1. Présentation de la structure

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2 1. Présentation de la structure Nom... Numéro SIRET : Adresse du siège social... Adresse postale (si différente) Courriel... Site internet... Identification du représentant légal Nom... Prénom... Fonction Courriel... Identification de la personne chargée de ce présent dossier de subvention Nom... Prénom... Fonction Courriel... Si association loi 1901 Déclarée à la préfecture du département de... Le sous le numéro... Publiée au JO le

3 Objet statutaire... Activités principales... Dernière modification statutaire le déclarée le... Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre structure? Oui Non Si oui, précisez... Votre structure estelle reconnue d utilité publique? Oui Non Votre structure atelle des adhérents personnes morales : Oui Non Si oui, lesquelles?... Bénéficiezvous des services d un : Commissaire aux comptes Vérificateur aux comptes Cabinet comptable MONTANT GLOBAL DE LA SUBVENTION DE L'ANNEE PRECEDENTE (versée par Nevers agglomération) :... 2

4 2. Vie de la structure Composition du Bureau Président(e) Nom... Prénom Courriel... Trésorier(e) Nom... Prénom Courriel... Secrétaire Nom... Prénom Courriel... Vocation de la structure Communale Intercommunale Départementale Régionale Nationale Date de la dernière assemblée générale :... Nombre total d adhérents :. dont hommes et femmes Origine géographique : % des adhérents Habitants de Nevers Agglomération % des adhérents Habitants Nièvre hors agglo % des adhérents Habitants hors Nièvre Adhésion/cotisation annuelle Adultes... Associations... Jeunes (*)... Autres... Enfants (*)... Autres... (*) Précisez l âge 3

5 Moyens humains au 31 décembre de l année écoulée Nombre de bénévoles (personnes contribuant régulièrement à l activité de l association, de manière non rémunérée) Nombre de volontaires (personnes engagées pour une mission d intérêt général par un contrat spécifique par ex. Service civique) Nombre total de salariés Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) en CDD Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) en CDI Pour les trois plus hauts cadres dirigeants bénévoles et salariés (1) Dirigeant 1 : Dirigeant 2 : Dirigeant 3 : Rémunérations Avantages en nature (1) Article 20 de la loi n du 23 mai 2006 relative au volontariat associatif et à l'engagement éducatif : «Les associations dont le budget annuel est supérieur à Euros et recevant une ou plusieurs subventions de l'état ou d'une collectivité territoriale dont le montant est supérieur à Euros doivent publier chaque année dans le compte financier les rémunérations des trois plus hauts cadres dirigeants bénévoles et salariés ainsi que leurs avantages en nature.» Patrimoine Disposezvous d un patrimoine immobilier mobilier Utilisezvous un local? Surface. m² à titre gratuit payant Si payant : montant annuel du loyer... ; montant annuel des charges... 4

6 3. Bilan de l action 2015 Activité(s)... Partenariats réalisés... Fréquentation (dans le cas d aide à la tournée, indiquer le nombre de spectateurs par communes concernées) :... Agglomération (Challuy, CoulangeslèsNevers, Fourchambault, Garchizy, GermignysurLoire, Gimouille, Marzy, Nevers, PougueslesEaux, SaincaizeMeauce, SermoisesurLoire, VarennesVauzelles)... Nièvre (hors agglo)... Autres Méthodes d évaluation utilisées... 5

7 4. Bilan de l action de l année en cours au 30/09/16 Activité(s)... Partenariats réalisés... Fréquentation (indiquer le nombre de spectateurs par communes concernées) : Agglomération (Challuy, CoulangeslèsNevers, Fourchambault, Garchizy, GermignysurLoire, Gimouille, Marzy, Nevers, PougueslesEaux, SaincaizeMeauce, SermoisesurLoire, VarennesVauzelles)... Nièvre (hors agglo)... Autres Méthodes d évaluation utilisées... 6

8 Dernier compte de résultat de votre structure exercice du / / au / / Charges d'exploitation Produits d'exploitation 60. Achats (sauf 603) 70. Ventes de produits et services Achat de marchandise et fournitures Achat matières et fournitures Fournitures administratives fourniture d'entretien et petit équipement Total achats vente de marchandise production vendue Prestations de services Total ventes 603. Variation des stocks 74. Subventions 61. Services extérieurs Etat Location mobilières et immobilières Assurances Charges locatives et copropriété Fonds européens Conseil Régional Conseil Général Pays de Nevers Sud Nivernais entretien et réparation Nevers agglomération documentation communes (à préciser) Total services extérieurs 62. Autres services extérieurs GIP/DSU Rémunération du personnel extérieur Publicité et relations publiques Déplacements et réceptions Frais postaux et de télécoms Total autres services extérieurs Organismes sociaux autres (à préciser) Total subventions 63. Impots et taxes 75. Produits de gestion participation de membres Cotisations 64. Charges de personnel Autres produits de gestion (à préciser) Rémunérations du personnel Total produits de gestion Charges de sécurité sociale Total charges de personnel 65. Autres charges de gestion Redevances Cotisations liées à la vie statutaire Total autres charges de gestion Total charges d'exploitation RESULTAT COURANT Total produits d'exploitation Charges exceptionnelles Produits exceptionnels 67. Charges exceptionnelles 77. Produits exceptionnels 79. transferts de charge 68. Dotations aux amortissements Transferts de charge Reprise sur amortissement et provisions 86. emplois des contributions volontaires Sponsors Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens 87. Contributions volontaires Prestations Bénévolat Personnel bénévole Prestations en nature Dons en nature Total charges exceptionnelles TOTAL PRODUITS TOTAL CHARGES =RESULTAT de l'exercice total produits exceptionnels Report à nouveau = (résultat des exercices précédents cumulés) : Résultat de l exercice + report à nouveau (résultats cumulés) : 7

