Asthme. Créé le 30/11/1997 A. Taytard, C. Raherison (Mis à jour le 03/09/2011) Q 226 : Asthme de l enfant et de l adulte

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1 Asthme Créé le 30/11/1997 A. Taytard, C. Raherison (Mis à jour le 03/09/2011) Q 226 : Asthme de l enfant et de l adulte Cours liés Q 115 : Allergies respiratoires chez l enfant et chez l adulte Objectifs pédagogiques terminaux (Q 226) 1 Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte - Analyser et hiérarchiser les données cliniques ; formuler les problèmes posés par le patient - Argumenter les principales hypothèses diagnostiques - Justifier la démarche diagnostique et la stratégie d investigation en expliquant la contribution attendue des examens complémentaires sélectionnés, en les expliquant au patient et en discutant l interprétation de leurs résultats - Expliquer les principaux mécanismes physiopathologiques qui rendent compte des signes cliniques et para-cliniques - Discuter les principaux diagnostics étiologiques et différentiels en tenant compte des données épidémiologiques essentielles et de co-facteurs de morbidité 2 Identifier les situations d'urgence (P) et planifier leur prise en charge - Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates - Décrire les mesures à mettre en œuvre : gestes et manœuvres éventuels, mesures de surveillance immédiate, orientation du patient, médicaments avec leur posologie (lorsque cela est précisé par la lettre P dans le texte) 3 Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient - Expliquer l histoire naturelle, les complications et les facteurs de pronostic - Justifier le choix d une stratégie thérapeutique en fonction des objectifs poursuivis, des modes d action des thérapeutiques, de leurs bénéfices démontrés et de leurs risques éventuels, et les expliciter au patient - Décrire les modalités de la surveillance de la maladie et du traitement et préciser les informations essentielles à donner au patient y compris en terme de retentissement socio-professionnel et psychologique - Expliquer le cas échéant, les modalités de la prévention primaire et secondaire, individuelle et collective - Rédiger avec précision dans les situations fréquentes une ordonnance incluant posologie (lorsque cela est précisé par la lettre P dans le texte), durée et surveillance du traitement. 4 Décrire les principes de la prise en charge au long cours - Expliquer le pronostic à long terme et décrire les principes de la prise en charge au long cours dans des situations de maladies chroniques, d invalidité et d altérations fonctionnelles durables y compris les aspects ayant trait à la démarche éducative et à la réinsertion du patient. Respir.com ASTHME Page 1 sur 19

2 Objectifs pédagogiques (2010) (Collège des Enseignants de Pneumologie) 1 Connaître les grandes tendances épidémiologiques de l asthme et de la rhinite allergique : prévalence, mortalité 2 Connaître le rôle de l environnement domestique, professionnel et général dans l allergie 3 Connaître les mécanismes intriquant l asthme, la rhinite, la conjonctivite mais aussi chez le jeune enfant l eczéma atopique 4 Connaître et hiérarchiser les différentes étapes du diagnostic des allergies respiratoires 5 Connaître la physiopathologie de l asthme 6 Savoir établir le diagnostic positif et le diagnostic différentiel d une rhinite allergique 7 Savoir établir le diagnostic positif et le diagnostic différentiel de l asthme 8 Connaître les éléments de gravité d une crise d asthme et les modalités de sa prise en charge 9 Savoir évaluer la sévérité de l asthme 10 Savoir évaluer le contrôle de l asthme 11 Savoir évaluer les principales causes de non contrôle de l asthme 12 Connaître les mesures d éviction allergénique 13 Connaître la place, les précautions d emploi et les effets secondaires des anti-histaminiques, corticoïdes, anti-leucotriènes et de l immunothérapie spécifique (voies d administration actuelles), dans la rhinite et dans l asthme 14 Connaître la place, les précautions d emploi et les effets secondaires des anticorps anti-ige dans l asthme 15 Savoir mettre en place le traitement de fond 16 Savoir définir les objectifs et les modalités de surveillance du traitement de fond de l asthme 17 Connaître les principes de l éducation thérapeutique de l asthme et les plans d action Les points clés A.1. Suspicion - crises dyspnéiques paroxystiques sifflantes - manifestations cliniques atypiques possibles (en particulier la toux) A.2. Confirmation - Chronicité - Variabilité - Réversibilité (clinique, VEMS, DEP) - Éventuellement : mesure de l hyper-réactivité bronchique (HRB) A.3. Prise en charge : Bien différencier l'aigu (urgence) du chronique (traitement de fond) 1/ AIGU Crise d asthme, exacerbation, asthme aigu grave Evaluation immédiate par le malade plan d action auto-traitement ; appel du médecin ; urgences Evaluation par le médecin rechercher signes de gravité (clinique ± débit expiratoire de pointe < 150 l/min) ; si présents : - appel du 15 pour hospitalisation (transport médicalisé) - bronchodilatateurs et corticoïdes immédiats sinon (clinique rassurante) - traiter la crise (bronchodilatateur inhalé d'action rapide) - corticothérapie orale en cure courte - puis réévaluer état de base et traitement de fond - hospitaliser au moindre doute (au minimum aux urgences pour nébulisation continue de bronchodilatateurs), impératif si DEP 60 % valeur théorique Respir.com ASTHME Page 2 sur 19

