D re Francine Borduas, médecin de famille, Québec D r Richard Blanchet, médecin de famille, expert en médecine du sport, Québec D r David Dixon,

Transcription

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2 Conflits d intérêts

3 Comité d élaboration D re Francine Borduas, médecin de famille, Québec D r Richard Blanchet, médecin de famille, expert en médecine du sport, Québec D r David Dixon, médecin de famille, Ontario D re Lisa Fischer, médecin de famille, experte en médecine du sport, Ontario

4 Lésions courantes chez les sportifs du dimanche L ÉPAULE LE GENOU

5 Lésions courantes chez les sportifs du dimanche L ÉPAULE

6 Objectifs d apprentissage A la fin de cette activité, le participant p sera en mesure : de recueillir l anamnèse et de pratiquer un examen physique axé sur la douleur à l épaule; l d utiliser l imagerie diagnostique de façon appropriée; p et d émettre les recommandations appropriées quant à la médication et au traitement.

7 Un bon questionnaire et un examen rapide et ciblé de l épaule vous guideront vers un bon diagnostic. Voici comment faire

8 Questionnaire Douleur à l épaule Où est la douleur? Quel a été l élément déclencheur? Quel mouvement provoque ou intensifie la douleur? Quand vous bougez l épaule, avez-vous mal? Est-ce que la douleur est reproduite par les mouvements du cou?

9 Éléments clés à identifier Localisation / irradiation Élément déclencheur Confirmer que la douleur origine bien de l épaule

10 Douleur à l épaule Origines Origines possibles de la douleur irradiant à l épaule

11 Localisation de la douleur et irradiation Où est la douleur? Douleur sur la face externe Syndrome d accrochage Tendinite de la coiffe des rotateurs Douleur face postérieure Face postérieure ou omoplate, avec ou sans irradiation au-delà du coude, suggérant une origine cervicale Image de

12 Localisation de la douleur et irradiation (suite) Où est la douleur? Douleur antérieure Tendinite de la longue portion du biceps Atteinte acromioclaviculaire Instabilité antérieure Douleur profonde Instabilité Labrum (bourrelet glénoïdien) Polyarthrite rhumatoïde Ath Arthrose Image de

13 Anatomie Acromion Ligament coraco-acromial Tendon supra-épineux (coupé) Ligament coraco-huméral Tubercules majeur et mineur de l humérus Clavicule Ligament trapézoïde Et ligament conoïde, quifont partie du ligament coraco-claviculaire Ligament transverse supérieur de la scapula et incisure supra-scapulaire Processus coracoïde Gaine synoviale intertuberculaire (communicant avec la cavité synoviale) Tendon subscapulaire (coupé) Tendon biceps brachial a (chef long) Ligaments capsulaires Communications de la bourse subtendineuse du muscle subscapulaire Le pointillé indique la position de la bourse subtendineuse du muscle subscapulaire

14 Anatomie vue en plongée Ligament coraco-claviculaire Ligament conoïde Processus Tendon Ligament trapézoïde coracoïde Tendon supra-épineux subscapulaire Tendon infra-épineux Tendon petit rond Acromion Clavicule Muscle subscapulaire Muscle supra-épineux Muscle infra-épineux Ligament coraco-acromial Épine de la scapula Bord supérieur de la scapula

15 Comment faire un examen rapide et ciblé de l épaule? C est ce que nous allons tenter de vous démontrer.

16 Examen rapide et ciblé de l épaule Résumé 1. Inspection Atrophie, position de l omoplate, etc. 2. Colonne cervicale Mouvements, examen neurovasculaire 3. Manœuvres d accrochage Arc douloureux Neer Hawkins Yocum 4. Mouvements passifs Rotation externe (patron capsulaire) Abduction (mouvement scapulothoracique) Rotation interne (main derrière le dos)

17 Examen rapide et ciblé de l épaule Résumé (suite) 5. Intégrité de la coiffe des rotateurs : Sus-épineux : Jobe (cannette vide) Sous-épineux : rotation externe résistée (45 o ) Sous-scapulaire scapulaire : lift-off test (Gerber) et bear hug test 6. Longue portion du biceps : Palpation Speed (palm test) 7. Articulation acromioclaviculaire : Palpation Test du foulard Test pour stabilité

