Dépistage du cancer du col uterin. PR J.P.DAURES Septembre 2015 UM LMNT 1

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1 Dépistage du cancer du col uterin PR J.P.DAURES Septembre 2015 UM LMNT 1

2 Cancer du Col Utérin en France ( ) (Francim, Inserm, InvS, InCA. 2013) 2012 : 3028 nouveaux cas 18 rang sur les 19 examines Taux d incidence standardisée : 6,7 / Mortalité : 1102 décès 16 rang sur les 19 examines Taux de mortalité standardisée : 1,8 / Prevalence partielle a 5 ans:12374 femmes Prevalence partielle a 10 ans:22325 femmes Prevalence totale: femmes 2

3 Cancer du Col Utérin en France ( ) (Francim, Inserm, InvS, InCA. 2013) Tendance : Incidence diminue de 1980 à 2000 : 2,5 % par an de 2005 à 2012: 1,2 % par an ( de 15/ à 6.7/100000) Risque cumulatif d avoirun cancer du col entre 0 et 74 ans Fonction de la cohorte de naissance 1930 : 1,65 % 1960 : 0,21 % Stables en incidence et mortalité depuis les cohortes de

4 Cancer du Col Utérin en France ( ) (Francim, Inserm, InvS, InCA. 2013) Tendance : Mortalite diminue Mortalité en fonction de l année (SM) -3,2 % de 1980à2012(de 5/100000à 1,8/100000) -2 % de 2005à2012 Effet connu dans tous les pays de monde utilisant le dépistage Les facteurs de risque sont connus et liés essentiellement à l HPV : effet de l hygiène, du suivi et des traitements des lésions pré-cancéreuses Histoire naturelle bien connue (continuum) 4

5 Cancer du Col Utérin en France ( ) (Francim, Inserm, InvS, InCA. 2013) ans Infection HPV pré cancer cancer du col ans Impact de la vaccination Pronostic : survie nette à 5 10 ans : 66 % et 59 % Mais la survie à 5 ans diminue : si diagnostic en : 68 % si diagnostic en : 64 % Ceci car selection de cancer de mauvais pronostic 5

6 Cancer du Col Utérin en France ( ) (Francim, Inserm, InvS, InCA. 2013) Effet region département Incidence: (50 % regions:entre 6.7 et 7.5/100000) Les plus eleves: corse(9.4/ ,2%) Paca(7.7/ ,2%) Picardie (7.4/ ,8%) Bourgogne(7.4/ %) Les plus bas Pays de Loire(4.8/ %) Alsace(5.3/ %) Auvergne(5.3/ %) Rhone Alpes(5.3/ %) Languedoc Roussillon: entre 7.1 et 7.7/

7 Cancer du Col Utérin en France ( ) (Francim, Inserm, InvS, InCA. 2013) Effet region département Mortalite (ecart faible:1.5 à 2.5 /100000) Les plus eleves: Picardie (2.5/100000) Nord pas de calais(2.5/100000) Les plus bas Pays de Loire,Aquitaine,Franche compte(1.6/100000) Limousin(1.8/100000) midi pyrennées(1.7/100000) Rhone Alpes(1.5/ ) Languedoc roussillon:2 à 2.1/

8 Cancer du Col Utérin en France ( ) (Francim, Inserm, InvS, InCA. 2013) Conclusion Tres bon pronostic si dépisté à un stade precoce Taux de survie relative à 5ans stade local:91,5% stade regional:57,7% stade metastatique 17,2% Interêt du dépistage evident adenocarcinomes? cancers evolutifs 8

9 Résultats de l évaluation du programme expérimental de dépistage organisé du cancer du col de l utérus France (BEH mai 2014) Période départements : Alsace, Isère, Martinique, Auvergne, Cher, Indre et Loire, Maine et Loire, Réunion, Val de Marne (données agrégées de l InVS) Représente 13,4 % de la population cible de 25 à 65 ans sans frottis au cours des 3 années précédentes Population : 1, femmes Frottis à répéter tous les 3 ans après 2 frottis négatifs à un an d intervalle Croisement des bases Anapath et des caisses locales d assurance maladie 9

10 Résultats de l évaluation du programme expérimental de dépistage organisé du cancer du col de l utérus France (BEH mai 2014) Méthode : On incite les femmes entre 25 et 65 ans révolus qui n ont pas réalisé de frottis depuis 3 ans (relance dans les 9 à 12 mois suivant l incitation) On recueille tous les résultats des DI ou des frottis suite à l incitation 10

