lignes directrices pour la conduite à tenir sont destinées aux acteurs locaux et nationaux potentiellement concernés par la gestion de telles situations post-accidentelles. Cette démarche plurielle d anticipation et de préparation est en effet la première étape indispensable pour gérer les suites d un accident nucléaire. Elle constitue le socle d un plan de gestion à mettre à jour, à tester et à enrichir (notamment par la prise en compte d accidents de plus grande ampleur). Elle permet par ailleurs d acquérir des habitudes de travail en commun et de se familiariser avec les principes de la radioprotection. Elle peut être aussi à l origine du développement par ces acteurs de méthodes et d outils permettant de mieux gérer une situation post-accident nucléaire. Les travaux du CODIRPA concernant la santé publique Dès la sortie de la phase d urgence, la priorité est la radioprotection des personnes au moyen d actions visant à empêcher la consommation et/ou la mise sur le marché des aliments provenant des zones les plus touchées par la contamination radioactive. De plus, il s agit de maintenir la prise en charge médicale de la population et d évaluer la dose reçue par les personnes exposées (identifiées par des mesures de la contamination interne et un suivi médical spécifique). Lors de cette phase de transition, différents réseaux d information sanitaire sont activés, dans le cadre de la surveillance épidémiologique, afin de recenser les personnes impliquées : populations ayant bénéficié de mesures de protection en phase d urgence (évacuation, mise à l abri, prise de comprimés d iode stable) ou en phase postaccidentelle immédiate (éloignement, interdiction d aliments). Les mesures d exposition doivent être centralisées de manière appropriée afin de permettre l exploitation de ces résultats par les professionnels de santé autorisés. Des études épidémiologiques sur l ensemble de la population concernée géographiquement sont susceptibles d être lancées afin de quantifier les divers impacts sanitaires à court terme liés à l accident (effets secondaires de la prise de comprimés d iode stable, ) et de disposer d un état de référence pour les pathologies susceptibles d apparaître ultérieurement (nodules et cancers de la thyroïde par exemple). La surveillance devrait cibler la population la plus radiosensible (les enfants au moment de l exposition) et les organes les plus radiosensibles (principalement la moelle osseuse, la thyroïde et le poumon). La faisabilité de trois approches épidémiologiques est étudiée par le CODIRPA : La comparaison de l incidence des cancers dans la zone exposée et dans une zone de référence. Cela suppose l existence d un registre dans ces deux zones ou d estimer l incidence à partir d autres sources d information. Par opposition à une approche individuelle, cette approche géographique ne permet pas de prendre en compte les cas de cancers survenant chez des personnes exposées ayant quitté après l accident 8 Page 10 sur 30

11 la zone couverte par un registre ; à l inverse un cancer recensé dans la zone exposée peut concerner une personne qui n y résidait pas lors de l accident. La constitution d une cohorte des personnes exposées à différents niveaux de doses connues en vue d un suivi à long terme pour comparer l incidence des cancers en fonction de la dose. Cette approche permet d étudier d autres effets sanitaires de l accident que les cancers, mais elle est coûteuse à mettre en œuvre et doit gérer le problème des perdus de vue. L identification, dans la base de données d un registre national, des cas de cancers survenant chez des personnes impliquées. Les deux registres nationaux des cancers de l enfant enregistrent les cas jusqu à l âge de 18 ans lors du diagnostic, ce qui ne permet pas de surveiller les cancers survenus à l âge adulte chez des personnes exposées avant 18 ans. Le CODIRPA recommande donc la création d un registre national tous âges de l ensemble des cancers. De plus, contrairement aux