18 Examen rapide et ciblé de l épaule Résumé (suite) 8. Instabilité Appréhension Relocalisation 9. Test pour labrum O Brien

19 Sensibilité et spécificité des Examen rapide et ciblé de l épaule Résumé (suite) Dans un court laps de temps, un médecin de famille est en mesure de faire un examen ciblé de l épaule qui oriente le diagnostic. Des manœuvres/tests complémentaires peuvent être faits pour augmenter la sensibilité et la spécificité de l examen.

20 Sensibilité et spécificité Sus-épineux Sousépineux Sous-scapulaire Jobe (empty can) Full can Sousépineux rotation externe (45 ) Lift-off (Gerber) Lift-off résisté Bear hug Sensibilité 44 %¹ 42 %¹ 100 %² 18 %¹ 60 %¹ Spécificité 90 %¹ 90 %¹ 100 %² 100 %¹ 92 %¹ EMG X X X 1 = rupture partielle 2 = rupture complète EMG = électromyogramme

21 Choix de cas Tendinite de la coiffe des rotateurs et rupture Capsulite Atteinte acromioclaviculaire Arthrose de la colonne cervicale Examen de l épaule en 2 minutes

22 Le cas de M. Champion

23 Le cas de M. Champion 54 ans Douleur sur la face externe de l épaule droite depuis 3 jours Apparue après avoir joué au tennis La douleur se manifeste surtout quand il fait son service au tennis. Douleur la nuit lorsqu il bouge l épaule Incapable de placer son bras sous l oreiller Pas d antécédent particulier 1 er épisode Fait du sport à l occasion

24 Que vous attendez-vous à trouver à l examen de l épaule et du cou?

25 Examen de M. Champion 1. Inspection : normale 2. Colonne cervicale : 3. Manœuvres d accrochage : + (Neer, arc) 4. Mouvements passifs : Rotation externe de l épaule : normale Abduction : complète avec mouvement scapulothoracique normal Rotation interne : faible douleur Vidéo sur

26 Examen de M. Champion 5. Intégrité de la coiffe des rotateurs : Jobe : douloureux (cannette vide) mais aucune faiblesse Rotation externe résistée é : normale Lift-off test (bear hug) : 6. Longue portion du biceps : normale (palpation et Speed) 7. Acromioclaviculaire : normale (palpation et foulard) Vidéo sur

27 Quel est votre diagnostic?

28 Recommandations et plan de traitement Choix investigation/ traitement AINS/analgésiques Posture/exercices Imagerie/ Radiographie Physiothérapie Infiltration Détails Oui? Non? Combien de temps? Lesquels? Cesser en présence de douleur? Quand? Pourquoi? Quel type? Quand? Combien de temps? Quand? Précautions? Recommandations

29 Recommandations pour M. Champion AINS/coxib : Courte durée Déterminer si facteurs de risque GI Antécédent d ulcère compliqué 13,5 Multiples AINS 9,0 Fortes doses d AINS Anticoagulant Antécédent d ulcère non compliqué Âge > 70 ans 7,0 64 6,4 6,1 5,6 ISRS 3,6 Stéroïdes 2, Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine de complications ulcéreuses

30 Lignes directrices pour l emploi des AINS/coxibs Pas d AAS Avec AAS Pas de risque GI élevé AINS non sélectif seul* Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP** Risque GI élevé Coxib AINS non sélectif + IPP Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP** * Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro-intestinal AAS : acide acétylsalicylique IPP : inhibiteur de la pompe à protons

31 Recommandations pour M. Champion Postures : Éviter d élever les bras au-dessus de la tête (p. ex., se coucher le bras sous l oreiller) Exercices : Étirements à l aide d un élastique pour abaisser la tête humérale et renforcer la musculature Imagerie : Radiographie de l épaule ( et vue en Y ) si douleur persistante Rechercher calcifications, acromion en crochet, espace acromiohuméral 6 mm si rupture chronique de la coiffe des rotateurs t

