DEMANDE DE SUBVENTION DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS Budget primitif 2017

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1 NOM DE L ASSOCIATION : Version ELV - 21/09/16 Case réservée à l Administration Date d arrivée :... N :... Complétude :... Suite donnée :... DEMANDE DE SUBVENTION DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS Budget primitif 2017 Déclarée en Préfecture ou Sous-Préfecture le :... Publié JOAN le :... sous le n : W... (joindre statuts et règlement intérieur à jour) Numéro SIREN :... Siège Social :... Adresse de correspondance :... Lieu d activité :... Affiliation fédérale / réseau / union :... Président actif (NOM, Prénom) :... Adresse :... Courriel :... Secrétaire (NOM, Prénom) :... Adresse :... Courriel :... Trésorier (NOM, Prénom) :... Adresse :... Courriel :... Personne ayant complété ce dossier (NOM, Prénom):... Adresse :... Courriel :... Composition du Conseil d Administration (autres membres) : NOM-PRENOM-FONCTION ADRESSE TELEPHONE Page 1 sur 6

2 Nom de l association :... COMPTE D EXPLOITATION ANNÉE 2016 OU DU.../ /2015 au / /2016 CHARGES MONTANTS PRODUITS MONTANTS 60 ACHATS 70 VENTES Matières et fournitures stockées Produits finis Etudes et prestations de services Prestations de services Eau, énergies, etc. Marchandises Fournitures d entretiens et équipement - Manifestation : Fournitures administratives - Manifestation : Achats de marchandises Activité annexes 61 SERVICES EXTÉRIEURS 74 SUBVENTION D EXPLOITATION Locations immobilières Ville de Fontenay-le-Comte : Locations mobilières - de fonctionnement Entretiens et réparations - autre : Primes d assurances - autre : Documentation - autre : - projet : 62 AUTRES SERVICES EXTÉRIEURS - projet : Rémunérations intermédiaires et honoraires Autres communes : Publicité, publications, relations publiques - Transports - Déplacements, missions et réceptions - Frais postaux et télécommunications - Cotisations - Divers - Communauté de communes 63 IMPÔTS ET TAXES Département Sur rémunérations Région Autres État Union européenne 64 PERSONNEL Organismes sociaux Rémunérations Agence de services et de paiement Sécurité sociale et prévoyance Autres établissements publics Autres (formation, missions, etc.) Aides privées : 65 AUTRES CHARGES DE GESTION 75 AUTRES PRODUITS DE GESTION Droits d auteur et de reproduction (SACEM) Collectes Cotisations Contributions volontaires (dons, partenariats) 66 CHARGES FINANCIÈRES 76 PRODUITS FINANCIERS Intérêts sur emprunts et dettes Intérêts sur comptes financiers et valeurs 67 CHARGES EXCEPTIONNELLES 77 PRODUITS EXCEPTIONNELS 68 DOTATIONS 78 REPRISES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 860 Secours en nature 870 Bénévolat 861 Mise à disposition gratuite de biens 871 Prestations en nature 862 Prestations 875 Dons en nature 864 Personnel bénévole Page 2 sur 6 Résultat de l exercice :... Résultats antérieurs :... Résultat global cumulé :... Compte certifié ou vérifié par :...

