Modalité d accès, informations disponibles, intérêt et limites des bases de données de l assurance maladie

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1 Utilisation des bases de données médico-administratives nationales : données de morbidité Modalité d accès, informations disponibles, intérêt et limites des bases de données de l assurance maladie Alain Weill - CNAMTS XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 1

2 Étude de cohorte sur le risque de cancer de la vessie chez les personnes diabétiques traitées par pioglitazone à partir des données chaînées du SNIIRAM et du PMSI Anke Neumann, Alain Weill, Philippe Ricordeau, Jean-Paul Fagot, François Alla, Hubert Allemand Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, Paris 2

3 Étude de cohorte exposé / La méthode : sur le SNIIRAM chaîné au PMSI une cohorte de type «exposés / non exposés» non exposé (méthode) Données de remboursement de l assurance maladie Données hospitalisations des SNIIRAM R égime général (DCIR) Identifiant anonyme du patient PMSI Basé sur NIR («numéro de sécurité sociale») de l ouvrant droit, D ate de naissance, sexe du Traitement médicamenteux. - Traitements T i médicamenteux. benfluorex (pioglitazone, Prise en charge du autres patient au médicaments), titre - Codes d une CIM ALD 10 cardiovasculaire des ALD, Date de décès (Insee ) - Toutes consommations de soins bénéficiaire DP ou DR ins uffisance. valv ulaire cardiaque - Hospitalisations en MCO, HAD, SSR (I340, I351, I361, I051, I061, I071) (motifs GHM médicaux, chirurgie de remplacement actes CCAM, ) pour cancer valvulaire de la vessie (05C02Z, 05C03V, 05C03W ) 3

4 Méthode : construction de la cohorte Critères d inclusion : en 2006, - Présence de diabète (délivrance d un médicament antidiabétique) et - Entre 40 et 79 ans d âge et - Affiliation au régime général de l assurance maladie stricto sensu Critères d exclusion : - Cas de cancer de la vessie prévalents : patients pour lesquels un cancer de la vessie a été détecté Avant l entrée dans l étude ou dans les 6 mois qui suivent Selon les données de 2005 et Du PMSI MCO/HAD/SSR - Des affections de longue durée (ALD) Patients en maladie professionnelle pour cancer de la vessie 4

5 Méthode : identification des cas de cancer de la vessie Diagnostic de cancer de la vessie (code CIM-10 C67) dans le PMSI MCO - En diagnostic principal/relié ou - En diagnostic associé, si diagnostic principal/relié de métastases (C77, C77 ou C79) et Réalisation d un acte spécifique au cours du même séjour : Acte chirurgical traceur lourd : Cystectomies totales ou partielle par laparotomie ou Cystoscopie et/ou Instillation vésicale d'agent pharmacologique par cathétérisme urétral et/ou Chimiothérapie et/ou Radiothérapie 5

6 Taux d incidence de cancer de la vessie chez les hommes (par personnes-années) Population non incluse 6

7 Patients diabétiques de 40 à 79 ans : cohorte de 2006 suivie jusqu à fin 2009 (régime général stricto sensu) 7

8 Patients diabétiques de 40 à 79 ans : cohorte de 2006 suivie jusqu à fin 2009 (régime général stricto sensu) 8

9 Patients diabétiques de 40 à 79 ans : cohorte de 2006 suivie jusqu à fin 2009 (régime général stricto sensu) 9

10 Patients diabétiques de 40 à 79 ans : cohorte de 2006 suivie jusqu à fin 2009 (régime général stricto sensu) 10

11 Patients diabétiques de 40 à 79 ans : cohorte de 2006 suivie jusqu à fin 2009 (régime général stricto sensu) 11

12 Indicateurs de tabagisme et de précarité Traitement médicamenteux d une bronchopneumopathie chronique obstructive en 2006 (au moins trois dates de délivrance différentes de Combivent ou de Spiriva ) : 0,89% pour les exposés à la pioglitazone vs 1,11% pour les nonexposés Diagnostic lié au tabagisme selon le PMSI MCO 2006 (F17 - Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac, Z Conseil pour tabagisme, Z Difficultés liées à l'usage du tabac, sans abus) : 1,09% pour les exposés à la pioglitazone vs 1,41% pour les nonexposés Couverture mutuelle universelle complémentaire (CMUc) chez les personnes de moins de 60 ans 12,9% pour les exposés à la pioglitazone vs 15,0% pour les nonexposés Toutes les différences étaient significatives, y compris après l ajustement sur l âge et le sexe 12