32 Retour à la Anatomie vue en Y Acromion Tendon supra-épineux (adhérent à la capsule) Bourse subdeltoïdienne Tendon infra-épineux (adhérent à la capsule) Cavité glénoïdale (cartilage) Tendon petit rond (adhérent à la capsule) Membrane synoviale (coupée) Ouvertures de la bourse subtendineuse du muscle subscapulaire Ligament coraco-acromial Processus coracoïde Ligament coraco-huméral Tendon du biceps brachial (chef long) Ligament gléno-huméral supérieur Tendon subscapulaire (adhérent à la capsule) Ligament gléno-huméral moyen Ligament gléno-huméral inférieur

33 Radiographie et calcifications De 3 à 20 % des épaules asymptomatiques présentent des calcifications Symptômes si > 1,5 cm Durée des symptômes aigus 3 semaines (phase de résorption) Les symptômes de douleur chronique disparaissent spontanément en quelques mois ou années (jusqu à 15 ans!)

34 Radiographie et calcifications Traitement : Conservateur 70 % OK à 49 mois 82 % des calcifications disparaissent à 104 mois. Acétaminophène AINS/coxib (courte durée) Lavage et (ou) cortisone Thérapie par ondes de choc à faible degré d énergie

35 Recommandations pour M. Champion Physiothérapie Courte durée : actif, exercices fonctionnels c. modalités seulement Stabilisation scapulaire, coiffe des rotateurs Infiltration (injection sous-acromiale c. intra-articulaire) : Option si évolution non favorable Précaution en présence de diabète Précaution avec prise de warfarine

36 Résumé pour tendinite Traumatisme identifiable Manœuvres d accrochage positives Mouvements complets ou presque Tests d intégrité de la coiffe, douleur sans faiblesse Radiographie (et vue en Y) si nécessaire Traitement ate e tconservateur

37 Et si

38 Et si... il avait rupture de la coiffe, comment la reconnaître et la superviser se correctement? e t

39 Rupture de la coiffe des rotateurs Histoire et évolution clinique : Rechercher des antécédents de traumatisme (c. âge) Considérer une rupture de la coiffe si mauvaise réponse au traitement conservateur Première luxation de l épaule chez un patient âgé de plus de 40 ans incidence élevée de rupture de la coiffe

40 Rupture de la coiffe des rotateurs (suite) Examen physique : Les manœuvres de la coiffe contre résistance sont anormales Jobe pour le sus-épineux Rotation externe résistée pour le sous-épineux Lift-off test (bear hug) pour le sous-scapulaire scapulaire

41 Rupture de la coiffe des rotateurs Imagerie Radiologie : Un espace acromiohumérale 6 mm indique une rupture chronique de la coiffe Échographie : Aussi fiable que la résonnance magnétique mais dépend fortement du radiologiste Résonnance magnétique : Outil diagnostique à la fine pointe (os et tissus) Tendinose jusqu à rupture complète Labrum arthro-irm IRM et arthro-irm limitées à cause des coûts et de l accessibilité

42 Rupture de la coiffe des rotateurs Traitement Référence en orthopédie : Sportif (ou autre) avec rupture aigüe de la coiffe avec degré de fonctionnement antérieur adéquat (< 3 mois) Échec au traitement conservateur

43 Retour au choix Résumé pour la rupture de la coiffe des rotateurs Traumatisme aigu c. chronique Faiblesse plus fiable que la douleur lors des tests pour l intégrité de la coiffe Manœuvres d accrochage positives Radiographie (chronique) Orthopédie au besoin

44 Cas de M. Raideur

45 CasdeM M. Raideur M. Raideur, 57 ans, vous dit qu il a une douleur à l épaule depuis plusieurs mois et qu il lui est de plus en plus difficile de bouger son épaule; qu il ressent de plus en plus de douleur et tde raideur; qu il est incapable de faire un service au tennis; et qu il arrive à frapper la balle par en dessous.