3 2/ CHRONIQUE Traitement de fond : La pression thérapeutique est fonction de la sévérité (corticoïdes inhalés dans l asthme persistant) ; elle est adaptée en fonction du contrôle Contrôle de l environnement : rechercher allergène et éviction (enfant+++, asthme professionnel) ; tabac Éducation thérapeutique, pour tous les asthmatiques, pluridisciplinaire et coordonnée dans les formes sévères A.4. Attention - Les corticoïdes ne sont pas le traitement de la crise (symptômes de brève durée), mais doivent toujours être associés aux bronchodilatateurs si asthme instable ou doute sur la gravité. Définition selon GINA (Global INitiative for Asthma) L'asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes. Cette inflammation provoque des épisodes récidivants de - toux - sifflements diagnostic clinique - blocage thoracique - difficultés respiratoires. rend les voies aériennes sensibles à des stimuli tels que les allergènes, les irritants chimiques, la fumée de tabac, l'air froid ou l'exercice (exposition environnementale) contexte à explorer Quand elles sont exposées à ces stimuli les voies aériennes peuvent - se contracter, - s'œdématier, - se remplir de mucus, - devenir hyper réactives. L'obstruction bronchique qui en résulte est réversible soit spontanément, soit avec un traitement. mesure des débits bronchiques/bronchomotricité Quand le traitement de l'asthme est adéquat, l'inflammation peut être réduite dans le long terme, les symptômes peuvent habituellement être contrôlés et la plupart des problèmes liés à l'asthme prévenus. Un remodelage bronchique peut s observer dans certains cas d asthme «vieilli» avec perte de la réversibilité de l obstruction bronchique. Respir.com ASTHME Page 3 sur 19