registres départementaux, il peut recenser les cas des personnes ayant quitté la zone exposée. Par ailleurs il présente l avantage, comme les registres locaux, de pouvoir être utilisé pour d autres questions de santé publique que celles liées à l accident. Après un accident nucléaire, un «comité de suivi des études épidémiologiques» serait chargé de discuter du choix des études à réaliser en fonction de leur intérêt scientifique, des résultats attendus, de la pression des questions du public, de la facilité à apporter une réponse fiable et de considérations éthiques (risque de traitement inapproprié et de stress inutile suite à la découverte d une pathologie sans conséquence grave et qui ne se serait pas manifestée spontanément). Le CODIRPA souligne l intérêt d intégrer des acteurs locaux à ce comité, y compris des représentants des personnes impliquées, afin d optimiser la pertinence des choix (populations à suivre, population de référence, contenu des questionnaires) et l adhésion à leur mise en œuvre. L expérience des registres mise à contribution Selon les études épidémiologiques susceptibles d être décidées par les autorités sanitaires et selon la zone concernée, les registres de cancers peuvent apporter leur contribution à différents niveaux au titre d acteur local potentiellement concerné : Pratique et expertise du recueil, du codage et de la gestion d une base de données de cas incidents ; Mise à disposition de moyens humains et techniques : réseau de correspondants signalant les nouveaux cas au registre, dispositif de recueil des informations dans les établissements de soins, locaux sécurisés, formulaire de recueil de l information, structure de base de données, serveur informatique, ; Exploitation des données recueillies antérieurement par le registre pour établir l état de référence épidémiologique, d une pathologie cancéreuse dans la zone qu il couvre. Par ailleurs, la tendance chronologique de l incidence des cancers dans une zone non concernée par un accident nucléaire peut être utile pour interpréter l évolution de l incidence dans une population exposée. Page 11 sur 30

12 4. Les indicateurs de base de la surveillance épidémiologique des cancers Définitions Incidence (fréquence des nouveaux cas d une maladie) : nombre de nouveaux cas dans la population et la période considérée. Le taux d incidence est ce nombre de nouveaux cas rapporté à la population totale et exprimé pour personnes. Prévalence : nombre total de cas, ou de malades, présents à un moment quelconque de la période considérée (son taux est rapporté à la population totale et exprimé pour personnes). Le taux de morbidité correspond à la prévalence. Taux de mortalité : nombre de décès pour une cause et une année données, rapporté à la population correspondante. Un service de l INSERM établit les statistiques de causes de décès à partir des certificats de décès remplis par les médecins. Hémopathie maligne (HM) : Prolifération de cellules sanguines dans la moelle osseuse et/ou le sang à différents stades de leur maturation à partir des cellules souches hématopoiétiques de la moelle ; une cascade de différentiations crée les progéniteurs myéloïdes et lymphoïdes qui aboutiront aux cellules matures du sang : pour la lignée myéloïde il s agit de certains globules blancs, des globules rouges et des plaquettes ; pour la lignée lymphoïde il s agit des lymphocytes B et T, principaux acteurs de notre système immunitaire. Selon le type d HM, la prolifération de ces cellules peut se produire également dans les ganglions et certains tissus ou organes. Cancers solides : Les cancers solides désignent la multiplication anormale de cellules dans des organes "solides" comme le sein ou la prostate, par opposition aux hémopathies malignes où les cellules cancéreuses ne constituent pas de masse solide. La nature maligne (cancéreuse) de ces deux types de maladies est définie par le caractère anormal des cellules en cause, leur multiplication anarchique sans possibilité