46 Que vous attendez-vous à trouver à l examen de l épaule et du cou?

47 Examen physique de l épaule et du cou de M. Raideur 1. Inspection : normale 2. Colonne cervicale : normale ou extension diminuée 3. Manoeuvres d accrochage Neer : flexion Arc : abduction Vidéo sur

48 Examen physique de l épaule et du cou de M. Raideur 1. Mouvements passifs Rotation externe : à 0 Mouvement scapulothoracique : perturbé Tests d intégrité de la coiffe Jobe : + (douleur) Rotation externe résistée : douleur Lift-off (bear hug) : douleur Vidéo sur

49 Quel est votre diagnostic?

50 Comment traitez-vous la capsulite?

51 Capsulite Traitement : Ordonnance : analgésique aucune influence sur l évolution (acétaminophène, AINS/coxib, opioïdes) Plus efficace : physiothérapie + infiltration intraarticulaire sous scopie Traiter les causes sous-jacentes, si indiqué (diabète)

52 Recommandations pour M. Raideur AINS/coxib: Courte durée Déterminer si facteurs de risque GI Antécédent d ulcère compliqué 13,5 Multiples AINS 9,0 Fortes doses d AINS Anticoagulant Antécédent d ulcère non compliqué Âge > 70 ans 7,0 64 6,4 6,1 5,6 ISRS 3,6 Stéroïdes 2, Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine de complications ulcéreuses

53 Lignes directrices pour l emploi des AINS/coxibs Pas d AAS Avec AAS Pas de risque GI élevé AINS non sélectif seul* Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP** Risque GI élevé Coxib AINS non sélectif + IPP Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP** * Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro-intestinal AAS : acide acétylsalicylique IPP : inhibiteur de la pompe à protons

54 Retour au choix Résumé pour la capsulite Douleur diffuse (semaines à mois) Insidieuse, nocturne et diurne La mobilité diminue progressivement Patron capsulaire (rotation externe, abduction, rotation interne) Médication : analgésiques Physiothérapie ysot éapeetet infiltration tato intra-articulaire taatcua sous scopie

55 Le cas de M. Patin

56 Histoire de M. Patin 32 ans Douleur à la face antéro-supérieure de l épaule droite S est heurté à la bande de la patinoire, l épaule en premier, lors d une chute durant un match de hockey il y a deux jours A continué à jouer à la suite de ce traumatisme

57 Que vous attendez-vous à trouver à l examen de l épaule et du cou?

58 Examen physique du cou et de l épaule de M. Patin Inspection : petit gonflement antéro-supérieur Colonne cervicale : normale Manœuvres d accrochage Neer : douloureux Arc douloureux : normal Mouvements passifs : normaux (rotation externe, abduction, rotation ti interne) Tests d intégrité de la coiffe des rotateurs : normaux (Jobe, rotation externe résistée, lift-off, bear hug) Articulation acromioclaviculaire : Douleur à la palpation Test du foulard : positif Vidéo sur

59 Quel est votre diagnostic?

60 Recommandations et plan de traitement Choix investigation/ traitement AINS / analgésiques Posture/exercices Imagerie/radiographie Physiothérapie Infiltration Détails Oui? Non? Combien de temps? Lesquels? Cesser en présence de douleur? Quand? Pourquoi? Quel type? Quand? Combien de temps Quand? Précautions Recommandations

61 Recommandations pour M. Patin (suite) Glace, acétaminophène, AINS/coxib courte durée Déterminer les risques de complications di ti ( t t ti à é l ) digestives (gastroprotection à évaluer) Écharpe pour confort Physiothérapie i Retour au jeu dans 1 à 4 semaines (grade 1 et 2), selon la douleur Taping par le physiothérapeute

62 Facteurs de risque de complications GI associées aux AINS Antécédent d ulcère compliqué 13,5 Multiples AINS 9,0 Fortes doses d AINS Anticoagulant Antécédent d ulcère non compliqué Âge > 70 ans 7,0 6,4 6,1 5,6 ISRS 3,6 Stéroïdes 2,2 ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque 15 de complications ulcéreuses

