DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE 2016

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1 DIRECTION DE L EDUCATION, DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE Contact : Nicole Gaumez DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE 2016 Canton de : CADRE RESERVE A LA COLLECTIVITE Complet Incomplet DOSSIER A RETOURNER AVANT LE 20 NOVEMBRE 2015 Toute demande reçue hors délai ne sera pas examinée Nom de l association: Adresse du siège social : Adresse de correspondance (si différente) : N SIRET : (*) Code activité (APE)... 3 chiffres 3 chiffres 3 chiffres 5 chiffres N Préfecture :.. Cochez la case correspondante à votre situation : Première demande Renouvellement Type de subvention sollicitée Au titre du fonctionnement Au titre d une manifestation Au titre de l investissement ou l équipement Au titre de l emploi demandé ( ) N annexe à joindre Annexe I (uniquement pour les comités départementaux) Annexe II Annexe III Annexe IV LISTE DES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A TOUTE DEMANDE DE SUBVENTION 1/ Les statuts de l association uniquement en cas de première demande ou en cas de modification 2/ Le récépissé de la déclaration en Préfecture uniquement lors de la création ou d une modification du nom de l association, du siège social et/ou de membre(s) du Bureau ou Conseil d administration 3/ Le relevé d identité bancaire (RIB) ou postal actuel 4/ Le compte rendu de l assemblée générale concernant le dernier exercice clos 5/ Pour les clubs sportifs affiliés à une fédération sportive nationale, merci de fournir un état des licenciés adhérant à leur club, fourni par cette fédération

2 I - Identification du demandeur Nom du contact de l association : Téléphone et de contact de l association : 1 - Membres : Nom / Prénom Téléphone Président Vice-président Secrétaire Trésorier Dans le cas d un Conseil d Administration, joindre la liste à jour des membres 2 Composition : Nombre d adhérents de +18 ans Nombre d adhérents de -18 ans de la cotisation adulte Nombre de salariés (Emploi à Temps Plein) Nombre de bénévoles actifs NB : Code Général des Collectivités Territoriales - Art. L : Toute association, œuvre ou entreprise ayant reçu une subvention peut être soumise au contrôle des délégués de la collectivité qui l'a accordée. Tous groupements, associations, œuvres ou entreprises privées qui ont reçu dans l'année en cours une ou plusieurs subventions sont tenus de fournir à l'autorité qui a mandaté la subvention une copie certifiée de leurs budgets et de leurs comptes de l'exercice écoulé, ainsi que tous documents faisant connaître les résultats de leur activité. NB : (*) En vertu de l article R * du Code du Commerce, le numéro SIRET est obligatoire dans le cas où la structure reçoit des subventions de l Etat ou d une collectivité territoriale. 2/13

3 II- Eléments budgétaires 1- Compte de résultat (réalisé / dernier exercice clos) de l association Si l exercice de l association est différent de l année civile, préciser les dates de début et de fin d exercice. Ne pas compléter ce tableau si les comptes vérifiés ou certifiés sont joints au présent dossier. CHARGES CHARGES DIRECTES (ne pas indiquer les centimes) 60 Achats 70 Ventes PRODUITS RESSOURCES DIRECTES (ne pas indiquer les centimes) Prestations de services Achats matières et fournitures Matériels, équipements et travaux Autres fournitures 61 - Services extérieurs de produits finis ou intermédiaires de marchandises de prestations de services Produits des activités annexes Locations Entretien et réparation Etat : Primes d assurances Région : 74- Subventions d exploitation Doc., études et recherches Département (CD 90) : Divers Commune(s) (détailler et préciser leur nom) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations interméd. & honoraires - Publicité, publication - Déplacements, missions - Réceptions Intercommunalité : Frais postaux et de télécom Services bancaires et assimilés Divers Organismes sociaux [détailler et préciser] : 63 - Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunération - Autres impôts et taxes Fonds européens : 64- Charges de personnel L'agence de services et de paiement (ex-cnasea emplois aidés) Rémunération du personnel Autres établissements publics : Charges sociales (Séc soc) Autres charges de personnel Autres charges sociales 75 - Produits de gestion d activité Cotisations 65- Autres charges de gestion courante Dons, mécénat 66- Charges financières Sponsoring 67- Charges exceptionnelles Produits divers de gestion 68- Dotation aux amortissements 76 - Produits financiers (intérêts bancaires) CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres 78 - Reprises s/amortiss. & provisions TOTAL DES CHARGES Résultat de l exercice : avoir final TOTAL DES PRODUITS Résultat de l exercice : déficit final 3/13

4 2 Budget Prévisionnel de l association Si l exercice de l association est différent de l année civile, préciser les dates de début et de fin d exercice. Ne pas compléter ce tableau si les comptes vérifiés ou certifiés sont joints au présent dossier. Le budget prévisionnel doit être équilibré (les charges doivent être égales aux produits). CHARGES CHARGES DIRECTES (ne pas indiquer les centimes) 60 Achats 70 Ventes PRODUITS RESSOURCES DIRECTES (ne pas indiquer les centimes) Prestations de services Achats matières et fournitures Matériels, équipements et travaux Autres fournitures 61 - Services extérieurs de produits finis ou intermédiaires de marchandises de prestations de services Produits des activités annexes Locations Entretien et réparation Etat : Primes d assurances Région : 74- Subventions d exploitation Doc., études et recherches Département (CD 90) : Divers Commune(s) (détailler et préciser leur nom) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations interméd. & honoraires - Publicité, publication - Déplacements, missions - Réceptions Intercommunalité : Frais postaux et de télécom Services bancaires et assimilés Divers Organismes sociaux [détailler et préciser] : 63 - Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunération - Autres impôts et taxes Fonds européens : 64- Charges de personnel L'agence de services et de paiement (ex-cnasea emplois aidés) Rémunération du personnel Autres établissements publics : Charges sociales (Séc soc) Autres charges de personnel Autres charges sociales 75 - Produits de gestion d activité Cotisations 65- Autres charges de gestion courante Dons, mécénat 66- Charges financières Sponsoring 67- Charges exceptionnelles Produits divers de gestion 68- Dotation aux amortissements 76 - Produits financiers (intérêts bancaires) CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres 78 - Reprises s/amortiss. & provisions TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS 4/13

