VILLE DE COUDEKERQUE-BRANCHE

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1 VILLE DE COUDEKERQUE-BRANCHE DEMANDE DE SUBVENTION 2017 Ccher la case crrespndant à vtre situatin : Première demande Renuvellement d une demande 1- PRESENTATION DE L ASSOCIATION Nm : Sigle :.. Objet de l assciatin : Numér de SIRET Numér de RNA (délivré lrs de tute déclaratin créatin u mdificatin- en préfecture) : W Activités principales de l assciatin: Adresse du siège scial :.. Ville... Cde Pstal. Téléphne Curriel Site internet Adresse de crrespndance, si différente du siège scial : Ville... Cde Pstal. Identificatin du représentant légal (président u autre persnne désignée par les statuts) Nm Prénm Fnctin Adresse Téléphne.. Curriel. Identificatin de la persnne chargée du présent dssier de subventin Nm Prénm Fnctin Adresse. Téléphne.. Curriel. BUREAU Nm Prénm Téléphne Adresse mail Président (e) Trésrier (e) Secrétaire Page 1 sur 7

2 2- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES Nmbre d adhérents au 30 septembre 2016 : Cudekerquis Nn Cudekerquis Ttal Mntant de la ctisatin Adultes plus de 18 ans Jeunes de mins de 18 ans Ttal 3- RENSEIGNEMENTS SUR LES AIDES INDIRECTES Transprts Lcaux Cupes et trphées Frais de cmmunicatin (affiches, flyers etc. ) Phtcpies 4 BILAN D ACTIVITES DE L ASSOCIATION ANNEE 2016 Descriptin de l'activité Lieu de l'activité Public cncerné Bilan de l'activité (résultats sprtifs etc. ) Page 2 sur 7

3 COMPTE DE RESULTAT SIMPLIFIE DE L'EXERCICE débutant le / /20 et se terminant le / /20 CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60- Achats Prestatins de services Prestatins de services 70- Ventes de prduits finis, de marchandises, prestatins de services Alimentatin Vente de marchandises Carburant Recettes des buvettes Furnitures de petits équipements Recettes des tmblas, lts etc. Furnitures de bureau Drits d'entrée Autres 61- Services Extérieurs 74- Subventin d'explitatin Lcatins et charges lcatives Etat Entretien et réparatin Régin Assurance Département Dcumentatin Cmmunauté Urbaine de Dunkerque Cmmunes u grupement de cmmunes 62- Autres services extérieurs Autres (précisez): Rémunératins intermédiaires et hnraires Publicité, publicatin Frais de déplacements, missins, réceptins Services bancaires et affranchissements Autres 75- Autres prduits de gestin curante Ctisatins 63- Impôts et taxes Dns Impôts et taxes sur rémunératin Rembursements, trp perçus Autres Impôts et taxes (précisez): 64- Charges de persnnel 76- Prduits Financiers Rémunératin des persnnels Intérêts des placements Charges sciales Intérêts sur livret Autres charges de persnnel Autres 65- Autres charges de gestin curante 77- Prduits exceptinnels Affiliatins, ctisatins, licences etc. 66- Charges financières 78- Reprises sur amrtissements et prvisins 67- Charges exceptinnelles Reprises sur amrtissements et prvisins 68- Dtatin aux amrtissements Reprts ressurces nn utilisées TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Je, sussigné représentant l'assciatin atteste sur l'hnneur que les infrmatins de ce cmpte de résultat snt cnfrmes à celles de la cmptabilité de l'assciatin Le, Signature: BUDGET PREVISIONNEL 2017 Page 3 sur 7

4 Exercice débutant le / /20 et se terminant le / /20 CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60- Achats Prestatins de services Prestatins de services 70- Ventes de prduits finis, de marchandises, prestatins de services Alimentatin Vente de marchandises Carburant Recettes des buvettes Furnitures de petits équipements Recettes des tmblas lts Furnitures de bureau Drits d'entrée Autres 61- Services Extérieurs 74- Subventin d'explitatin Lcatins et charges lcatives Etat Entretien et réparatin Régin Assurance Département Dcumentatin Cmmunauté Urbaine de Dunkerque Cmmunes u grupement de cmmunes 62- Autres services extérieurs Autres (précisez): Rémunératins intermédiaires et hnraires Publicité, publicatin Frais de déplacements, missins, réceptins Services bancaires et affranchissements Autres 75- Autres prduits de gestin curante Ctisatins 63- Impôts et taxes Dns Impôts et taxes sur rémunératin Rembursements, trp perçus Autres Impôts et taxes (précisez): 64- Charges de persnnel 76- Prduits Financiers Rémunératin des persnnels Intérêts des placements Charges sciales Intérêts sur livret Autres charges de persnnel Autres 65- Autres charges de gestin curante 77- Prduits exceptinnels Affiliatins, ctisatins et licences 66- Charges financières 78- Reprises sur amrtissements et prvisins 67- Charges exceptinnelles Reprises sur amrtissements et prvisins 68- Dtatin aux amrtissements Reprts ressurces nn utilisées TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Le ttal des charges dit être égal au ttal des prduits 5- ACTIONS EXCEPTIONNELLES 2017 Intitulé du prjet (utiliser une fiche par prjet) Page 4 sur 7

