LA DMLA, tous concernés! rencontre pharmaciens et ophtalmologistes. François Malbrel 8 septembre 2016

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1 LA DMLA, tous concernés! rencontre pharmaciens et ophtalmologistes François Malbrel 8 septembre 2016

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3 DMLA Dégénérescence Maculaire Liée à l Age: maladie chronique évolutive, atteinte de la rétine centrale

4 Anatomie Rétine Normale

5 Corrélation anatomie et OCT

6 Epidémiologie en France 22,7 millions de personnes de plus de 50 ans (INSEE-bilan démographique.population totale au 1 er janvier 2008) 1 million de personnes seraient atteintes de la dmla symptomatique (ANAES, Traitements de la dmla. Septembre 2001.) Augmentation du nombre de cas prévisible en raison de l augmentation des plus de 80 ans (dans 20 ans + 50%, dans 30 ans + 100%) (INSEE-bilan démographique.population totale au 1 er janvier 2008)

7 Epidémiologie Risque qui augmente avec l âge. Prévalence : de 1% à 70 ans, atteint 10 % chez les plus de 80 ans et 15 % à 90 ans (Soubrane G. Les DMLAs, 9 ème édition. Rapport de la Société française d Ophtalmologie. Editions Masson, Issy -les- Moulineaux-mai 2007) Formes cliniques Sèche ou atrophique 80 % des cas Humide ou exsudative 20 % des cas, la plus grave car évolutivité rapide (ANAES, Traitements de la dmla. Septembre 2001.)

8 Dmla exsudative

9 Dmla exsudative

10 Dmla exsudative

11 Dmla atrophique

12 2005 Evolution atrophique sur plusieurs années CAT : aucun traitement spécifique: conseils diététiques, arrêt du tabac, Prise quotidienne d alicaments selon formule areds 2 Prévention hypovitaminose D 2014

13 Dmla atrophique avenir 1. Prévenir la perte des échanges entre la basale de l EP et la choroïde en limitant l accumulation de la lipofuscine par administration d un analogue du rétinol (vit A) ou l accumulation de dépots amyloïdes-ß par administration i.veineuse de GSK (similaire essai tt alzheimer) 2. Neuroprotection des photorecpteurs CNTF, cytokine administrée qui protège les photorécepteurs _ Brimonidine tartrate intravitreen phase 2b (étude BEACON, Allergan) 3. Supprimer l inflammation par inhibition transformation du complément C3 en C3a et C3b ou C5 en C5a et C5b et diminuer les MAC (Membrane Attack Complex) _ pour le C3: Lampalizumab (Roche, phase 3 etude CROMA, SPECTRIC) _ pour le C5: Zimura,phase2/3 4. Greffe de cellules pluripotentes (ips): régénération epr et ganglionnaire (pase 1/2)

14 Au quotidien

15 Pharmacien Opticien Industrie Fondations Sociétés savantes DMLA, l enjeu du 2 ème oeil Patient Ophtalmologiste

16 Dmla exsudative 2009; femme de 70 ans, bav gauche depuis plusieurs mois

17 Même patiente, 2012, ressent bav od, sensibilisée, consulte rapidement cette fois ci

18 Après ivt antivegf

19 Suivi mensuel, rechute retraitement par ivt antivegf

20 Diagnostiquer au bon moment!

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22 DMLA: Facteurs de risque Constitutionnels: Age (prouvé); >55 ans 1% avant 65 ans 15% après 80 ans Génétique Parents atteints Frère ou soeur atteint (X19) CFH, HTRA1, LOC Etat cardiovasculaire: angor, athérome Statut oculaire : hypermétropie, iris, aphaque Environnementaux Tabac (prouvé) Proportionnel à la consommation ( X4, 20 A) Exposition à la lumière bleue (430 nm) et inversement si port verres solaires Alimentation, surpoids

23 DMLA: Signes d appels, symptomes BAV centrale de près : SYSTEMATIQUE Plus significatif que de loin Progressive ou brusque Lecture difficile malgré correction et éclairage adapté Perte de lettres dans chaque mot Métamorphopsies vision centrale déformée Distorsions des lignes horizontale ou verticales Scotome central ou paracentral selon localisation initial dmla Perte du contraste

24 Outils diagnostics Evaluation de l acuité visuelle de loin mais surtout de près ( parinaud) Evaluation du champ visuel (Grille d Amsler)

25 Diagnostic Examen du FO (Indispensable) OCT (indispensable), Angiographie (Facultatif)

26 Angiofluorographie

27 Définition : DMLA EXSUDATIVE «Formation de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux préexistants» 4 temps : 1 Ischémie tissulaire signal angiogénique 2 Activation des cellules endothéliales 3 Migration et prolifération des cellules endothéliales 4 Apparition de la lumière vasculaire. Passage du sang. Recrutement de cellules péri-endothéliales.

28 Traitement de la forme exsudative Repose sur les injections intravitreenes d antivegf Phase d induction : 3 injections espacées de 1 mois Phase de suivi et d entretien soit suivi mensuel et réinjection (s) si rechute soit «treat and extend», suivi espacé progressivement avec réinjection systématique soit «observe and plan», adaptation ivt à l intervalle de rechute CAS PARTICULIER: Hématome maculaire,

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30 Vérification persistance vision post injection

31 Dmla, indication chirurgicale

32 atcd dmla stade 2 bav brutale.

33 Dmla : chirurgie hématome

34 DMLA: Chirurgie hématome

35 Apres vitrectomie actylise, déplacement pneumatique, av: cld, meilleur cv

36 Molécules efficaces actuellement disponibles Ranibizumab (préremplie, AMM souple) Aflibercept plus efficace sur polypes switch et switchback possible entre les deux molécules selon réponse clinique pas de risque d AVC démontré coût similaire Bévacizumab (usage hospitalier uniquement)

37 Avenir proche traitement forme exsudative pegleranib ou Fovista (Ophtotec) anti-pdgf-ß étude phase 3: en association avec ranibizumab efficacité meilleure sur acuité. Agit en réduisant les péricytes, facteurs de résistance aux anti vegf Possible commercialisation en 2017 en coformulation Étude similaire en cours pour aflibercept et bevacizumab

38 Autres molécules à l étude dmla exsudative Brolucizumab-RTH258 (nouvel antivegf, action plus longue par concentration molaire et tissulaire plus forte) Squalamine (anti VEGF, anti PDGF et anti FGF) en topique, en association avec ivt (phase 3) avec possible augmentation de la durée de rémission

39 Conclusions DMLA, plus une fatalité avénement des antivegf DMLA, tous impliqués Pharmacien: Aider le patient à la détection précoces des signes de décompensation Parler avec le patient Idendifier les facteurs de risque (âge, dmla familiale, tabac, surpoids, 1 er oeil atteint ) Dépistage avec les outils Si doute, motiver le patient pour consultation ophtalmo rapide, avoir des correspondants (direct ou tel ou fax ophtalmo) DMLA, affection chronique Efficacité +++ des IVT, surtout si traitement rapide début du neovaisseaux Annonce «soins longue durée» et récurrents Accompagnement et équipement en Basse Vision Orthoptiste «basse vision»