11 Résultats de l évaluation du programme expérimental de dépistage organisé du cancer du col de l utérus France (BEH mai 2014) Taux de couverture : il varie entre 41 % et 72,5 % La part de DO dans cette couverture varie de 9 % à 21,5 % Le taux moyen de participation dans les 12 mois est Par vague d incitation : il varie entre 9,7 % et 21,4 % Par vague de relance : entre 8,9 % et 13,6 % Le taux de frottis non satisfaisants varie entre 0,4 % et 2,6 % Donc Aucun département n a atteint le taux de couverture de 80 % (Loi de Santé Publique) mais 3 départements (Bas Rhin, Haut Rhin et Isère) dépassent 70 % 11

12 Résultats de l évaluation du programme expérimental de dépistage organisé du cancer du col de l utérus France (BEH mai 2014) Le taux de couverture des DI est de 56,6 % en France (estimation basse) en Elle dépend du département Donc le DO apporte en moyenne une couverture supplémentaire de 13,2 points ; il faudra le calculer sur 5 années pour tenir compte du décalage des premières années La performance des incitations et relances à 12 mois est respectivement de 16,4 % et de 9,9 % ( femmes ont réalisé un dépistage suite au programme) 12

13 Résultats de l évaluation du programme expérimental de dépistage organisé du cancer du col de l utérus France (BEH mai 2014) Proportion de frottis non satisfaisants 2 % (voisin du cahier des charges : 2 %) Proportion de frottis anormaux voisin de 4 % pour la majorité des départements métropolitains (voisin du cahier des charges : 4 %) Conclusion : gain positif car le système de frottis dû au dépistage concerne des populations plutôt défavorisées. 13

14 Résultats de l évaluation du programme expérimental de dépistage organisé du cancer du col de l utérus en Alsace Lettre d incitation(25-65) GAIN DE PARTICIPATION( de 56,6% à 86,1%)surtout chez les plus de 50 ans Augmentation de participation+assurance qualite:réduction de la mortalité par cancer du col de 19%[10 dc ev ités par anen ALSACE] 1,2 euro par femme dépistée Cout par année de vie gagnée:22000 e 14 97% des cancers du col pourraient être évites

15 Tendance du cancer du col utérin aux USA : étude sur 35 ans (J.W.H 2012 Adegokaet all) CONCLUSION Ces résultats confortent ceux déjà publiés aux USA Malgré la diminution d incidence chez les femmes noires, l incidence reste plus élevée chez les noires que chez les blanches Même quand les taux de dépistage sont les mêmes, les femmes noires peuvent être moins bien suivies et traitées que les blanches après un frotti anormal Il y a un changement dans les types histologiques ainsi que dans les évolutions puisque les adénocarcinomes augmentent chez les femmes blanches 15

16 Tendance du cancer du col utérin aux USA : étude sur 35 ans (J.W.H 2012 Adegokaet all) CONCLUSION Pourquoi une augmentation des adénocarcinomes chez les femmes blanches? Effet du dépistage : les adécarcinomes n étaient pas diagnostiqués avant et/ou ils n étaient pas étiquetés comme des adénocarcinomes (Smith G.O 2000, Rassad G.O 2007, Katki A.O.G Scand 1998) Effet du dépistage : il est plus efficace pour les squameux que pour les adénocarcinomes Exp : (Islande) Se cyto =0,81 pour les pré invasifs squameux après 3 ans et Se cyto =0,42 pour les pré invasifs adénocarcinomes. Mais certains trouvent qu il n y a pas de réduction 16

17 Tendance du cancer du col utérin aux USA : étude sur 35 ans (J.W.H 2012 Adegokaet all) CONCLUSION L histoire naturelle du passage de l adénocarcinome pré invasif à l adénocarcinome invasif est non claire Chez les femmes blanches il y a une augmentation du risque d adénocarcinome avec la parité et la consommation de CO (on le retrouve aussi par un effet cohorte) On constate aussi que l utilisation de la CO est moins fréquence chez les femmes noires que chez les femmes blanches 17

18 Tendance du cancer du col utérin aux USA : étude sur 35 ans (J.W.H 2012 Adegokaet all) CONCLUSION L HPV 16 et 18 sont responsables d environ 70 % des cancers squameux et de 80 % des adénocarcinomes Donc la vaccination peut avoir un effet sur les adénocarcinomes et la détection des HPV aussi (un test HPV détecte 3 fois plus d adénocarninomes que le frottis : 17 % vs 78 %) Quel est l intérêt de détecter des lésions préadénocarcinomiennes ; on ne connait pas le lien exact mais on sait que de très petits pré-adénocarcinomes peuvent rapidement devenir invasifs 18