de régulation par l organisme. Part des cancers dans la mortalité générale et facteurs de risque des cancers Les deux premières causes de décès diffèrent selon le sexe : en France les cancers constituent en 2004 la 1 ère cause de décès chez l homme et la 2 ème chez la femme (35% et 25% respectivement) ; inversement, les maladies cardio-vasculaires représentent la 1 ère cause de décès chez la femme et la 2 ème chez l homme (32% et 26% respectivement) [Aouba 2007]. Comme le montre la figure ci-dessous, le tabac et une alimentation déséquilibrée sont les principaux facteurs de risque des cancers. Figure 2 - Facteurs de risque des cancers Alimentaires 30% Infections chroniques 11% Hormonales 10% Inconnues 7% Alcool 5% Soleil et radiations ionisantes 5% Médicaments 1% Source : CEA 2009 Tabac 30% Sel et additifs alimentaires 1% Les cancers radio-induits Le cancer est le risque tardif redouté après une exposition aux rayonnements ionisants. Après irradiation à forte dose et/ou à fort débit de dose, un excès de cancer a été observé dans pratiquement tous les organes et tissus. Il n y a pas de spécificité clinique apparente des cancers radio-induits. Des facteurs de risque d HM sont connus dans 20% des cas : prédisposition génétique, produits chimiques (benzène, pesticides), radiations ionisantes, certaines chimiothérapies, certains virus, tabac Certains facteurs favorisant l apparition de cancers radio-induits ont été identifiés : l âge : l enfant, dont l organisme est en croissance et dont les tissus sont le siège de multiplication cellulaire est plus radio-sensible que l adulte ; chez l adulte, les tissus où les cellules sont en division cellulaire permanente, comme la moelle osseuse (leucémies) ; l interaction avec d autres produits cancérigènes ou stimulant la prolifération cellulaire ; l altération des fonctions immunitaires ; les facteurs génétiques prédisposant au développement de certains cancers (mutations sur des gènes de réparation, des gènes de contrôle de l intégrité du génome, ) [CEA 2009]. Page 12 sur 30

13 4.1 Incidence des cancers dans la Manche (période ) Le tableau 1 présente l incidence des différents cancers classés par ordre décroissant, par sexe, du nombre moyen annuel de cas. Le taux brut exprime ce nombre de nouveaux cas pour personnes de chaque sexe ; il permet d apprécier le poids des cancers dans la population, ce qui est utile en particulier pour dimensionner les moyens de prise en charge. Le taux standardisé d incidence pour personnes exprime l incidence qui serait observée dans la population de la Manche si elle avait la même structure démographique que la population mondiale. Les taux spécifiques par tranches d âge observés dans la population de la Manche sont donc pondérés par le pourcentage des tranches d âge correspondantes d une population de référence (ici la population mondiale-type, qui est la plus communément utilisée dans les études publiées). Cette standardisation permet de comparer l incidence dans des populations de structure d âge différente. Les taux qui en résultent sont inférieurs aux taux bruts du fait que les cancers surviennent principalement chez des personnes âgées, davantage représentées dans la population de la Manche que dans la population mondiale. Sur la période , on enregistre en moyenne chaque année dans la population de la Manche nouveaux cas de cancers, dont tumeurs solides invasives (TS) et 349 hémopathies malignes (HM), lesquelles représentent 11% de l ensemble des cancers. Globalement 62% des nouveaux cancers touchent les hommes (60% au niveau national en 2005). Figure 3 - Répartition de l'incidence des cancers selon le sexe Département de la Manche Femmes 38% Hommes 62% Les trois tumeurs solides les plus fréquentes chez l homme sont les cancers de la prostate, du poumon et les cancers colo-rectaux : respectivement 476, 217 et 182 nouveaux cas par an, représentant près de la moitié (47%) de l ensemble des cancers masculins (tableau 1). Chez la femme, ce sont