5 3 - Situation de vos comptes au (date de la demande) Compte courant Compte épargne Autres Créances à recouvrir Dettes à honorer 4 Détail des subventions ORGANISME OBTENUES Au titre de 2014 OBTENUES Au titre de 2015 SOLLICITEES Au titre de 2016 Etat Région Département Commune(s) CAF Autres (préciser) MISES A DISPOSITION Nature de l aide* Détail de l aide Origine estimé Locaux Mobilier Matériel Personnel Fluides Autres (préciser) * Cocher la case correspondante 5/13

6 III - Projets d activités 2016 (Détaillez les actions (date, lieu, public visé ) et les moyens / ressources affectés) 1 Activités courantes de l association et objectifs :.. 2 Activités ponctuelles ou exceptionnelles :.. 3 Affectation de la demande de subvention : en cas de demande au titre de l investissement ou de l équipement, merci de joindre un devis... Je soussigné(e),., Président(e) de l association, certifie l exactitude de l ensemble des informations présentées ci-dessus. Fait à. le Signature 6/13

7 ANNEXE I : Demande de subvention au titre du fonctionnement (uniquement pour les Comités Départementaux) Clubs affiliés (nombre) : EFFECTIF LICENCIES à la date du : Club Moins de 18 ans Plus de 18 ans Total Total REPARTITION DES EFFECTIFS : Club Moins de 18 ans Plus de 18 ans Loisirs Compétition Loisirs Compétition Total 7/13

8 CLASSEMENT : Club Equipe Individuel départementale Régionale Nationale départementale Régionale Nationale ENCADREMENT TECHNIQUE : Niveau de qualification Bénévoles Salariés En formation Total NOMBRE D'ARBITRES :.. DEPLACEMENTS : Type / Club Distance Commentaires : 8/13

9 ANNEXE II : Demande de subvention pour une manifestation Intitulé de la manifestation : Lieu : Date(s) :..... Descriptif : Nom de la personne référente :. N de téléphone : .. Niveau de la manifestation : Départemental Régional National International Epreuve inscrite au calendrier de la Fédération Oui Non (Si oui, joindre une copie du calendrier) Nombre de participants attendus :. Nombre d accompagnateurs attendus :. Nombre estimé de spectateurs :.. de la subvention demandée : 9/13

10 BUDGET PREVISIONNEL DE LA MANIFESTATION CHARGES CHARGES DIRECTES (ne pas indiquer les centimes) 60 Achats 70 Ventes PRODUITS RESSOURCES DIRECTES (ne pas indiquer les centimes) Prestations de services Achats matières et fournitures Matériels, équipements et travaux Autres fournitures 61 - Services extérieurs de produits finis ou intermédiaires de marchandises de prestations de services Produits des activités annexes Locations Entretien et réparation Etat : Primes d assurances Région : 74- Subventions d exploitation Doc., études et recherches Département (CD 90) : Divers Commune(s) (détailler et préciser leur nom) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations interméd. & honoraires - Publicité, publication - Déplacements, missions - Réceptions Intercommunalité : Frais postaux et de télécom Services bancaires et assimilés Divers Organismes sociaux [détailler et préciser] : 63 - Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunération - Autres impôts et taxes Fonds européens : 64- Charges de personnel L'agence de services et de paiement (ex-cnasea emplois aidés) Rémunération du personnel Autres établissements publics : Charges sociales (Séc soc) Autres charges de personnel Autres charges sociales 75 - Produits de gestion d activité Cotisations 65- Autres charges de gestion courante Dons, mécénat 66- Charges financières Sponsoring 67- Charges exceptionnelles Produits divers de gestion 68- Dotation aux amortissements 76 - Produits financiers (intérêts bancaires) CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres 78 - Reprises s/amortiss. & provisions TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS 10/13

11 ANNEXE III : Demande de subvention au titre de l investissement ou de l équipement Matériel demandé :.. Utilisation du matériel :.. Coût et financement de l investissement : RECETTES DEPENSES Nature Nature Fédération Commune Conseil Général Club Autres TOTAL TOTAL de la subvention demandée : 11/13

12 12/13

13 ANNEXE IV : Demande de subvention pour l emploi sportif Nom de l éducateur :.. Qualification :.. Désignation du poste :..... Nature du poste : Mi-temps ¾ temps plein temps autre :. Clubs ou structures pour lesquels le poste est mis à disposition : Clubs ou structures Nombre d'heures hebdomadaires Coût total et financement : RECETTES DEPENSES Nature Nature Etat CNASEA Commune Conseil général Autres TOTAL TOTAL de la subvention demandée :. 13/13

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