4 Définition anatomo-pathologique Les 3 facteurs de l'obstruction bronchique interviennent à des degrés divers en fonction du type de la crise et de la sévérité de l'asthme la bronchoconstriction est liée à la contraction des muscles lisses bronchiques, de survenue rapide, de durée habituellement brève, et traitée par les bronchodilatateurs l'oedème inflammatoire de la muqueuse bronchique est de survenue plus lente, de durée plus longue, et traitée par les anti-inflammatoires stéroïdiens l'hypersécrétion bronchique d'un mucus épais est de survenue plus lente, de durée plus longue, et on ne dispose pas, actuellement, de traitement régulièrement efficace. Lors d'une agression de la bronche hyperréactive de l'asthmatique on considère qu'il peut y avoir 2 types de réponses immédiate, quelques minutes après l'agression, que l'on attribue surtout au bronchospasme retardée, plusieurs heures après l'agression, que l'on attribue surtout à l'inflammation et à l'hypersécrétion. Physiopathologie - Modèle : asthme allergique Sensibilisation : Première inhalation du pneumallergène 1/ Captation par les cellules dendritiques des voies aériennes présentation de l'antigène aux lymphocytes Th en association avec le complexe majeur d'histocompatibilité classe II activation des lymphocytes B et sécrétion d'ige fixation des IgE sur les récepteurs IgE - à haute affinité des mastocytes tissulaires et des basophiles circulants - à basse affinité des lymphocytes, éosinophiles, plaquettes et macrophages Lymphocytes T mémoire Crise d'asthme : Nouvelle inhalation du pneumallergène + rencontre de l'allergène et des récepteurs IgE spécifiques fixés sur les mastocytes Réponse inflammatoire allergique 1/ Immédiate par activation des mastocytes et libération des médiateurs - granules : histamine, tryptase - membrane : leucotriènes (C4, D4, E4), prostaglandine, PAF (platelet activating factor) ces médiateurs provoquent : - contraction du muscle lisse - vasodilatation - augmentation de la perméabilité vasculaire - hypersécrétion de mucus 2/ Retardée ou chronique - entretenue par les cytokines et les neuropeptides libérés par les lymphocytes Th2 - attraction et activation des éosinophiles Asthme non-éosinophilique Retrouvé chez 25 % des asthmatiques adultes, chez les patients avec un asthme professionnel et chez 50 % des asthmatiques nécessitant de fortes doses de corticothérapie inhalée. Inflammation à neutrophiles observée après stimulation virale, bactérienne, par endotoxines, sérum salé hypertonique, ozone, fumée de cigarette, irritants professionnels et autres polluants. Engage l'immunité innée et conduit à une réponse TNFα et IL-8. Peut expliquer la résistance à la corticothérapie et l'effet d'anti-tnfα (etanercept) chez certains asthmatiques. Respir.com ASTHME Page 4 sur 19

5 Définition fonctionnelle respiratoire Basée sur HYPER-REACTIVITE BRONCHIQUE Elle traduit la capacité qu'ont les bronches de certaines personnes de réagir plus précocement et plus fortement lorsqu'elles sont stimulées. La réponse bronchique allergénique se fait en 2 temps - réponse immédiate qui survient en quelques minutes - réponse retardée qui survient 4 à 10h plus tard Traduite par INSTABILITÉ DES DEBITS BRONCHIQUES Elle se traduit par l'amplitude de la variation des débits bronchiques sur un cycle de 24h (habituellement mesuré par le DEP). Pouvant conduire à SYNDROME OBSTRUCTIF BRONCHIQUE Aigu : CRISE EXACERBATION Chronique : PERMANENT INTER CRITIQUE Il traduit l'obstruction bronchique résiduelle permanente, en état stable, entre les crises Et TROUBLE DES ÉCHANGES GAZEUX Aigu : CRISE Elle évolue en 4 stades stade I : hyperventilation : GdS dans les limites de la normale stade II : hyperventilation avec hypoxémie et hypocapnie stade 3 : disparition de l hyperventilation, hypoxémie aggravée, fausse normocapnie stade 4 : bradypnée, hypoxémie sévère, hypercapnie, acidose ; ce stade correspond à la crise d asthme aiguë grave ASTHME AIGU GRAVE : urgence vitale Chronique : ASTHME A DYSPNÉE CONTINUE La dyspnée continue traduit une insuffisance respiratoire chronique persistante, en état stable, entre les crises Respir.com ASTHME Page 5 sur 19