les cancers du sein, du côlon et du rectum et de l ovaire : 388, 146 et 51 nouveaux cas par an, qui totalisent 44% de l ensemble des cancers féminins (tableau 2). Les trois hémopathies malignes les plus fréquentes chez l homme sont les lymphomes non hodgkiniens, les leucémies lymphoïdes chroniques et les syndromes myélodysplasiques : 50, 42 et 26 nouveaux cas par an respectivement, soit 6,4% de l ensemble des cancers masculins. Les mêmes hémopathies prédominent chez la femme avec 46, 28 et 22 nouveaux cas par an, soit 7,3% de l ensemble des cancers féminins. L incidence de certaines localisations de cancer est en progression chez l homme (rein et foie) et d autres évoluent à la baisse (œsophage et lèvres-bouche-pharynx) ; ces évolutions statistiquement significatives sont signalées par un double astérisque. Chez la femme, quatre cancers voient leur incidence augmenter dans le temps : deux cancers solides (poumon et pancréas) et deux hémopathies malignes (maladie de Hodgkin, et syndromes myélodysplasiques). Au niveau national, on retrouve le même classement des principales localisations cancéreuses et les mêmes tendances à la hausse ou à la baisse [Belot et al. 2008]. Page 13 sur 30

14 À des fins de recherche, le registre général recense également des cancers non invasifs, dits «in situ» (260/an) ainsi que des tumeurs de malignité incertaine et des tumeurs bénignes (de la vessie et du système nerveux central). De même le registre des hémopathies malignes enregistre les hémopathies bénignes pouvant évoluer vers la malignité (environ 150/an). Tableau 1 : Incidence des cancers dans le département de la Manche Nombre, taux annuels et évolution entre 1999 et 2010 chez l homme Topographie du cancer ou type d'hémopathie maligne chez l'homme Nb moyen annuel de cas Département de la Manche Taux brut annuel pour Taux d'incidence standardisé (Monde) Taux annuel d'évolution** (%) Prostate ,1 97,2 +3,4 Poumon ,9 51,4 +0,2 Côlon-Rectum ,0 35,9 +2,4 Lèvre-Bouche-Pharynx ,7 29,6-3,7** Vessie 62 26,0 12,2 +1,3 Estomac 60 25,0 11,7-3,5 Œsophage 53 22,3 11,9-4,1** Lymphome non hodgkinien 50 17,5 9,9 +1,8 Rein 49 20,6 11,0 +4,8** Foie 43 17,8 9,6 +6,0** Leucémie lymphoïde chronique* 42 14,5 7,0-2,3 Pancréas 33 13,6 7,2 +5,9 Larynx 30 12,7 7,8-3,6 Système Nerveux Central 28 11,5 8,0 +8,9 Mélanome de la peau 26 10,9 6,4 Syndrome myélodysplasique 26 9,1 3,6 +3,2 Myélome multiple 24 8,3 3,9 +0,2 Syndrome myéloprolifératif 22 7,6 4,2-3,4 Leucémie aiguë myéloïde 14 4,8 2,7-2,0 Plèvre, cœur et médiastin 10 4,2 2,3 +0,4 Lymphome de Hodgkin 9 3,0 2,7-1,0 Thyroïde 8 3,5 2,6-3,4 Leucémie aiguë lymphoïde 5 1,8 2,6-6,8 Sein 4 1,5 0,8 +11,3 Tous cancers solides invasifs ,1 358,9 +1,0 Toutes hémopathies malignes ,8 36,7-0,8 TOUS CANCERS ,9 395,6 * Les autres hémopathies lymphoïdes matures ont été regroupées avec les LLC ** Taux de variation statistiquement significatif Tableau 2 : Incidence des cancers dans le département de la Manche Nombre, taux annuels et évolution entre 1999 et 2010 chez la femme Topographie du cancer ou type d'hémopathie maligne chez la femme Nb moyen annuel de cas Département de la Manche Taux brut annuel pour Taux d'incidence standardisé (Monde) Taux annuel d'évolution** (%) Sein ,9 90,6 +1,4 Côlon-Rectum ,6 21,1 +1,9 Ovaire 51 20,3 10,3-1,5 Corps de l'utérus 50 20,0 9,9 +0,2 Lymphome non hodgkinien 46 15,5 6,8 +4,0 Poumon 45 18,1 9,8 +10,1** Mélanome de la peau 41 16,7 9,0 Estomac 36 14,5 4,4-3,3 Système Nerveux Central 29 11,8 7,6 +3,5 Leucémie lymphoïde chronique* 28 9,4 3,9-1,8 Rein 27 10,9 4,6 +3,3 Thyroide 27 10,8 8,6-1,3 Pancreas 27 10,7 4,0 +10,3** Col de l'utérus 26 10,6 7,1-0,4 Syndrome myélodysplasique 22 7,4 2,0 +6,0** Myélome multiple 21 7,1 2,9 +2,0 Lèvre-Bouche-Pharynx 20 8,1 4,3 +4,7 Syndrome myéloprolifératif 19 6,4 3,0 +1,2 Vessie 17 6,8 2,2 +2,9 Leucémie aiguë myéloïde 11 3,6 1,7-7,5 Œsophage 9 3,7 1,5 +4,1 Foie 8 3,2 1,5 +3,0 Lymphome de Hodgkin 7 2,2 2,2 +6,9** Larynx 3 1,3 0,8 +5,8 Plèvre, cœur et médiastin 3 1,1 0,4 +1,1 Leucémie aiguë lymphoïde 3 1,0 1,6-3,2 Tous cancers solides invasifs ,1 220,9 +1,3** Toutes hémopathies malignes ,5 24,1 +1,6 TOUS CANCERS ,6 245,0 * Les autres hémopathies lymphoïdes matures ont été regroupées avec les LLC ** Taux de variation statistiquement significatif Page 14 sur 30

