Constipation sévère: quand opérer?

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1 Constipation sévère: quand opérer? Panis Yves Service de Chirurgie Colorectale Pôle des Maladies de L Appareil Digestif (PMAD) Séminaire DES de Gastro, Colombes, 2007

2 ! Introduction: La est un des symptômes les plus fréquents en gastro-entérologie La chirurgie de la est utile chez un très faible % de patients constipés:» Moins de 5% des patients avec sévère Nécessité d une sélection rigoureuse des patients (+++) Alves A, Coffin B, Panis Y. Ann Chir 2004: 129:

3 ! La sélection des patients: Nécessite un bilan complet:» Clinique (psychologique)» Morphologique» Physiologique Permet d! éliminer les mauvaises indications chirurgicales Améliore les résultats de la chirurgie Knowles CH et al. Ann Surg 1999; 230:

4 ! Le bilan préopératoire doit: Éliminer les mauvaises indications:» Troubles fonctionnels intestinaux; trouble isolé de l! évacuation rectale; maladie de Hirschprung; trouble diffus de la motricité digestive sélectionner les s par inertie colique («!slow transit!»):» Trouble de la motricité de l ensemble du côlon

5 Quel Bilan?! Coloscopie et rectoscopie: Avec biopsies rectales profondes» Si suspicion de rare Hirschprung de l adulte! Lavement baryté: Recherche d un mégacôlon et mégarectum! Mesure du temps de transit colique (+++) Par marqueurs radio-opaques» Ou scintigraphie?! Manométrie colique/24h Et manométrie oesogastroduodénale?! Défécographie! Manométrie anorectale (+++) Élimine un anisme, un trouble d évacuation distale, un Hirschprung

6 ! Principes généraux du traitement chirurgical: Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale (+++):» RPC de l AGA (2000):! Avec résection du sigmoïde! Moins de 5% des s sévères Technique:» Laparotomie ou laparoscopie» Pas de stomie temporaire Locke GR III, et al. Gastroenterology 2000; 119:

7 ! Analyse de la littérature: 31 études publiées de 1981 à 1998» Aucune étude contrôlée comparant:! Différents traitements chirurgicaux! La chirurgie à un autre traitement Le taux de «!succès!» de l! intervention:» Grande hétérogénéité des procédés d! analyse:! Questionnaire dans seulement 16/31 études! Taux de succès basé sur le patient seul (n=14), sur la fonction seule (n=5), les 2 (n=6), ou rien (n=6) Knowles CH et al. Ann Surg 1999; 230:

8 ! Taux de «!réussite!» très variable après colectomie pour : 31 études Médiane: 86% Mais extrêmes allant de 39 à 100% de succès

9 ! Résultats opératoires: Mortalité opératoire: de 0 à 6% Occlusion sur bride:» Évalué dans 22 études» Taux très variable: de 2% à 71%:! Médiane : 18%» Réinterventions pour bride:! 0 à 50% des patients (médiane : 14%)

10 ! Résultats fonctionnels (1): Nombre de selles/24 heures:» Étudié dans 14 études seulement» Moyennes variables : de 1,3 à 5 selles/24 h. Diarrhée:! Médiane : 2,9 selles/24 h.» Définition variable suivant les études» De 0 à 46% des patients (médiane : 14%)

11 ! Résultats fonctionnels (2): Incontinence:» Que dans 16 études (avec score : 1 étude)» De 0 à 52% des patients (médiane : 14%) Récidive de la :» Étudiée dans 15 séries:! Mais définie dans 2 études seulement (" 2 selles/semaine)» De 0 à 33% des patients (médiane : 9%)

12 ! Résultats fonctionnels (3): Douleurs abdominales:» Évaluées dans 14 études» De 0 à 90% (médiane : 41%) Echec de l intervention conduisant à l iléostomie définitive:» Pour récidive de la et douleurs abdominales» De 0 à 28% (médiane : 5%)

13 ! Facteurs influençant le taux de «!succès!» de l intervention (1): Pays d origine des auteurs de la série:» USA:! 11 études: 75% à 100% de succès (médiane: 94%)» Grande-Bretagne:! 8 études: 39% à 89% de succès (médiane: 64%)» Europe:! 6 études: 50% à 92% de succès (médiane: 67%)