6 Asthme au quotidien L'asthmatique peut se trouver dans 3 situations cliniques et fonctionnelles différentes qui justifient 3 types de prise en charge différents la crise (phase critique), qui peut durer quelques minutes à quelques heures, et qui est la caractéristique de l'asthme ; elle peut engager le pronostic vital ; l'après-crise (phase post-critique) pendant laquelle le malade est sorti de la crise mais n'a pas encore retrouvé son état stable de base ; elle peut durer quelques heures à plusieurs semaines ; l'état stable (phase intercritique) pendant lequel le malade n'est pas en crise ; c'est l'état " naturel " de l'asthmatique ; il représente l'essentiel de son existence. Pour apprécier la gravité d'un asthme, il faudra donc connaître la fréquence et la sévérité des crises connaître la qualité clinique et fonctionnelle respiratoire de l'état stable Épidémiologie État des lieux 5 à 7% de la population a un asthme actuel en augmentation sur les 25 dernières années morbidité - 50 % se disent handicapés (absentéisme scolaire, professionnel) - les femmes, les personnes avec de faibles revenus, un faible niveau d éducation, un faible accès aux soins tendent à avoir des formes plus sévères mortalité morts par an en moyenne en France, en diminution récente - majoritairement des patients de plus de 45 ans L'asthme est mal contrôlé du fait de - pas de recherche systématique devant des bronchites récidivantes, une toux spasmodique récidivante ou qui traîne - méconnaissance des critères de contrôle de l asthme induisant un traitement inadapté - pas d éducation des patients - faible utilisation des plans de traitement - malade qui ne parle pas de ses symptômes au médecin Ce qui fait que le contrôle actuel de l asthme est loin de ce qui serait possible avec les moyens dont on dispose et les recommandations publiées. Respir.com ASTHME Page 6 sur 19

7 Asthme : pronostic Chez l enfant : environ 50 % des enfants asthmatiques voient leur asthme disparaître à la puberté ; en fait, la majorité de ces asthmes disparaît vers l'âge de 7 à 8 ans Chez l adolescent et l adulte jeune (13-44 ans) : les ¾ des adolescents asthmatiques qui ont peu de symptômes restent dans la même situation ou voient disparaître leur asthme à l âge adulte ; à l inverse 70 % de ceux qui ont un asthme permanent restent asthmatiques à l âge adulte. Un enfant «sort» d autant plus de son asthme que : il n a pas d antécédent personnel ou familial d atopie ; il n est pas exposé au tabagisme passif. Au delà : le taux de guérison diminue avec l'âge pour atteindre moins de 1 % par an, plutôt chez ceux qui ont un asthme léger et qui ont arrêté de fumer. Crise d'asthme Formes cliniques 1/ Crise d'asthme simple (légère à modérée) Signes cliniques TOUX SÈCHE ESSOUFFLEMENT SIFFLEMENTS I } PAROXYSTIQUES I Déroulement habituel de la crise (sur quelques minutes à quelques heures) TOUX SÈCHE DYSPNÉE SIBILANTE TOUX GRASSE EXPECTORATION (PERLEE) FIN DE LA CRISE La crise peut s'arrêter à chacune de ces étapes. C'est pourquoi la toux sèche, quinteuse, paroxystique peut être une crise d'asthme. 2/ Crise d'asthme sévère cf. tableau 3/ Asthme aigu grave (crise d'asthme menaçant la vie ; pronostic vital engagé) Tout patient asthmatique peut développer, un jour, un asthme aigu grave. Celui-ci peut apparaître de 2 façons : - soit après une détérioration progressive mal évaluée et mal traitée (exacerbation) - soit de façon soudaine et grave, en quelques minutes (moins de 3 heures) sans symptômes annonciateurs les jours précédents, sans facteur déclenchant évident et sur un fond fonctionnel apparemment normal ou bien contrôlé. Ces patients sont rares mais soumis à un risque de mort soudaine. Diagnostic et traitement (voir le cours correspondant) 4/ Exacerbation (attaque d asthme) - succession de crises rapprochées sur quelques jours - grave si : besoin de corticothérapie orale ou chute du DEP > 30 % par rapport aux valeurs habituelles pendant 2 jours consécutifs (peut conduire à l asthme aigu grave) Respir.com ASTHME Page 7 sur 19