3 Nom de l association :... BUDGET PRÉVISIONNEL ANNÉE 2017 OU DU.../ /2016 au / /2017 CHARGES MONTANTS PRODUITS MONTANTS 60 ACHATS 70 VENTES Matières et fournitures stockées Produits finis Etudes et prestations de services Prestations de services Eau, énergies, etc. Marchandises Fournitures d entretiens et équipement - Manifestation : Fournitures administratives - Manifestation : Achats de marchandises Activité annexes 61 SERVICES EXTÉRIEURS 74 SUBVENTION D EXPLOITATION Locations immobilières Ville de Fontenay-le-Comte : Locations mobilières - de fonctionnement Entretiens et réparations - autre : Primes d assurances - autre : Documentation - autre : - projet : 62 AUTRES SERVICES EXTÉRIEURS - projet : Rémunérations intermédiaires et honoraires Autres communes : Publicité, publications, relations publiques - Transports - Déplacements, missions et réceptions - Frais postaux et télécommunications - Cotisations - Divers - Communauté de communes 63 IMPÔTS ET TAXES Département Sur rémunérations Région Autres État Union européenne 64 PERSONNEL Organismes sociaux Rémunérations Agence de services et de paiement Sécurité sociale et prévoyance Autres établissements publics Autres (formation, missions, etc.) Aides privées : 65 AUTRES CHARGES DE GESTION 75 AUTRES PRODUITS DE GESTION Droits d auteur et de reproduction (SACEM) Collectes Cotisations Contributions volontaires (dons, partenariats) 66 CHARGES FINANCIÈRES 76 PRODUITS FINANCIERS Intérêts sur emprunts et dettes Intérêts sur comptes financiers et valeurs 67 CHARGES EXCEPTIONNELLES 77 PRODUITS EXCEPTIONNELS 68 DOTATIONS 78 REPRISES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 860 Secours en nature 870 Bénévolat 861 Mise à disposition gratuite de biens 871 Prestations en nature 862 Prestations 875 Dons en nature 864 Personnel bénévole La subvention demandée de représente % du total des produits. Page 3 sur 6

4 COTISATION ANNUELLE * par membres : Jeunes :... Adultes :... Autres :... * membre honoraire :... * membre bienfaiteur :... SITUATION DE TRÉSORERIE A la clôture du dernier exercice complet : Le :... - compte courant :... - compte épargne :... - numéraire :... - autres :... NOMBRE D ADHÉRENTS JEUNES ADULTES TOTAUX MASCULIN FEMININ TOTAUX * dont nombre de membres habitant Fontenay-le-Comte * dont nombre de membres habitant la Communauté de communes du Pays de Fontenay-le-Comte (1) * dont nombre de membres habitant hors Communauté de communes du Pays de Fontenay-le-Comte (1) Auzay, Bourneau, Chaix, Doix-lès-Fontaines, Foussais-Payré, Le Langon, Longèves, Mervent, Montreuil, l Orbrie, Pissotte, Le Poiré sur Velluire, Saint-Martin-de-Fraigneau, Saint-Michel-le-Cloucq, Sérigné, Vouvant, Velluire Je soussigné :... déclare : - que l'association est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements) ; - exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires (toute fausse déclaration entraînant automatiquement la suppression de la subvention et étant passible des peines prévues aux articles et du code pénal) ; - que l'association a perçu un montant total et cumulé d'aides publiques (subventions financières et en nature) sur le dernier exercice inférieur à ; - demander une subvention de :... ; - que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association (joindre un relevé d identité bancaire). Fait, le : à :... Signature : Dossier à retourner complet à : Ville de Fontenay-le-Comte Hôtel de Ville 9 rue Georges-Clemenceau BP FONTENAY-LE-COMTE CEDEX Page 4 sur 6

5 NOM DE L ASSOCIATION : Version ELV - 21/09/16 Case réservée à l Administration Date d arrivée :... N :... Complétude :... Suite donnée :... DESCRIPTION DE L ACTION N. A REMPLIR OBLIGATOIREMENT Vous voudrez bien faire une description des objectifs et du contenu de l action envisagée par votre association motivant votre demande de subvention pour l année 2017 (une fiche par action). Vous pouvez indiquer également toute information complémentaire qui vous semble pertinente. DESCRIPTION DE L ACTION : (Intitulé, objectifs, inscription dans le cadre d une politique publique, public bénéficiaire, moyens mis en œuvre, zone géographique, date de mise en œuvre, durée, méthode d évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs, informations complémentaires, etc., éventuellement selon le cas, budget prévisionnel du projet, participation des bénéficiaires, tarif, contributions volontaires, etc.) Page 5 sur 6

6 DESCRIPTION DE L ACTION : Page 6 sur 6

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