63 Lignes directrices pour l emploi des AINS/coxibs Pas d AAS Avec AAS Pas de risque GI élevé AINS non sélectif seul* Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP** Risque GI élevé Coxib AINS non sélectif + IPP Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP** * Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro-intestinal AAS : acide acétylsalicylique IPP : inhibiteur de la pompe à protons

64 Grade radiologique de l entorse acromioclaviculaire Grade I : douleur localisée, aucun déplacement Grade II : douleur localisée, déplacement < 50 % Grade III : douleur localisée, déplacement >50% diriger i vers un orthopédiste t Grade IV, V et VI : déplacement +++, peau étirée diriger vers un orthopédiste

65 Retour au choix Résumé pour entorse acromioclaviculaire Traumatisme aigu ou chronique Trauma sur la face latérale de l épaule Douleur à la palpation de l AC lac Test du foulard positif Mouvements peu limités

66 Le cas de M. Gaston

67 Histoire de M. Gaston 74 ans,,golfeur Douleur à la face postérieure de l épaule droite apparue après une partie de golf il y a quelques jours Aucune irradiation Raideur matinale pendant 30 minutes Douleur intensifiée lorsqu il joue au golf Le patient prend une statine et de l AAS pour sa protection cardiovasculaire

68 Que vous attendez-vous à trouver à l examen de l épaule et du cou?

69 Examen physique du cou et de l épaule de M. Gaston Inspection : cyphose dorsale Colonne cervicale : La rotation à droite reproduit la douleur (postérieure et proximale). Diminution de l extension Manœuvres d accrochage : (Neer, arc) Vidéo sur

70 Examen physique du cou et de l épaule de M. Gaston (suite) Mouvements passifs : complets avec mouvements scapulothoraciques normaux Intégrité de la coiffe des rotateurs : normaux (Jobe, rotation externe, lift-off) Articulation acromioclaviculaire : normale Examen neurologique des membres supérieurs : normal Vidéo sur

71 Quel est votre diagnostic?

72 Recommandations et plan de traitement Choix investigation/ traitement AINS / analgésiques Posture/exercices Imagerie/radiographie Physiothérapie Infiltration Détails Oui? Non? Combien de temps? Lesquels? Cesser en présence de douleur? Quand? Pourquoi? Quel type? Quand? Combien de temps Quand? Précautions Recommandations

73 Recommandations pour M. Gaston Chaleur locale, acétaminophène AINS/coxib : courte durée Vérifier la tension artérielle Vérifier les risques de complications digestives (association avec un IPP à évaluer) Respecter la douleur Physiothérapie

74 Recommandations pour M. Gaston Imagerie : radiographie de la colonne cervicale si douleur persistante ou signes périphériques Infiltration : non indiquée

75 Facteurs de risque de complications GI associées aux AINS Antécédent d ulcère compliqué 13,5 Multiples AINS 9,0 Fortes doses d AINS Anticoagulant Antécédent d ulcère non compliqué Âge > 70 ans 7,0 6,4 6,1 5,6 ISRS 3,6 Stéroïdes 2,2 ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque 15 de complications ulcéreuses

76 Lignes directrices pour l emploi des AINS/coxibs Pas d AAS Avec AAS Pas de risque GI élevé AINS non sélectif seul* Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP** Risque GI élevé Coxib AINS non sélectif + IPP Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP** * Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro-intestinal AAS : acide acétylsalicylique

77 Retour au choix Résumé pour l arthrose de la colonne cervicale La colonne cervicale reproduit la douleur (postérieure et proximale) Manœuvres d accrochage, mouvements passifs et tests de l intégrité de la coiffe des rotateurs : normaux Imagerie : radiographie de la colonne cervicale si douleur persistante ou signes périphériquesp é Traitement conservateur

78 Examen rapide et ciblé de l épaule en 2 minutes 2 min 35 s. Retour au choix

79 Fin du module Veuillez remplir le formulaire d évaluation! Merci

80 Examen rapide et ciblé de l épaule Résumé vidéos 1. Inspection 2. Colonne cervicale 3. Manœuvres d accrochage Arc douloureux Neer Hawkins Yocum 4. Mouvements passifs Rotation externe Abduction Rotation interne 5. Intégrité de la coiffe des rotateurs t Jobe (cannette vide) Rotation externe résistée Lift-off test (Gerber) Bear hug test 6. Longue portion du biceps Palpation Speed test (palm test) 7. Articulation acromioclaviculaire Palpation Test du foulard 8. Instabilité Appréhension Relocalisation 9. Test pour labrum O Brien 10. Examen complet 2 minutes Retour M. Champion Retour M. Patin