5 Type de prjet Nuveau Date de début Recnduit Date de fin Lieu du prjet Objectifs du prjet Public cncerné FINANCEMENT Nature et bjet des pstes de dépenses les plus significatifs: Participatin financière des bénéficiaires Pratiques tarifaires appliquées au prjet (gratuité, tarifs mdulés etc. ) BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET (merci de remplir un budget par prjet) CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT Page 5 sur 7

6 60- Achats Prestatins de services Prestatins de services 70- Ventes de prduits finis, de marchandises, prestatins de services Alimentatin Vente de marchandises Carburant Recettes des buvettes Furnitures de petits équipements Recettes des tmblas lts Furnitures de bureau Drits d'entrée Autres 61- Services Extérieurs 74- Subventin d'explitatin Lcatins et charges lcatives Etat Entretien et réparatin Régin Assurance Département Dcumentatin Cmmunauté Urbaine de Dunkerque Cmmunes u grupement de cmmunes 62- Autres services extérieurs Autres (précisez): Rémunératins intermédiaires et hnraires Publicité, publicatin Frais de déplacements, missins, réceptins Services bancaires et affranchissements Autres 75- Autres prduits de gestin curante Ctisatins 63- Impôts et taxes Dns Impôts et taxes sur rémunératin Rembursements, trp perçus Autres Impôts et taxes (précisez): 64- Charges de persnnel 76- Prduits Financiers Rémunératin des persnnels Intérêts des placements Charges sciales Intérêts sur livret Autres charges de persnnel Autres 65- Autres charges de gestin curante 77- Prduits exceptinnels Affiliatins, ctisatins et licences 66- Charges financières 78- Reprises sur amrtissements et prvisins 67- Charges exceptinnelles Reprises sur amrtissements et prvisins 68- Dtatin aux amrtissements Reprts ressurces nn utilisées TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Le ttal des charges dit être égal au ttal des prduits La subventin de eurs représente % du ttal des prduits 6- DECLARATIONS SUR L HONNEUR (le drit d accès aux infrmatins prévues par la li n du 6 janvier 1978 relative à l infrmatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service u de l établissement auprès duquel vus dépsez ce dssier) Si le signataire n est pas le représentant légal de l assciatin, jindre le puvir lui permettant d engager celle-ci. Page 6 sur 7

7 Je, sussigné (e) représentant (e) légal (e) de l assciatin -certifie que l assciatin est régulièrement déclarée - certifie que l assciatin est en règle au regard de l ensemble des déclaratins sciales et fiscales ainsi que des ctisatins et paiements crrespndants - certifie exactes et sincères les infrmatins du présent dssier, ntamment la mentin de l ensemble des demandes de subventins dépsées auprès d autres financeurs publics ainsi que l apprbatin du budget par les instances statutaires - demande une subventin de.eurs sit % du prduit figurant sur vtre cmpte de résultat. - précise que cette subventin, si elle est accrdée, sera versée au cmpte bancaire de l assciatin seln le RIB jint - précise qu il a demandé une subventin u une aide à la Cmmunauté Urbaine de Dunkerque «Dunkerque Grand Littral» pur un mntant de. eurs (merci de jindre la cpie du currier que vus avez adressé à cet rganisme). Fait le A Signature ATTENTION : pur recevir la subventin vus devez impérativement dispser d un numér de SIRET et d un numér de récépissé en préfecture qui cnstituera un identifiant dans vs relatins avec les services administratifs. Si vus n en avez pas, il vus faut dès à présent en faire la demande à la directin réginale de l INSEE u auprès du centre des impôts de Dunkerque. Cette démarche est gratuite. Tute fausse déclaratin est passible de peines d emprisnnement et amendes prévues par les articles et du cde pénal. Adressez vtre dssier dûment rempli et accmpagné des pièces justificatives avant le 12/12/201 6 Par currier à Mnsieur le Maire de Cudekerque-Branche CS COUDEKERQUE-BRANCHE cedex Par mail à Par dépôt au Service Financier 5 rue Henri Ghesquière à Cudekerque-Branche Page 7 sur 7

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