DEMANDE DE SUBVENTION 2016 ASSOCIATION :

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1 DEMANDE DE SUBVENTION 2016 ASSOCIATION :

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3 CCAS DE BESANCON 9 rue Picasso BP Besançon Cedex Tél. : Fax : Référent Administration Générale Tél : DEMANDE DE SUBVENTION A CARACTERE SOCIAL - ANNEE 2016 (À déposer avant le 1 er février 2016) Informations pratiques Le dossier à remplir est composé de 3 volets : Volet n 1 : Informations générales Les données figurant dans ce document nous permettront de connaître ou d actualiser les renseignements relatifs à votre association. Volet n 2 : Projet Dans ce document figurent les informations concernant le descriptif du projet ainsi que les moyens humains et financiers nécessaires à la réalisation de votre action pour Volet n 3 : Informations financières Dans ce document figurent les informations concernant les finances de votre association.

4 Les pièces à joindre à votre dossier : Pour une première demande - Les statuts régulièrement déclarés, - La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau...), - Les comptes annuels approuvés de l année N-1 (compte de résultats et compte de bilan), - Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, - Le rapport d activités N-1, - Un relevé d identité bancaire ou postal. - Le compte-rendu de la dernière assemblée générale. Pour un renouvellement - un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale, - La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée si elle a été modifiée, - Si une précédente subvention a déjà été versée à l association, le justificatif des dépenses N-1 liées à la subvention. La loi n du 12 avril 2000 rend obligatoire la transmission d un compte-rendu financier à l administration qui a versé la subvention dans les 6 mois maximum suivant la fin de l exercice pour lequel elle a été attribuée, y compris dans le cas où le renouvellement de la subvention n est pas demandé. - Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, - Le rapport d activités N-1, - Un relevé d identité bancaire ou postal, - Le compte-rendu de la dernière assemblée générale. Dans tous les cas, si le dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, vous devez joindre le pouvoir de ce dernier au signataire.

5 VOLET 1 L ASSOCIATION

6 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Nom : Sigle : Date de création : / / Loi 1901 : OUI NON Autre statut : N SIRET (14 chiffres) obligatoire : / / / / ou n SIREN (9 chiffres) : / / / Sinon n Préfecture : L association est-elle : nationale régionale départementale locale Adresse du siège social n : rue : CP : VILLE : Tél. : Fax : Adresse de correspondance si différente du siège social n : rue : CP : VILLE : Tél. : Fax :

7 ACTIVITE PRINCIPALE Description Public(s) cible(s) : Personnes isolées Seniors Personnes handicapées Autre (préciser) : Domaine(s) d intervention : Urgence sociale (préciser) : Aide alimentaire Hébergement Accès aux droits (préciser) : Santé Logement Emploi Culture Loisirs Accompagnement spécifique Autre (préciser) :

8 CONTACTS Représentant légal (Président(e) ou autre personne désignée par les statuts) Mme M. : Adresse : n rue : CP : VILLE : Tél. : Portable : Fax : Trésorier (e) Mme M. Adresse : n rue : CP : VILLE : Tél. : Portable : Fax : Personne chargée du dossier de subvention Mme M. : Fonction dans l association : Adresse : n rue : CP : VILLE : Tél. : Portable : Fax : LE PERSONNEL ET LES ADHERENTS Nombre de salarié(e)s : Equivalents en temps plein : ETP Nombre de bénévole(s) : Nombre d adhérent(s) : Montant de la cotisation : Nombre de Bisontins : Bisontins (en pourcentage) : %

9 VOLET 2 LE PROJET

10 DESCRIPTIF DU PROJET

11 DESCRIPTIF DU PROJET Public(s) cible(s) Personnes isolées Seniors Personnes handicapées Autre (préciser) : Domaine(s) d intervention urgence sociale (préciser) lutte contre l isolement : Aide alimentaire Hébergement accès aux droits (préciser) : Santé Logement Emploi Culture Loisirs Accompagnement spécifique développement de la vie sociale et citoyenne des personnes handicapées promotion du bien-être de la personne âgée dans un environnement adapte lutte contre la précarité énergétique Autre (préciser) : Secteur(s) concerné(s) tous quartiers de Besançon quartiers (préciser) : autres (préciser) : PARTICIPANTS AU PROJET Nombre de salarié(e)s : Equivalents en temps plein : ETP Nombre de bénévole(s) : Nombre de participants : Montant de la participation : Nombre de Bisontins : Bisontins (en pourcentage) : %

12 BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET Exercice N Le total des charges doit être égal au total des produits. CHARGES Montant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 - Achats 70 ventes de produits finis, de marchandises, prestations de service Prestations de services Achats matière et fournitures 74 subventions d exploitation Autres fournitures Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 Services extérieurs - Locations - Entretien et réparations Région(s) Assurances - Documentation Département(s) - 62 Autres services extérieurs Intercommunalité(s) : EPCI Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publications Communes (s) Déplacements ; missions - Services bancaires, autres CCAS de Besançon - 63 Impôts et taxes Fonds européens Impôts et taxes sur rémunérations - L agence de services et de paiement (ex Autres impôts et taxes CNASEA emplois aidés) - 64 charges de personnel Autres établissements publics Rémunération des personnels - Charges sociales Aides privées Autres charges de personnel - 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante 66 charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67 charges exceptionnelles 76 Produits financiers 68 dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS 86 emplois des contributions volontaire en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87 contributions volontaires en nature Dons en nature Prestations en nature Bénévolat TOTAL