81 Retour a l introduction Retour au résumé Inspection

82 Retour a l introduction Retour à Colonne cervicale

83 Retour a l introduction Retour à Mouvements passifs Rotation externe

84 Retour a l introduction Retour à Mouvements passifs Abduction

85 Retour a l introduction Retour à Mouvements passifs Rotation interne

86 Retour a l introduction Retour à Manœuvres d accrochage Arc douloureux

87 Retour a l introduction Retour à Manœuvres d accrochage Neer

88 Retour a l introduction Retour à Manœuvres d accrochage Hawkins

89 Retour a l introduction Retour à Intégrité de la coiffe des rotateurs Jobe cannette vide (sus-épineux)

90 Retour a l introduction Retour à Intégrité de la coiffe des rotateurs Rotation externe résistée (sous-épineux)

91 Retour a l introduction Retour à Intégrité de la coiffe des rotateurs Lift-off test Gerber (sous-scapulaire)

92 Retour a l introduction Retour à Intégrité de la coiffe des rotateurs Bear hug test (sous-scapulaire)

93 Retour a l introduction Retour à Longue portion du biceps Palpation

94 Retour a l introduction Retour à Longue portion du biceps Speed test (palm test)

95 Retour a l introduction Retour à Longue portion du biceps Yergason

96 Retour a l introduction Retour à Articulation acromioclaviculaire Palpation

97 Retour a l introduction Retour à Articulation acromioclaviculaire Test du foulard

98 Retour a l introduction Retour à Instabilité

99 Retour a l introduction Retour à Test pour le labrum O Brien

100 Retour à la Retour à Exercices

101 Lésions courantes chez les sportifs du dimanche LE GENOU

102 Objectifs d apprentissage A la fin de cette activité, le participant p sera en mesure : de recueillir l anamnèse et de pratiquer un examen physique axé sur la douleur au genou; d utiliser l imagerie diagnostique de façon appropriée; p et d émettre les recommandations appropriées quant à la médication et au traitement.

103 Un bon questionnaire et un examen rapide et ciblé du genou vous guideront vers un bon diagnostic. Voici comment faire

104 Questionnaire Douleur au genou Où est la douleur? Interne Ligament collatéral interne (LCI) Ménisque Arthrose du compartiment interne Patte d oie doie Antérieure Syndrome rotulien Arthrose sous-rotulienne Bursite Osgood-Schlatter

105 Questionnaire Douleur au genou (suite) Où est la douleur? Externe Bandelette ilio-tibiale (BIT) +++ Ménisque externe Ligament collatéral externe (LCE) Postérieure Gonflement surtout Kyste de Baker Diffuse : Arthrose Synovite

106 Anatomie vue médiale Muscle vaste médial Tendon du quadriceps fémoral Épicondyle médial du fémur Patella Rétinaculum patellaire médial Muscle sartorius Muscle gracile Tendon du muscle semi-tendineux Tendon et muscle semi-membraneux Tendon du grand adducteur Fibres parallèles Fibres obliques Ligament collatéral tibial Bourse semi-membraneuse Capsule articulaire Ligament patellaire Tubérosité tibiale Bourse ansérine sous les tendons du semi-tendineux, du gracile et du sartorius Muscle gastrocnémien Muscle soléaire Patte d oie

