Contribution du laboratoire au bon usage des antibiotiques : l antibiogramme ciblé, expérience du Centre Hospitalier de GRASSE

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Hippolyte Ménard
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1 Contribution du laboratoire au bon usage des antibiotiques : l antibiogramme ciblé, expérience du Centre Hospitalier de GRASSE S.Léotard Journée annuelle d échanges des réseaux ATB &BMR Sud Est

2 Impact de l antibiogramme cible (1) 2

3 Impact de l antibiogramme cible (2) De la théorie à la pratique 3

Constats Peu d études mais qui montrent une relation entre ce qui est sur l antibiogramme et la prescription Peu de mise pratique et à priori seulement en ville Quid de l hôpital Que rendre sur l

4 Constats Peu d études mais qui montrent une relation entre ce qui est sur l antibiogramme et la prescription Peu de mise pratique et à priori seulement en ville Quid de l hôpital Que rendre sur l antibiogramme? listing d antibiotiques ou seulement les molécules indiquées selon le germe et la pathologie ( «prestation de conseil» Cofrac) Repenser au contenu de l antibiogramme et au service rendu 4

5 Mise en place d antibiogrammes ciblés au CH de GRASSE Tester certains antibiotiques mais ne pas tous les rendre Ne pas mettre le médecin en difficulté pour des infections sévères (molécule non testée et de ce fait 24h supplémentaires pour le rendu) Antibiogrammes rendus selon le site infectieux, le sexe, le germe, résistance. Mais pas toujours de renseignements cliniques, donc pas toujours de possibilité de restreindre au maximum l antibiogramme Même antibiogramme pour les patients hospitalisés et en ambulatoire Réflexion selon les référentiels pour les bactériologistes (EUCAST) et les cliniciens (SPILF pour les urines), la liste des antibiotiques critiques (ANSM) et notre liste des antibiotiques à prescription contrôlée Choix réalisé par le bactériologiste et confirmé par l infectiologue Référentiel bactériologie CASFM-EUCAST Pour les entérobactéries, 43 molécules peuvent être testées 5

6 Référentiel bactériologie CASFM-EUCAST Référentiel clinicien 6

7 Référentiel clinicien Référentiel clinicien 7

8 Référentiel clinicien Selon les cas ( sexe, germe, gravité de l infection) les molécules à utiliser ne sont pas les mêmes Complexité pour répondre par un antibiogramme adapté à chaque situation Antibiogramme consensuel car aussi souvent absence de renseignements cliniques 8

9 En pratique Antibiogramme en milieux gélosés Pour les entérobactéries : une boite carrée pour les antibiotiques standards (si urines on ajoute une petite boite ronde avec des antibiotiques spécifiques urines) et ajout d une boite supplémentaire si résistance aux C3G Pour les autres germes, même boite quelque soit le prélèvement Paramétrage du logiciel (SIR) (interprétation antibiogramme et molécules à rendre ou à masquer) Information des médecins par mail des nouveaux antibiogrammes Réflexion majoritaire sur les entérobactéries et les urines car le plus simple mais élargissement aussi à d autres germes quand possible Antibiogramme pour les entérobactéries dans les urines Si Résistance aux C3G 9

10 Choix de ne pas rendre l Amoxicilline-acide clavulanique (cystite) afin De limiter au maximum l utilisation de cette molécule mais aussi Par manque d informations cliniques (cystite ou non?) 10

11 Exemple paramétrage logiciel laboratoire Entérobactéries : avant même antibiogramme quelque soit le prélèvement, le sexe et le groupe Phénotype sauvage Phénotype résistant aux C3G 20 molécules 27 molécules 11

12 Entérobactéries : urines Homme Femme 75 ans Femme > 75 ans 5 molécules 10 molécules Entérobactéries : selon résistance Si amoxicilline R, Amoxicillineacide clavulanique rendu Si groupe 3 : Cefépimeau lieu de Cefotaxime 12

13 Entérobactéries si R C3G Spécificité urines (hommes et femmes) - cefoxitine(seulement pour Escherichia coli) - temocilline Entérobactéries : urines/autre prélèvement Exemple : pyelonéprhite urines hémoculture 13

14 Staphylocoque Avant Après 20 molécules 10 molécules 14

15 Prélèvement autre que Pulmonaire et urinaire Staphylocoque Prélèvement pulmonaire Urines Seulement Chez la femme Staphylocoque MetiS MetiR CMI glycopeptides à la demande du clinicien 15

16 Enterocoque Avant Après : tous prélèvements sauf urines Urines femme Urines homme Problème du commentaire dans le dossier patient Compte rendu papier Dossier patient 16

17 Conclusion Au laboratoire, pas simple à mettre en place : réflexion sur le panel, paramétrage logiciel +/- compliqué Choisir les bonnes molécules ( cf recommandations et avis infectiologues) Très souvent absence de renseignements cliniques ne pas être trop limitatif dans les molécules à rendre Ne pas le faire dans son «coin» mais bien discuter avec les cliniciens (validation en Commission des Antibiotiques) Selon le germe, impossibilité de réaliser une lecture interprétative de l antibiogramme pour le clinicien : faire confiance au bactériologiste Problème quelque fois pour comparer les souches (surinfection ou rechute) dialogue important entre le bactériologiste et le clinicien Bien accepté par les cliniciens du CH de Grasse Evaluer l impact : % réévaluation, épargne molécules critiques, morbi-mortalité, épidémiologie prévu après 1 an de la mise en place Aller encore plus loin? 17

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