15 cechbulletin CLI n 22 : Epidémiologie des cancers et industrie nucléaire dans la Manche (version complète) L incidence des cancers dans la Manche sur la période présente certaines particularités par rapport à la moyenne nationale estimée en 2005 [Francim, Hospices Civils de Lyon 2013], année considérée comme centrale de la période étudiée et permettant une comparaison. Chez l homme, on note une incidence supérieure à celle estimée au niveau national pour les cancers de la cavité buccale et du pharynx, de l œsophage, de l estomac, du cerveau, de la plèvre, ainsi que pour le myélome et la leucémie lymphoïde chronique. Par contre les cancers colo-rectaux, de la prostate et de la vessie en particulier ont été moins fréquents. Globalement, avec un taux comparatif de 395,7/ , l incidence de l ensemble des cancers masculins dans la Manche est équivalente à celle de la France. uscancersfrance:396,1manche:395,uscancers:8m4 - Incidence des principaux cancers dans la Manche et en France chez l'homme Taux pour standardisés sur la population mondiale-type Més othéliome de la plèvre Thyroïde France 2005 Lymphome de Hodgkin Manche Leucémie lymphoïde chronique Leucémies aiguës Myélo me multiple et maladies immuno pro lifératives Mélanome de la peau Pancréas La rynx Système nerveux central (cerveau) Foie Lymphome non hodgkinien Rein Estomac Œsophage Ve s s ie Cavité buccale & pharynx Côlon-rectum Poumon (127) Prostate Taux standardisés pour sur la population mondiale-type Figure 5 - Incidence des principaux cancers dans la Manche et en France chez la femme Taux standardisés pour sur la population mondiale-type Foie Lymphome de Hodgkin France 2005 Ve s s ie Leucémie lymphoïde chronique Leucémies aiguës Myélo me multiple et maladies immuno pro lifératives Pancréas Lèvre-Bouche-P harynx Estomac Rein 0Figure Col de l'utérus Lymphome non hodgkinien Système Nerveux Central (cerveau) Thyroïde Mélanome de la peau Poumon Corps de l'utérus Ovaire Côlon-Rectum Sein o//tmanche o tfr Taux standardisés pour sur la population mondiale-ty pe an248,ane:245,74.2 Comparaison de l incidence des cancers dans la Manche et en France Chez les femmes domiciliées dans la Manche, l incidence des tumeurs malignes de l ovaire, du cerveau, de l estomac, ainsi que celle du myélome et de la leucémie lymphoïde chronique dépasse celle estimée en France en On remarque une incidence inférieure à la moyenne nationale pour les cancers du sein, du poumon, de la thyroïde et pour les cancers colo-rectaux. Au total, l incidence des cancers chez la femme est inférieure de 1,5% à celle estimée en France. Page 15 sur 30

16 4.3 Tendances chronologiques de l incidence selon le sexe d une sélection de tumeurs solides dans la Manche Nous avons choisi de présenter la situation des cancers les plus fréquents ou qui peuvent être liés à un facteur environnemental. Premier cancer masculin par son incidence, le cancer de la prostate progresse dans le département de +3,4% par an entre 1999 et 2010, augmentation non significative. Le cancer du sein, le cancer le plus fréquent chez la femme, augmente également, avec un taux annuel moyen d évolution de l incidence de 1,4% Cancers du Sein et de la Prostate Taux standardisés (monde) d'incidence annuelle et tendances Manche Taux de variation annuel (H): +3,4% (NS) Taux pour Taux de variation annuel (F): +1,4% (NS) Taux d'incidence standardisé du cancer de la Prostate Hommes Taux d'incidence standardisé du cancer du Sein Femmes Tendance du TSm Femmes Tendance du TSm Hommes Cinq fois plus fréquent chez l homme que chez la femme, l incidence du cancer du poumon évolue différemment en selon le sexe : elle augmente significativement chez la femme (+10,1% / an) et reste stable chez l homme. L incidence du cancer pulmonaire reste plus élevée chez les hommes, mais l écart entre les hommes et les femmes diminue. 60 Cancer du poumon Taux standardisés (monde) d'incidence annuelle et tendances Manche Taux de variation annuel (H): +0,2% (NS) 50 Taux pour Taux de variation annuel (F): +10,1% (p<0,001) Taux d'incidence standardisé Hommes Tendance du TSm Femmes Taux d'incidence standardisé Femmes Tendance du TSm Hommes Page 16 sur 30