107 Anatomie vue antérieure Fémur Muscle vaste intermédiaire Muscle articulaire du genou Muscla vaste latéral Muscle vaste médial Tractus ilio-tibial Rétinaculum patellaire latéral Tendon du quadriceps fémoral Épicondyle latéral du fémur Patella Ligament collatéral fibulaire et sa bourse Épicondyle médial du fémur Tendon du biceps fémoral et sa bourse Rétinaculum patellaire médial subtendineuse inférieure Ligne en pointillé indiquant la Ligament collatéral tibial bourse sous le tractus ilio-tibial Insertion du tractus ilio-tibial sur le tubercule infra-condylaire (de Gerdy) et la ligne oblique du tibia Nerf fibulaire commun (péronier) Tête de la fibula Muscle long fibulaire (péronier) Muscle long extenseur des orteils Muscle tibial antérieur Tendons du semi-tendineux, du gracile et du sartorius Bourse ansérine Patte d oie Condyle médial du tibia Ligament patellaire Tubérosité tibiale Muscle gastrocnémien

108 Anatomie vue latérale Muscle vaste latéral l Tractus ilio-tibial Muscle biceps fémoral Chef long Chef court Tendon du quadriceps fémoral Bourse sous-jacente au tractus ilio-tibial Ligament collatéral fibulaire et bourse sous-jacente Muscle plantaire Tendon du biceps fémoral et sa bourse inférieure Nerf fibulaire commun (péronier) Tête de la fibula Muscle gastrocnémien Patella Rétinaculum patellaire latéral Capsule articulaire du genou Ligament patellaire Tubérosité tibiale Muscle soléaire Muscle long fibulaire (péronier) Muscle tibial antérieur

109 Anatomie ligaments et ménisques Ligament croisé antérieur Condyle latéral du fémur (surface articulaire) Tendon du poplité Ligament collatéral fibulaire Ménisque latéral Ligament transverse du genou Tête de la fibula Tubercule infra-condylaire (de Gerdy) Tubercule de l adducteur sur l épicondyle médial du fémur Condyle médial du fémur (surface articulaire) Ménisque médial Ligament collatéral tibial Condyle médial du tibia Ligament croisé postérieur Condyle médial du fémur (surface articulaire) i Ménisque médial Ligament collatéral tibial Condyle médial du tibia Tubérosité tibiale Genou droit en extension : vue postérieure Ligament croisé postérieur Ligament croisé antérieur Ligament ménisco-fémoral postérieur Condyle latéral du fémur (surface articulaire) Tendon du poplité Ligament collatéral fibulaire Ménisque latéral Tête de la fibula

110 Anatomie vue postérieure Fémur (face poplitée) Tendon du grand adducteur Chef médial du muscle gastrocnémien et bourse subtendineuse Ligament collatéral tibial Tendon du semi-membraneux Ligament poplité oblique (expansion tendineuse du muscle semi-membraneux) Bourse semi-membraneuse sousjacente au tendon (ligne en pointillé) Muscle poplité Insertion de la capsule articulaire Muscle plantaire Chef latéral du muscle gastrocnémien et bourse sous-jacente Ligament collatéral fibulaire et bourse sous-jacente Tendon du biceps fémoral et bourse sous-jacente Ligament poplité arqué (bord arciforme de la capsule recouvrant le muscle poplité) Tête de la fibula Ligament postérieur de la tête fibulaire Insertion de la capsule articulaire Membrane interosseuse Tibia

111 Questionnaire Douleur au genou (suite) Facteur déclenchant? Trauma identifiable? Bruit lors du trauma? Arrêt immédiat de l activité? Nouvelle activité? récente du degré d activité physique? Raideur matinale? Blocage? Dérobement?

112 Questionnaire Douleur au genou (suite) Gonflement? Rapide, < 2 heures : Ligament croisé antérieur (LCA) Fracture Luxation de la rotule Lendemain : Ménisque, arthrose Intermittent : Ménisque Arthrose Syndrome fémoro-rotulienne

113 Questionnaire Douleur au genou (suite) Chirurgie ancienne ou malformation? Méniscectomie interne arthrose du compartiment interne (10 ans) Blessure ancienne : Fracture Ligament croisé antérieur (LCA) Chirurgie Autre Douleur à la hanche? Douleur au dos? Irradiation?