19 Le dépistage est-il utile entre 15 et 25 ans? (WH popaduic, 2012) Étude Canadienne entre 1970 et 2007 Registre Canadien des Tumeurs Total de cancers : 85 ( 2004) ; : 909 ; : 3534 Incidence dans cette tranche d âge (cancer invasif) : ans Constante sur la période Varie entre 3,2 pour à 1,2 pour avec légère diminution au cours du temps ans : 11,1 à 6,3 pour

20 Le dépistage est-il utile entre 15 et 25 ans? (WH popaduic, 2012) Décès : rares chez les ans : 0,9 à 0,5 pour ( à ) chez les ans : baisse des carcinomes du col utérin avec une augmentation relative des adénocarnicomes ans : pas de décès ans : 0,1 à 0,2 pour

21 Le dépistage est-il utile entre 15 et 25 ans? (WH popaduic, 2012) La littérature montre que En Finlande le recul de l âge au début du dépistage à 30 ans n a pas entrainé une augmentation de l incidence avant 30 ans Seuls 30 % des carcinomes in situ progressent en invasifs sur les 30 ans La majorité des lésions découvertes avant 30 ans régressent et leur prise en charge peut être délétère 21

22 Dépistage cytologique VS dépistage HPV Le dépistage cytologique a montré son efficacité et son coût efficacité depuis longtemps Le dépistage par frottis cervical entraine un sur traitement important au sens où quand on prévient un cancer du col, on traite 6 à 8 CIN avec ses conséquences Le taux de participation doit être important 22

23 Dépistage cytologique VS dépistage HPV Les essais randomisés ont comparé le dépistage par cytologie au dépistage par test HPV (soit HC2 soit GPS+/GPS + PCR) Gain dans l avance au diagnostic Ceci se traduit par un RR de diminution de l incidence du cancer du col de 0,6 (0,4 0,89) à 6,5 années Si HPV négatif à 5,5 ans, l incidence du cancer du col est inférieure à celle avec une cytologie normale à 3,5 ans 23

24 Dépistage cytologique VS dépistage HPV Donc l intervalle inter test est plus long pour l HPV que pour la cytologie Mais les suivis lourds sont beaucoup plus importants avec l HPV qu avec le FCV Donc il faut construire des algorithmes pour définir les modalités de dépistages optimales 24

25 Vaccination anti HPV Vaccins à ou 4 valences (GARDASIL) 2 valences (CERVARIX GLAXOSMITHKLINE) Essais au Danemark ( ) avec GARDASIL Octobre 2008: de ans a partir de 2009: de 12 ans :vaccinations aussi des de 19 à 26 ans En2013: de 13 à 15 ans : participation : de 87 à 90 % pourau moins 1 dose - 81 % à 82 % ont reçu les 3 doses En2015: revaccination pourles femmes vaccinées à l âge de 13 à 15 ans Essai randomisé chez les femmes ayant moins de 4 partenaires entre 16 et 24 ans 25

26 Vaccination anti HPV Résultats : Effet sur les lésions CIN2+ Dépend du type de femme : naïve (sans infection antérieure à HPV) non naïve (infection antérieure à HPV) Effet sur le CIN2+ Naïve : 98 % à 100 % si type adapté au vaccin 70 % pour tous les CIN2+ Non naïve : 44 % à 55 % si type adapté au vaccin 17 % à 20 % pour tous les CIN2+ 26

27 Vaccination anti HPV Résultats : DANEMARK de 23 à 29 ans : 33 à 43 % ont un type HPV à haut risque donc elles ne bénéficient que très peu de la vaccination Ceci est retrouvé dans une étude Australienne Effets adverses : très rares ou mineurs (DANEMARK et SUEDE) 27

28 Vaccination anti HPV DANEMARK(projection,femmes naives) Compte tenu de la répartition des sérotypes des HPV avec:100 % de vaccination 100 % d efficacité Vaccin 4 valences : on évite 52 % des cancers du col si HPV 16/18 sont l agent du cancer. Chez les femmes à haut risque HPV, on évite 74 % des cancers du col Pour CIN3 : taux respectifs : 26 % et 40 % Si vaccin à 9 valences : on évite 89 % des cancers du col 91 % des CIN3 Ceci au long cours avec les femmes «naïves» (donc pas atteintes dans les 30 ans) 28