13 Références des travaux cités Rapport CNAMTS du 7 juin 2011 «Risque de cancer de la vessie chez les personnes diabétiques traitées par pioglitazone en France : une étude de cohorte sur les données du SNIIRAM et du PMSI». A télécharger sur Présentation de l étude par le Pr. Hubert Allemand à la commission AMM du 9 juin 2011 (diaporama et vidéo) Neumann A, Weill A, Ricordeau P, Fagot JP, Alla F, Allemand H. Pioglitazone and risk of bladder cancer among diabetic patients in France: a population-based cohort study. Diabetologia Mar

14 Le SNIIR-AM, en quelques mots XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 14

15 Schéma général g du système d information d de l assurance maladie Feuilles de soins, factures de cliniques, DECOMPTE Référentiels (assurés, y.c. données médicales, offre de soins,..) Bases de données locales nominatives (remboursement, retour possible au dossier) Autres régimes PMSI Contrôles Anonymisation SNIIR-AM Bases de données nationale anonyme (pas de retour possible au dossier) Chaînage avec le PMSI 15

16 Portail SNIIR-AM Dépenses de santé Offre de Soins Libérale (ODS) Consommation inter régimes DCIR Données : Individuelles PS et. Bénéficiaires Affinées codage Ondam Tableaux soins de ville Biologie Compta Données agrégées Tableaux dénomb. Bénèf Établissements Privés (SNIR-EP) Données Individuelles Établissements privés T2A + prescripteurs Données Indiv. PS / Agrégées bénéficiaires Tableaux du SNIR Données Indiv. PS / Agrégées bénéficiaires Séjours hôpitaux Publics - BGNA Données : Individuelles Bénéficiaires Affinées codage Séjours et diagnostics hospitaliers (PMSI) Données : Individuelles Bénéficiaires Affinées codage Pharmacie Données agrégées mais affinées sur le codage Médicaments délivrés à l hôpital Données Agrégées PS/ Etab BERF Données Indiv. Etablissements CCAM Données indiv. PS, agrégées bénéficiaires affinées sur le codage CCAM Echantillon généraliste de bénéficiaires Données : Individuelles PS et Bénéficiaires Affinées codage Données agrégées bénéficiaires et offre de soins Pas de limite de conservation Données agrégées bénéficiaires et individualisées offre de soins Conservation : 10 ans Référentiels Données individualisées bénéficiaires et offre de soins- Conservation 3 années + année en cours si exhaustif 20 ans pour échantillon EGB 16

17 Accès au niveau local (CPAM et médecins conseils) Remboursements en ville Données du PMSI Données médicales d ALD Données nominatives (retour possible au dossier) X Chaînage PMSI Données de remboursement? NON 17

18 Accès au niveau local (CPAM et médecins conseils) Remboursements en ville Données du PMSI ANONYMISATION Données médicales d ALD Données nominatives (retour possible au dossier) X Chaînage PMSI Données de remboursement? NON 18

19 SNIIR-AM Remboursements en ville ANONYMISATION Données du PMSI Données médicales d ALD Données anonymes (pas de retour au dossier) Chaînage PMSI Données de remboursement? OUI 19

20 Accès au niveau local (CPAM et médecins conseils) SNIIR-AM Remboursements en ville Données médicales du PMSI Données médicales d ALD Données nominatives (retour possible au dossier) Remboursements en ville Données du PMSI Données médicales d ALD Données anonymes (pas de retour au dossier) Chaînage PMSI Données de remboursement? OUI 20

21 Le SNIIR-AM : un univers en construction! XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 21

22 A partir de début 2009, MSA, RSI, Militaires, Cultes, Clercs de notaire Avis CNIL sur le SNIIR-AM (octobre 2001); Arrêté ministériel (avril 2002) Constitution de l échantillon au 1/100 (EGB) Chaînage PMSI- Ambulatoire en juillet 2007 (sur données 2006) Entrepôt tous régimes (98,6%) Dates de décès Médicaments hors GHS Consultations ext. Dates exactes d hospitalisation Entrepôt national de données (régime général) Codage exhaustif de l activité médicale (CCAM)