114 Signaux d alarme Fracture Néoplasie Infection Douleur progressive malgré un traitement optimal Patient jeune Arthralgie et fièvre Sudation et douleurs nocturnes Perte de poids et d appétit Période post-opératoire qui dégénère

115 Examen du genou Inspection : Boiterie Poids (excès ou non) Genu varum ou valgum Gonflement, atrophie, rougeur Montrez-moi où est votre douleur? Position accroupie

116 Genu valgum Genu varum

117 Examen du genou (suite) Gonflement : Flot Glaçon Palpation : Interligne Ligaments collatéraux (interne et externe) Rotule et pourtours Bandelette ilio-tibiale l (BIT) Os tubérosité tibiale antérieure Tendon rotulien et tendon du quadriceps

118 Examen du genou (suite) Patron capsulaire (passif) Mouvements résistés (flexion et extension) Même un genou très douloureux peut être évalué. À30d é d fl i té À 30 degrés de flexion, supporté ou non par un oreiller

119 Examen du genou (suite) Manœuvres particulières : Ligaments collatéraux Ligament collatéral interne (LCI) laxité en valgus Ligament collatéral externe (LCE) laxité en varus Ligament croisé antérieur (LCA) tiroir antérieur, Lachman Ligament croisé postérieur (LCP) tiroir postérieur Ménisques MM McMurray, Thessaly Bandelette ilio-tibiale (BIT) Noble Test d appréhension

120 Kyste de Baker Choix de cas Arthrose du genou Ménisque Ligament croisé antérieur Syndrome fémoro-patellaire

121 Le cas de M. Mollo

122 Le cas de M. Mollo 62 ans Douleur au genou depuis 1 semaine Gonflement? Boiterie intermittente Il y a 1 semaine : randonnée en forêt de 2 heures, 2 jours de suite Marcheur, de 3 à 4 fois par semaine e

123 M. Mollo Examen physique Surplus pondéral Genou sec Douleur diffuse Sans particularité Que voulez-vous vous savoir de plus?

124 M. Mollo Où est la douleur?

125 M. Mollo Questionnaire ciblé Où est la douleur? Diffuse en interne Facteur déclenchant : Marche en forêt, 2 heures, 2 jours de suite Raideur matinale qui disparaît en 30 minutes Gonflement : Pas cette fois-ci, mais survient si le patient bouge davantage; pas de blocage ni de dérobement Chirurgie ancienne ou malformation : Ligament croisé antérieur à 32 ans

126 M. Mollo Qu allez-vous rechercher à l examen physique?

127 M. Mollo Examen ciblé Inspection : Légère boiterie Surplus de poids Genu varum léger Pas de gonflement, ni d atrophie, ni de rougeur M. Mollo localise sa douleur avec toute sa main sur la face interne de son genou Position accroupie : flexion incomplète du côté atteint

128 M. Mollo Examen ciblé (suite) Examen de la hanche : normal Gonflement : Flot : Glaçon : Donc : genou sec Vidéo sur

129 M. Mollo Examen ciblé (suite) Palpation : Interligne interne douloureuse, aucune autre douleur Ligaments collatéraux (interne et externe) Rotule et pourtours Bandelette ilio-tibiale (BIT) Patron capsulaire li : Flexion légèrement diminuée Flexion incomplète du côté atteint Extension normale Mouvements résistés : Ne s appliquent pas Vidéo sur

130 M. Mollo Examen ciblé (suite) Manœuvres particulières : Ligament collatéral interne normal Ménisque McMurray : Thessaly : Ligament croisé antérieur Tiroir antérieur : Lachman a : Bandelette ilio-tibiale Noble : Vidéo sur

131 Quel est votre diagnostic? Quelle investigation effectuerez-vous?

132 M. Mollo Investigation Radiographie : standard et debout Les symptômes ne sont pas toujours proportionnels à la gravité observée sur l image radiologique (arthrose) IRM non indiquée

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134 Arthrose Traitement Non pharmacologique gq : Chaleur ou glace locale ACTIVITÉ PHYSIQUE PROGRESSIVE EN RESPECTANT LA DOULEUR Activité que le patient choisit et qu il aime un peu! Contrôle du poids Physiothérapie Orthèses plantaires et du genou