29 Vaccination anti HPV Si une femme est non vaccinée et a eu un CIN2/3 traité avec excision électro chirurgicale, si on vaccine après, il y a une réduction de 65 % de la récurrence de CIN2/3 Mais la méthodologie est insuffisante et actuellement la vaccination pst traitement n est pas recommandée. 29

30 Recommandations HAS 2010 Plan cancer DO du cancer du col Supérieur par rapport au «dépistage» spontané Assurance qualité Évaluable Acteurs traditionnels : MG, Gynéco, SF, Anapath, Biologistes Concerne toutes les femmes entre 25 et 65 ans FCV : tous les 3 ans Actions pour augmenter la participations des femmes 30

31 Recommandations HAS 2010 Plan cancer Etats des lieux Plus de 3000 nouveaux cas et plus de 1400 décès par an 17, de FCV réalisés par an 10 % dans l intervalle recommandé 40 % de femmes dépistées trop fréquemment 50 % de femmes peu ou trop peu dépistées Coûts directs de la prise en charge du cancer du col dont pris en charge par l AM 31

32 Recommandations HAS 2010 Plan cancer LES ACTEURS Implication visant aussi à l information et à la participation TEST DEPISTAGE FCV (traditionnel ou milieu liquide) Tous les 3 ans après 2 frottis négatifs à 1 an d intervalle ans Détection de l HPV en dépistage (organisation, assurance qualité, )? Prélèvements : personnel formé (gynéco, MG, SF) à étendre à d autres professions? avec une incitation financière? Résultats : système Bethesda de 2001, seul recommandé dans le CR anatomopathologique 32

33 Recommandations HAS 2010 Plan cancer Coordination : le médecin traitant Peuvent faire le test ou le réaliser Informer la patiente S assurer de la bonne prise en charge en cas de test positif Assurance qualité Concerne toutes les étapes du dépistage Normes Européennes ou Françaises Contrôle de qualité interne dans tous les cabinets d anapath À compléter pour un contrôle de qualité externe 33

34 Recommandations HAS 2010 Plan cancer Place des Structures de Gestion des Dépistages (sein, colon) Structure de gestion (en lien avec le Médecin traitant) : Invitation individuelle par courrier Contrôle de suivi des tests positifs Gestion des bases de données nécessaires à l évolution du dépistage Modification des circuits et systèmes d informations : Les FCV de dépistage doivent être codés différemment des FCV de suivi (après traitement) Système d information permettant la transmission des données à l ensemble des acteurs concernés par le dépistage Évolution des SI des Anapath dans le but d extraire facilement les informations 34

35 Recommandations HAS 2010 Plan cancer Évaluation de la performance des dépistages Dimensions épidémiologique économique santé publique impact Axe particulier : réduction des inégalités territoriales et sociales de santé dans cette pathologie 35

36 Recommandations HAS 2010 Plan cancer Actions de base Évaluation de la performance des dépistages Femmes de 25 à 65 ans sur tout le territoire + actions spécifiques pour des groupes particuliers (éducation, auto prélèvement si réticence, ) Communication messages adaptés aux caractéristiques de la population concernée messages diffusés en des lieux divers messages très précoces : médecine salariée et universitaire 36

37 Recommandations HAS 2010 Plan cancer Les courriers sur le dépistage du cancer du sein doivent contenir de l information de sensibilisation au dépistage du cancer du col Adaptation des modalités de dépistage à la Guyane Questions Place de test usuel en suivi post thérapeutique? Place de l auto prélèvement? Place de la détection de la protéine P16 par immunochimie Suivi particulier des jeunes filles vaccinées :cohorte? 37

38 Recommandations HAS 2010 Plan cancer Questions Quels algorithmes stratifiés en fonction des divers paramètres (place de test viral, femmes vaccinées, )? Quelle rémunération? Quelle information? 38

39 Recommandations du Haut Conseil de Santé Publique sur le vaccin (2014) Essai clinique mené au Costa-Rica avec Cervarix (Bivalent) Vaccination recommandée chez les jeunes filles de 11 à 14 ans avec un rattrapage à l âge de 19 ans révolus Si âge entre 11 et 14 ans : 2 doses espacées de 6 mois Si 15 à 19 ans révolus : schéma à 3 doses Si âge entre 11 et 14 ans révolus et vaccination avec Cervarix, les deux doses étant espacées de moins de 5 mois, il faut faire une 3 dose de Cervarix cinq mois après la 2 dose Si les deux premières doses ont été administrées avec un délai supérieur ou égal à 5 mois, ces jeunes filles sont considérées comme vaccinées. 39