9 4. Descriptif du projet 2017 Nouveau projet Renouvellement de projet Intitulé du Projet :.. Date (s) :. Zone géographique ou territoire de réalisation du projet : Quels sont les objectifs de votre projet? A quelles attentes répondil?. Dans quelles conditions ou circonstances avezvous identifié les attentes de la population ou du territoire concernés par votre projet (en interne, par les usagers ) :. 8

10 Décrivez votre projet :.. Les public(s) bénéficiaire(s) (caractéristiques sociales, nombre, origine géographique, âge, etc) :. Les moyens mis en œuvre (humains, techniques et financiers) : 9

11 Votre plan et vos outils de communication choisis :.. La méthode d évaluation et les indicateurs choisis au regard de l ensemble des objectifs de votre projet : Si vous avez déjà perçu une subvention de Nevers Agglomération, indiquez les moyens et/ou les supports de communication sur lesquels vous valorisez l image de Nevers Agglomération?.. L inscription de votre action dans les projets de développement de Nevers Agglomération :. Information(s) complémentaire(s) éventuelle(s) : 10

12 Budget Prévisionnel de votre projet 2017 Charges Produits 60 Achat Montant 70 vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achat d études et de prestations de Prestation de service services Achats non stockés de matières et de Vente de marchandises fournitures Fournitures non stockables (eau, Produits des activités annexes énergie etc) Fourniture d entretien et de petit équipement Autres fournitures 61 service extérieurs 74 Subvention d exploitation Soustraitance générale Locations Entretien et réparation Assurances Documentation Divers 62 autres services Rémunérations intermédiaires et honoraires Etat Région Départements Communes Intercommunalités Publicité, publication Déplacement, missions Frais postaux et de télécommunication Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes Organismes sociaux (à préciser) Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel Fonds européens (à préciser) CNASEA Autres recettes (à préciser) Dont cotisation 65 Autres charges de gestion courante 67 charges exceptionnelles 77 produits exceptionnels 86 emplois des contributions 87 contributions volontaires en volontaires en nature nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens Prestation en nature Prestations Dons en nature Personnel bénévole TOTAL des CHARGES TOTAL des PRODUITS Montant La subvention de.. représente.% du total des produits. 11

13 Budget Prévisionnel de votre structure 2017 Charges Produits 60 Achat Montant 70 vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achat d études et de prestations de Prestation de service services Achats non stockés de matières et de Vente de marchandises fournitures Fournitures non stockables (eau, Produits des activités annexes énergie etc) Fourniture d entretien et de petit équipement Autres fournitures 61 service extérieurs 74 Subvention d exploitation Soustraitance générale Locations Entretien et réparation Assurances Documentation Divers 62 autres services Rémunérations intermédiaires et honoraires Etat Région Départements Communes Intercommunalités Publicité, publication Déplacement, missions Frais postaux et de télécommunication Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes Organismes sociaux (à préciser) Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel Fonds européens (à préciser) CNASEA Autres recettes (à préciser) Dont cotisation 65 Autres charges de gestion courante 67 charges exceptionnelles 77 produits exceptionnels 86 emplois des contributions 87 contributions volontaires en volontaires en nature nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens Prestation en nature Prestations Dons en nature Personnel bénévole TOTAL des CHARGES TOTAL des PRODUITS Montant 12

14 5. Déclaration sur l honneur Je soussigné(e) (Nom, Prénom). Réprésentant(e) légal(e) de la structure... Déclare : que la structure est à jour de ses obligations sociales et fiscales que le montant des avoirs de la structure, à ce jour, est de : compte courant :... livret d épargne :... Placements (SICAV, autres) :... exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires avoir rempli le présent dossier après avoir eu connaissance du Règlement d intervention au titre du Soutien aux Projets Culturels délibéré par Nevers Agglomération en date du 2 juillet 2016 demander une subvention de :, soit..% du total des produits du projet présenté. que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de la structure : Nom du titulaire du compte : Préciser les coordonnées du compte choisi pour le versement de la subvention et joindre un RIB : Code Banque Code guichet Numéro de Compte Clé RIB N IBAN BIC Fait à..., le. Signature 13