13 VOLET 3 LES DOCUMENTS FINANCIERS

14 BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION Exercice N Le total des charges doit être égal au total des produits CHARGES Montant PRODUITS Montant 60 - Achats Prestations de services 70 ventes de produits finis, de marchandises, prestations de service Achats matière et fournitures Autres fournitures 61 Services extérieurs - Locations - Entretien et réparations Assurances - Documentation Divers 74 subventions d exploitation Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Région(s) Département(s) 62 Autres services extérieurs Intercommunalité(s) : EPCI Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications Déplacements ; missions - - Ville de Besançon Services bancaires, autres CCAS de Besançon 63 Impôts et taxes Fonds européens Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes L agence de services et de paiement (ex CNASEA emplois aidés) 64 charges de personnel Autres établissements publics Rémunération des personnels Aides privées Charges sociales Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante 66 charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67 charges exceptionnelles 76 Produits financiers 68 dotation aux amortissements TOTAL DES CHARGES 78 Reprises sur amortissements et provisions TOTAL DES PRODUITS 86 emplois des contributions volontaire en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87 contributions volontaires en nature Dons en nature Prestations en nature Bénévolat TOTAL

15 COMPTE RENDU FINANCIER DE L ASSOCIATION Exercice N Achats CHARGES Prévu Réalisé % PRODUITS Prévu Réalisé % Charges directes affectées au projet Prestations de services Achats matière et fournitures Autres fournitures 61 Services extérieurs - Locations - Ressources directes affectées au projet 70 ventes de produits finis, de marchandises, prestations de service 74 subventions d exploitation Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Entretien et réparations Région(s) Assurances - Documentation Divers 62 Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications Département(s) Intercommunalité(s) : EPCI - Ville de Besançon Déplacements ; missions - Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunérations Autres impôts et taxes 64 charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales CCAS de Besançon Fonds européens L agence de services et de paiement (ex CNASEA emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 66 charges financières 76 Produits financiers 67 charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions

16 CHARGES Prévu Réalisé % PRODUITS Prévu Réalisé % 68 dotation aux amortissements Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Charges indirectes affectées au projet TOTAL DES CHARGES 86 emplois des contributions volontaire en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87 contributions volontaires en nature Dons en nature Prestations en nature Bénévolat TOTAL

17 COMPTE RENDU FINANCIER DU PROJET Exercice N - 1 DOCUMENT A REMPLIR SI VOTRE ASSOCIATION A ETE SUBVENTIONNEE PAR LE CCAS EN N Achats CHARGES Prévu Réalisé % PRODUITS Prévu Réalisé % Charges directes affectées au projet Prestations de services Achats matière et fournitures Autres fournitures 61 Services extérieurs - Locations - Ressources directes affectées au projet 70 ventes de produits finis, de marchandises, prestations de service 74 subventions d exploitation Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Entretien et réparations Région(s) Assurances - Documentation Divers 62 Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications Département(s) Intercommunalité(s) : EPCI - Ville de Besançon Déplacements ; missions - Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunérations Autres impôts et taxes 64 charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales CCAS de Besançon Fonds européens L agence de services et de paiement (ex CNASEA emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 66 charges financières 76 Produits financiers 67 charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions

18 CHARGES Prévu Réalisé % PRODUITS Prévu Réalisé % 68 dotation aux amortissements Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Charges indirectes affectées au projet Total des charges 86 emplois des contributions volontaire en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des produits CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87 contributions volontaires en nature Dons en nature Prestations en nature Bénévolat TOTAL

19 Bilan de la structure arrêté au 31 décembre N - 1 ACTIF Immobilisations nettes Stocks Créances Subventions à recevoir Disponibilités en banque Comptes de régularisation TOTAL ACTIF PASSIF Capitaux propres Résultat de l exercice Provisions pour risques Emprunts et dettes financières Fournisseurs Dettes fiscales et sociales Comptes de régularisation TOTAL PASSIF Prestations en nature Mise à disposition de personnel (Equivalent en Temps Plein) Ville de Besançon Nombre : ETP : CCAS de Besançon Nombre : ETP : Autres : Nombre : ETP : Mises à disposition de locaux, matériels, marchandise, etc. Ville de Besançon : CCAS de Besançon : Autres :

20 ATTESTATION Je soussigné(e),., représentant (e) légal(e) de l association.... atteste que l association est régulièrement déclarée, atteste que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; atteste exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; demande une subvention pour un montant total de au CCAS de Besançon, pour l année Fait à.., le.. /.. / 201 Cachet de l association : Signature :

21 COMMENTAIRES

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