23 Le SNIIR-AM : quelles données? 23

24 Les aspects techniques - 1,2 milliard de feuilles de soins gérées chaque année - Capacité de stockage égale à 450 Téraoctets - 7 dictionnaires avec objets (tables, index, synonymes ) - 3 bases de données d une volumétrie supérieure à 25 téraoctets La société Oracle a recensé en 2005 le «TopTen» des plus grosses bases de données mondiales et la 10 ème était < à 18 téraoctets applications gérées flux réceptionnés chaque mois en provenance des centres de traitement informatiques, des autres régimes, des mutuelles, des Caisses régionales XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 24

25 Les aspects techniques Des milliards d évènements traités : sur 30 mois = 9,0 milliards lignes de ventilation comptable = 8.4 milliards de lignes de nature de prestation = 3,4 milliards de lignes de pharmacie «affinée» (CIP) = 1,2 milliard de lignes de biologie «affinée» (code biologie) = 270 millions ligne d actes techniques médicaux (CCAM) = 57 millions ligne d actes de transport médicaux Au total près de 20 milliards de lignes de prestation disponibles XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 25

26 Le SNIIR-AM : quelles données? (1) Sur les patients : Age, sexe, notion de CMU-C, diagnostic de l ALD, département et région de résidence, date de décès Sur la consommation de soins en ville : (détail par date de soins et date de remboursement) Toutes les prestations remboursées avec le codage détaillé de la prestation (actes médicaux avec le code CCAM, biologie, dispositifs médicaux, code CIP des médicaments) XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 26

27 Le SNIIR-AM : quelles données? (2) Sur la consommation de soins en établissement : - Les données du PMSI (MCO-SSR-HAD) pour l ensemble des établissements sanitaires (motif médical, actes CCAM, mode de sortie, ) - L activité externe des hôpitaux (depuis 2009) - Les médicaments et dispositifs facturés «en sus» des forfaits (GHS) XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 27

28 Le SNIIR-AM : quelles données? (3) Sur les pathologies traitées Les codes CIM-10 pour les patients en affection de longue durée (ALD 30 ) avec la date de début d ALD Les codes CIM-10 issus du PMSI pour les séjours hospitaliers (diagnostics principaux, associés, reliés) Des informations de nature médicale (GHM, médicaments traceurs, actes techniques réalisés par les professionnels de santé, examens biologiques ou dispositifs médicaux) XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 28

29 Le SNIIR-AM : quelles données? (4) Sur les prestations en espèces Les IJ maladie avec les codes CIM-10 pour les arrêts maladie de plus de 6 mois Les IJ AT/MP avec les codes CIM-10 correspondants Les pensions d invalidité versées avec le code CIM 10 de l affection «prédominante» (appréciation par le médecin conseil au moment de la mise en invalidité) XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 29

30 Le SNIIR-AM : quelles données? (5) Mais, pas de résultat d examen clinique ou paraclinique (tabagisme, TA, HbA1c, IMC, ) Ni d information individualisée sur l hospitalisation médico-sociale des personnes âgées ou sur les hospitalisations en long séjour, Et pas ou très peu (CMU-C) de données sociales (CSP, niveau d étude, ), Avec un historique limité à 3 ans + l année en cours (sauf pour l échantillon au 1/100 : historique de 20 ans) 30

31 Le SNIIR-AM : quelles données? (5) Mais, pas de résultat d examen clinique ou paraclinique (tabagisme, TA, HbA1c, IMC, ) Ni d information individualisée sur l hospitalisation médico-sociale Identification des possible personnes des personnes âgées ou sur les hospitalisations ayant consommé en long des soins séjour, durant cette période : Et pas ou très peu (CMU-C) de données sociales (CSP, niveau d étude, ), Avec un historique limité à 3 ans + l année en cours (sauf pour l échantillon au 1/100 : historique de 20 ans) 31

32 Avantages et limites du SNIIR-AM XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 32

33 Avantages données (SNIIR-AM, PMSI ) Couvre toute la France (Exhaustive) permanentes Chaînée dans le temps et dans l espace Chaînées entre elles pas (ou peu) de non réponse, pas de biais de mémorisation réactivité Coût marginal faible 33

34 Limites données (SNIIR-AM, PMSI ) Leur finalité initiale (tarification) ; [soins remboursés] Sensible au changement de réglementation (PMSI, ALD, médicament en sus GHS ) Pas de retour au nominatif Pas de chaînage au dossier médical, résultat bio Sensibilité et spécificité souvent mal évaluée Structure complexe, accessibilité par le NIR pour les cohortes nominatives 34