14 ! Facteurs influençant le taux de «!succès!» de l intervention (2): Longueur du suivi:» Pas de corrélation stricte mais moins bons résultats si plus long suivi:! 3 séries avec 5 à 21 ans de suivi: 39%, 50%, et 87% de succès! 3 séries avec moins de 3 ans de suivi: 100%, 94%, et 94% de succès

15 ! Facteurs influençant le taux de «!succès!» de l intervention (3): Type d étude réalisée:» Prospective (n=16): de 50% à 100% de succès (médiane: 90%)» Rétrospective (n=13): de 39% à 100% de succès (médiane: 67%)

16 ! Facteurs influençant le taux de «!succès!» de l intervention (4): Critères de sélection des patients:» Absents dans la plupart des études» Mélange de vrais inerties coliques, avec: mégarectum, postopératoire (après hystérectomie), d origine neurologique, etc. Coexistence de troubles psychiatriques:» Moins bon résultat

17 ! Facteurs influençant le taux de «!succès!» de l intervention (5): Durée des symptômes en préopératoire:» Meilleur résultat si début précoce dans l enfance:! 2 études, avec débutée dans l enfance: 89% et 100% de succès de la colectomie» A l inverse, moins bon résultat si début de la à l age adulte:! Et si antécédent d hystérectomie

18 ! Facteurs influençant le taux de «!succès!» de l intervention (6): Etendue du bilan préopératoire:» Meilleur résultat si:! Bilan physiologique complet! Démonstration de l augmentation du temps de transit colique (médiane de succès: 90% vs 67%)! Absence de trouble de l évacuation rectale! Absence d autre trouble de la motricité digestive: 90% de succès vs 13% Glia et al. Dis Colon Rectum 2004; 47:

19 ! Facteurs influençant le taux de «!succès!» de l intervention (7): Type de colectomie:» Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale supérieure à:! Anastomoses Caeco-rectale ou iléosigmodïenne, colectomie segmentaire gauche (100% d! échecs dans 2 études)» Proctectomie totale avec anastomose iléo-anale:! En cas d! échec de la colectomie totale

20 Colectomie pour inertie colique Alves A, Coffin B, Panis Y. Ann Chir 2004: 129:

21 Qualité de vie après colectomie subtotale 75 patients opérés Score moyen: 103 ± 22 (41% des patients: score proche des patients sains) Fitzharris et al. Dis Colon Rectum 2003; 46:

22 Qualité de vie après colectomie subtotale Bonne corrélation entre qualité de vie et: douleur abdominale, diarrhée, et incontinence

23 Anastomose iléorectale! Etude à long terme après colectomie totale: 30 patients anastomose iléo-rectale Suivis au moins de 5 ans (moyenne: 8 ans) Selles par 24 heures: 2,5 (extr. 1-6) Occlusion sur bride: 6 cas (20%)» Laparotomie: 3 cas (10%) Douleur abdominale persistante: 4 cas (13%) Prise de laxatifs ou lavements: 2 cas (6%)» Anti-diarrhéiques: 2 cas (6%) Pikarsky AJ et al. Dis Colon Rectum 2001; 44:

24 Anastomose iléorectale! Les résultats ne sont pas toujours aussi bons: 439 patients avec :» Évaluation standardisée du temps de transit (pellets)» Défécographie, manométrie, EMG, breath test 1 an après la colectomie totale (21 patients):» Retour à l état préopératoire: 5 cas (24%)! 2 iléostomies et 3 iléo-anales: 100% d échec» 2 autres patients avec iléostomie:! Car diarrhée et/ou incontinence» Pour les 14 patients sans stomie:! 1 à 4 selles par jour! Amélioration/préopératoire: 11 cas (52% du total) Mollen RM et al. Dis Colon Rectum 2001; 44:

25 Anastomose iléorectale 3670 patients constipés: 110 anastomoses iléorectales (3%) Suivi médian de 11 ans avec étude prospective de la fonction chez 85 patients

