Séjours bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle

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1 Fiche d Infrmatin Séjurs bénéficiaires du régime lcal Alsace-Mselle Etablissements MCO publics Histrique Mises Jur Date Créatin : 1/12/215 Référent technique : CNAMTS Versin Date MaJ Détails Mises Jur V.2 11/8/216 Mdificatin valrisatin mntant pur le PJL Etat des lieux du dispsitif actuel de prise en charge des frais de séjur Patients affiliés au régime lcal Alsace-Mselle : Tus les séjurs snt pris en charge 1% par Obligatire Cette prise en charge résulte : des exnératins de drit cmmun (affectin de lngue durée, présence d un acte dnt le tarif est supérieur u égal 12, u ayant un cefficient supérieur u égal 6, durée de séjur >3jurs, maternité, accident du travail ) de l appartenance au régime lcal Alsace-Mselle (en l absence d exnératin =de drit cmmun): Dans tus les cas, les frais de séjurs snt calculés uniquement sur la base des tarifs des GHS. Patients nn affiliés au régime lcal Alsace-Mselle : Les séjurs snt pris en charge par l AMO et éventuellement l en présence d une exnératin médicale. Dans ce cas, les frais de séjurs snt calculés uniquement sur la base des tarifs des GHS par l AMO et l en l absence d exnératin. Dans ce cas, les frais de séjurs snt calculés sur la base des tarifs des GHS (8%) et des tarifs jurnaliers de prestatins (2%). CNAMTS Page 1 sur 5

2 Descriptif mesure Des études récentes nt cnclu que les mdalités actuelles de calcul des frais de séjurs repsant exclusivement sur une base GHS pur les patients relevant du régime Alsace Mselle ne bénéficiant d aucune exnératin de drit cmmun n étaient pas fndées juridiquement. La prise en charge 1% au titre du régime lcal Alsace Mselle des frais de séjurs des patients nn exnérés est cnsidérée cmme résultant d une prise en charge 8% au titre part bligatire et de 2% au titre part cmplémentaire. En cnséquence, la facturatin des séjurs de ces assurés relève du régime de drit cmmun, savir la facturatin d'un ticket mdérateur au régime lcal Alsace Mselle pur les patients nn exnérés fndés sur 2% du TJP et nn 1% du GHS cmme c était le cas jusqu' présent pur le secteur ex-dg. Cette mesure prend effet au 1 er juillet 216. Pur les séjurs se terminant cmpter du 1/7/216, le calcul des frais de séjurs dit dnc s aligner sur le drit cmmun : sur la base des tarifs des GHS (8%) et des tarifs jurnaliers de prestatins (2%). NB : Cette mesure ne cncerne que les établissements publics ex DG (EPS et PNL) n ayant pas démarré le vlet FIDES séjur. Détails mesure Pur les bénéficiaires du régime lcal Alsace-Mselle exnérés pur un mtif de drit cmmun, les mdalités de facturatin snt inchangées : en cas d exnératin ttale (accident du travail, maternité vir annexe 16 du CDC B2), l intégralité des frais de séjurs est valrisée par l ATIH et intégrée dans l arrêté mensuel de versement d activité ; en cas d exnératin du ticket mdérateur uniquement, les frais de séjurs snt valrisés par l ATIH et intégrés dans l arrêté mensuel de versement d activité l exceptin des prestatins suivantes qui snt facturées directement : Frfaits jurnaliers : FJL et FRL (jur de srtie) Participatin assurée 18 1 : PAJ Pur les bénéficiaires du régime lcal Alsace-Mselle nn exnérés pur un mtif de drit cmmun, le calcul s aligne sur celui des autres patients : la part AMO (8% du tarif du GHS) est valrisée par l ATIH et intégrée dans l arrêté mensuel de versement d activité. Le mntant crrespndant la part cmplémentaire dit être transmis l aide des prestatins suivantes : Cas général : 2% du tarif jurnalier de prestatin : PJL Frfait jurnalier du jur de srtie : FRL Cas particulier : des frfaits jurnaliers > Ticket mdérateur (2% du tarif jurnalier de prestatin x nmbre de jurs) Frfaits jurnaliers : FJL Frfait jurnalier du jur de srtie : FRL 1 Le cas échéant CNAMTS Page 2 sur 5

3 Acquisitin des dnnées Les établissements divent vérifier l existence d exnératins de drit cmmun afin de les reprter dans le dssier des patients et dans la facturatin. En cas d exnératin de drit cmmun (affectin de lngue durée, présence d un acte dnt le tarif est supérieur u égal 12, u ayant un cefficient supérieur u égal 6, durée de séjur > 3jurs, maternité, accident du travail ) il n y a pas de prductin de ticket mdérateur. Les sins étant pris en charge 1% par l assurance maladie. En cas d absence d exnératin de drit cmmun un ticket mdérateur cuvrant la part cmplémentaire au titre du RLAM dit être facturé cmme décrit dans la rubrique «détails mesure». Des cntrôles sernt réalisés par afin de vérifier qu aucune exnératin de drit cmmun ne puvait s appliquer sur les factures transmises dans le cadre de cette mesure. CNAMTS Page 3 sur 5

4 Impacts en facturatin B2 Bénéficiaires du régime Alsace-Mselle exnérés du ticket mdérateur pur un mtif de drit cmmun : Prestatins FJL fin-date de début 13 2 Valrisés Valrisé du séjur FRL PAJ AMO Bénéficiaires du régime Alsace-Mselle nn exnérés pur un mtif de drit cmmun : Cas général Prestatins PJL 13 Valrisés Tarif jurnalier fin-date de début du séjur quantité FRL 4 Valrisé AMO quantité * taux 2 Dans le cas d accident de travail u de maternité, l intégralité des frais de séjurs snt valrisés par l ATIH. 3 Le cas échéant. CNAMTS Page 4 sur 5

5 Cas particulier (mntant des frfaits jurnaliers 4 > 2% du tarif jurnalier de prestatin x qté) Prestatins FJL 13 5 Valrisés Valrisé fin-date de début du séjur AMO FRL Présentatin facture sur les brdereaux de facturatin Règles de remplissage standard Exemple de facturatin Bénéficiaire du régime Alsace-Mselle nn exnéré pur un mtif de drit cmmun (cas standard) Séjur du 1/9/216 au 1/9/216 (avec srtie définitive) en gastr-entérlgie (124/3 avec un tarif jurnalier de prestatin de 1 ) Les mntants crrespndant la part bligatire (8% du GHS) snt valrisés par l ATIH Seules les prestatins suivantes snt transmises : Type Prestatin Date Base Date fin assurance début AMO 3 PJL /3 1 1/9/216 1/9/ FRL /3 18 1/9/216 1/9/ Le frfait jurnalier du jur de srtie ne dit pas être pris en cmpte dans ce calcul 5 Dans le cas d accident de travail u de maternité, l intégralité des frais de séjurs snt valrisés par l ATIH. 6 Le cas échéant. CNAMTS Page 5 sur 5

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