35 Limites données (SNIIR-AM, PMSI, CNAV ) L ensemble des aspects juridiques, organisationnels et techniques à prendre en compte pour pouvoir utiliser les bases de données nationales de façon respectueuses des textes et efficaces en termes de résultats constitue un véritable maquis juridicoinstitutionnel dans lequel les équipes de recherche et de surveillance ont souvent du mal à se repérer 35

36 Le SNIIR-AM : quels accès aujourd hui? XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 36

37 Le SNIIR-AM : quels accès aujourd hui? 1. L accès aux données de l échantillon EGB (1/100) 2. L accès aux données exhaustives et/ou à des échantillons spécifiques 2.1 Appariement avec une cohorte constituée 2.2 Extraction de données ad hoc XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 37

38 Le SNIIR-AM : quels accès aujourd hui? 1. L accès aux données de l échantillon EGB (1/100) 2. L accès aux données exhaustives et/ou à des échantillons spécifiques 2.1 Appariement avec une cohorte constituée 2.2 Extraction de données ad hoc 38

39 Liste des organismes autorisés fixés par arrêté ministériel (20 juin 2005, modifié le 16/10/2008 puis le 22/01/2012) Ministères (santé, sécurité sociale et finances) et services déconcentrés Haut conseil pour l avenir de l assurance maladie (HCAM) Institut des données de santé (IDS) Union nationale des professions de santé (UNPS) Haute autorité de santé (HAS) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) Institut de veille sanitaire (InVS) Institut national du cancer (INCa) Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) Le Fond CMU l Observatoire français des drogues et de la toxicomanie (OFDT) Centre technique d appui et de formation des centres d examens de santé (CETAF) Centre national de la recherche scientifique (CNRS) Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 39

40 Le SNIIR-AM : quels accès aujourd hui? 1. L accès aux données de l échantillon EGB (1/100) 2. L accès aux données exhaustives et/ou à des échantillons spécifiques 2.1 Appariement avec une cohorte constituée 2.2 Extraction de données ad hoc XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 40

41 Accès «en routine» limité et autorisé uniquement pour : Le SNIIR-AM - CNAMTS : quels accès aujourd hui? - MSA, RSI, autres régimes d assurance maladie, - InVS 1. L accès aux données de l échantillon EGB (1/100) 2. L accès aux données exhaustives et/ou à des échantillons spécifiques 2.1 Appariement avec une cohorte constituée 2.2 Extraction de données ad hoc XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 41

42 CNIL 1. L accès aux données de l échantillon EGB (1/100) 2. L accès aux données exhaustives et/ou à des échantillons spécifiques 2.1 Appariement avec une cohorte constituée 2.2 Extraction de données ad hoc XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 42

43 CNIL IDS 1. L accès aux données de l échantillon EGB (1/100) 2. L accès aux données exhaustives et/ou à des échantillons spécifiques 2.1 Appariement avec une cohorte constituée 2.2 Extraction de données ad hoc XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 43

44 CNIL IDS CNAMTS 1. L accès aux données de l échantillon EGB (1/100) 2. L accès aux données exhaustives et/ou à des échantillons spécifiques 2.1 Appariement avec une cohorte constituée 2.2 Extraction de données ad hoc Commission des études et recherches de la convention AERAS Réunion du 15 mars

45 CNIL IDS CNAMTS 1. L accès aux données de l échantillon EGB (1/100) 2. L accès aux données exhaustives et/ou à des échantillons spécifiques 2.1 Appariement avec une cohorte constituée 2.2 Extraction de données ad hoc Analyse préalable de faisabilité (NIR?) 45

46 Des conditions d accès encadrées par la CNIL Accès sécurisés et tracés Les utilisateurs doivent être formellement et nominativement habilités - L accès est sécurisé par mot de passe sur un annuaire sécurisé Traçabilité des accès et des requêtes utilisateurs Protection des données individuelles Les identifiants des individus sont anonymisés de manière irréversible (deux fois FOIN) avant d être envoyés et stockés vers le SNIIRAM. Le croisement de données sensibles est interdit par la gestion des profils (Commune de résidence, Année et mois de naissance, Date de soins et dérivés (date d entrée, date de prescription..., Date de décès) Les données médicales ne sont accessibles que par un nombre restreint d utilisateurs (médecins) par des profils spécifiques Restriction des périmètres de données 46

47 Contexte juridique et instruction des demandes de traitement ou d appariement des données du SNIIR-AM et de l EGB Département Maîtrise d Ouvrage Informatique Direction de la Stratégie des Études et des Statistiques Contact : XXVI ème Journée Scientifique vendredi 8 juin Epiter 47

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