17 Avec en moyenne plus de 325 nouveaux cas chaque année dans le département de la Manche, les cancers colo-rectaux voient leur incidence augmenter, d une façon plus marquée pour les hommes que pour les femmes. Cette augmentation correspond à un taux annuel moyen d évolution de l incidence de 2,4% chez l homme et de 1,9% chez la femme, mais qui reste non-significatif. 60 Cancer du Côlon-Rectum Taux standardisés (monde) d'incidence annuelle et tendances Manche Taux pour Taux de variation annuel (H): +2,4% (NS) Taux de variation annuel (F): +1,9% (NS) Taux d'incidence standardisé Hommes Tendance du TSm Femmes Taux d'incidence standardisé Femmes Tendance du TSm Hommes L incidence des tumeurs du système nerveux central dans le département est supérieure à la moyenne nationale. Sa progression s est accrue au cours des dernières années chez l homme (8,9% en moyenne par an) et d une facon moins prononcée chez la femme (3,5% par an). 12 Cancer du Système Nerveux Central Taux standardisés (monde) d'incidence annuelle et tendances Manche Taux de variation annuel (H): +8,9% (NS) 10 Taux pour Taux de variation annuel (F): +3,5% (NS) Taux d'incidence standardisé Hommes Tendance du TSm Femmes Taux d'incidence standardisé Femmes Tendance du TSm Hommes Page 17 sur 30

18 L incidence des mélanomes malins de la peau évolue peu pour les hommes (+0,7% en moyenne, par an) et diminue pour les femmes (-1,8%). 14 Mélanomes malins de la peau Taux standardisés (monde) d'incidence annuelle et tendances Manche Taux pour Taux de variation annuel (F): -1,8% (NS) Taux de variation annuel (H): +0,7% (NS) Taux d'incidence standardisé Hommes Tendance du TSm Femmes Taux d'incidence standardisé Femmes Tendance du TSm Hommes Les cancers thyroïdiens sont des cancers à prédominance féminine dont le pronostic reste bon dans la grande majorité des cas. Dans la Manche l incidence chez la femme diminue légèrement (-1,3%). La baisse de -3,4% en moyenne par an chez l homme n est pas significative, ce qui s explique par les effectifs très faibles (8 cas par an en moyenne). 12 Cancer de la Thyroïde Taux standardisés (monde) d'incidence annuelle et tendances Manche Taux de variation annuel (F): -1,3% (NS) Taux pour Taux de variation annuel (H): -3,4% (NS) Taux d'incidence standardisé Hommes Tendance du TSm Femmes Taux d'incidence standardisé Femmes Tendance du TSm Hommes Page 18 sur 30

19 Les tumeurs solides toutes localisations confondues tendent à progresser pour les deux sexes dans la Manche, et de manière significative pour les femmes (+ 1,3%) Toutes tumeurs solides Taux standardisés (monde) d'incidence annuelle et tendances Manche Taux de variation annuel (H) : +1% (NS) Taux de variation annuel (F) : +1,3% (p<0,005) Taux pour Taux d'incidence standardisé Hommes Tendance du TSm Femmes Taux d'incidence standardisé Femmes Tendance du TSm Hommes 4.4 Tendances chronologiques de l incidence selon le sexe d une sélection d hémopathies malignes dans la Manche Les lymphomes non hodgkiniens constituent le premier type d hémopathie maligne par leur fréquence, plus importante chez l homme. Les taux moyens d évolution progressent de 1,8% par an chez l homme et de 4% chez la femme. Lymphomes non hodgkiniens Taux standardisés (monde) d'incidence annuelle et tendances Manche Taux de variation annuel (H) :+1,8% (NS) Taux pour Taux de variation annuel (F) :+4,0% (p<0,1) Taux d'incidence standardisé Hommes Tendance du TISm Hommes Taux d'incidence standardisé Femmes Tendance du TISm Femmes Page 19 sur 30