26 Anastomose iléorectale! Kess des patients non opérés: 21 (p<0,001)! IBS-QOL des iléorectales pour autre cause: NS! SF-12 d une population contrôle: 5O (NS)

27 Anastomose iléorectale 64 patients opérés Suivi médian de 11 ans

28 Anastomose iléo-anale! 15 patients opérés pour inertie colique et rectale: Iléo-anale d emblée car trouble associée de l évacuation rectale! Lors du suivi: 2 iléostomies définitives pour échec:» Dans les 18 mois après l iléo-anale Bon résultat pour les autres:» 5 selles/24 heures» Amélioration des scores de qualité de vie Kalbassi et al. Dis Colon Rectum 2003; 46:

29 Irrigation antérograde (Malone( Malone)! 12 patients opérés Appendicostomie Utilisation de l appendice (n=7):» Par laparoscopie pour l appendice 2 irrigations/jour (500 ml)! Colectomie subtotale nécessaire dans 4 cas: Dont 2 ensuite avec iléostomie! Scores de : Cleveland: min. 0 et max. 30 Préopératoire: 21,5 Suivi médian de 17 mois: 5,5 Iléo-caecostomie Rongen et al. Dis Colon Rectum 2001; 44:

30 Irrigation antérograde (Malone( Malone)

31 Neuromodulation sacrée! 4 séries et 1 étude avec cross-over publiées! Plus grande série publié: 16 patients Avec implant permanent À 1 an: augmentation des selles de 2,1/semaine (extr. 0,5-10) à 11,5 (extr. 5-21)! Autre série de 4 implants (sur 10 testés): Amélioration du nombre de selles mais aussi diminution du score de douleurs abdominales Jarrett et al. Br J Surg 2004; 91:

32 Quelle place pour la colectomie segmentaire?! 26 Colectomies gauches et 2 colectomies droites: Sélectionnées par la scintigraphie! 50 mois de suivi: 23 patients satisfaits Plus d échec si trouble évauation rectale Lundi E, et al. Br J Surg 2002; 89:

33 Constipation avec mégacôlon et mégarectum idiopathique! Revue de la littérature (27 études rétrospectives):! Colectomie subtotale: 71% de succès (0-100%) Meilleur traitement si rectum non dilaté! Colectomie segmentaire: 48% (12-100%)! Stomie de dérivation: 65%! Chirurgie rectale: Iléo-anale ou colo-anale >> Duhamel : 71 à 87% Iléo-anale: meilleur traitement si côlon + rectum dilatés Rectoplastie verticale de réduction: meilleur traitement si rectum seul dilaté» Ou colo-anale? (qui est plus morbide) Gladman et al. Ann Surg 2005; 241:

34 ! Conclusions (1): Pour une meilleure évaluation des résultats de la chirurgie, il est nécessaire d avoir:» Des études prospectives:! Bilan préopératoire complet (+++)! Score fonctionnel précis! Long suivi» Une population homogène

35 ! Conclusions (2): Évaluation psychologique Confirmer l! inertie colique diffuse:» Scintigraphie isotopique plus que radiographie de l! abdomen avec pellets? Eliminer:» un trouble de l! évacuation rectale:! défécographie» Un trouble moteur diffus de l! appareil digestif:! Manométrie du grêle

36 ! Conclusions (3): La chirurgie doit être proposée à une population très sélectionnée:» Après échec d un traitement médical bien conduit Chez ces patients, la colectomie totale:» Améliore à l! évidence le résultat fonctionnel» Expose à un risque non négligeable d occlusion sur bride dans le suivi

37 SCHÉMA DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA CONSTIPATION Constipation par inertie colique Diamètre normal du côlon absence de Hirschrpung Traitement médical incluant une approche psychologique Contrôle des symptômes Persistance des symptômes Evaluation clinique et psychologique Symptômes atypiques troubles psychologiques Symptômes typiques Pas de trouble psychologiques Evaluation physiologique Scintigraphie, manométrie du grêle, défécographie, EMG Inertie segmentaire Trouble évacuation rectale Défécation anormale Trouble moteur du grêle Inertie colique totale défécation normale Pas de trouble moteur du grêle COLECTOMIE TOTALE