8 Critères d'hospitalisation d'urgence Vie menacée Attaque sévère qui persiste après le traitement initial Débit de pointe toujours < 40 % 15 à 30mn après l'inhalation ou l'injection de ß2-adrénergiques Hospitalisation plus précoce si malade vu l'après midi ou le soir détérioration récente des symptômes antécédents d'attaques sévères et brutales doute sur - l'évaluation des symptômes - le contexte social et/ou la capacité de l'entourage à faire face Au total : crises d'asthme : classes de sévérité clinique Clinique Crise d asthme légère modérée sévère Dyspnée Simple gêne En parlant Difficulté à finir les phrases asthme aigu grave (menaçant la vie) Respiration superficielle Sifflements Modérés de fin d'expiration Pendant toute l'expiration Importants pendant l'expiration et l'inspiration Thorax silencieux Fréquence respiratoire Fréquence cardiaque Autres Augmentée Augmentée > 30/min < 100/min /min > 120/min Orthopnée Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires > 30/min puis bradypnée > 120/min puis bradycardie Orthopnée Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Cyanose Hypotension Épuisement, confusion, coma DEP (mesuré en % de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue du malade) Gaz du sang > 80 % % < 60 % ou < 100L/min ou réponse aux BD < 2h < 33 % le plus souvent non mesurable PaO2 < 60 mm Hg PaCO2 > 45 mm Hg La présence d'un seul signe fait le diagnostic de gravité Respir.com ASTHME Page 8 sur 19

9 Conduite diagnostique 1/ Diagnostic positif A/ La reconnaître retrouver de la Toux sèche à la Dyspnée sibilante B/ Évaluer la gravité (clinique, débit-métrie, gazométrie) C/ Rechercher un facteur déclenchant/aggravant de la crise (clinique, imagerie, biologie) 2/ Diagnostic différentiel La question se pose surtout devant la première manifestation évoquant une crise d'asthme ; mais il peut y avoir des co-morbidités chez un asthmatique. A/ Dyspnées paroxystiques non bronchiques - OAP (Asthme cardiaque) - Embolie pulmonaire - Pathologie des cordes vocales - Anxiété B/ Dyspnées bronchiques avec paroxysmes possibles - Obstruction localisée : corps étrangers intra-bronchiques, compressions et tumeurs trachéales, sténoses - Obstruction diffuse : bronchite aiguë, bronchiolite (enfants), exacerbation de bronchite chronique C/ Autres - Sarcoïdose - Aspergillose broncho-pulmonaire allergique - Syndrome de Churg et Strauss Asthme à l'état stable Le diagnostic doit être Evoqué devant les symptômes : interrogatoire (questions-clés) ; examen clinique Etayé par les examens complémentaires Y Penser : Questions clés Le malade a t-il eu des épisodes récidivants de sifflements? Le malade a t-il une toux gênante, particulièrement la nuit ou au réveil? Le malade est-il réveillé par de la toux ou des difficultés respiratoires? Le malade tousse t-il ou a t-il des sifflements après une activité physique, à la course ou pour d'autres exercices? Le malade connaît-il des problèmes respiratoires pendant certaines saisons? Le malade tousse t-il, a t-il des sifflements ou un blocage respiratoire après exposition à des allergènes ou des irritants? Est-ce que les rhumes du malade "tombent sur les bronches" ou prennent plus de 10 jours pour disparaître? Les symptômes disparaissent-ils lorsque le malade prend des médicaments? Lesquels? Autres éléments de l'interrogatoire Age de début Fréquence et sévérité des symptômes ; retentissement sur l activité Evolution de la maladie, visites aux urgences, hospitalisations Réponses aux traitements déjà entrepris Co-morbidités et traitements pris : reflux gastro-oesophagien, dermatite atopique, AINS, β-bloquants Antécédents familiaux respiratoires et allergiques Contexte : tabagisme actif, passif, domicile, travail... Respir.com ASTHME Page 9 sur 19

10 Examen clinique Habituellement normal en état stable mais des sibilants sont possibles, non perçus par le malade. On recherche les conséquences d'une obstruction chronique. On examine les voies aériennes supérieures (rhinite, polypes?), la peau (dermatite?). On examine le cœur devant un asthme récent ou qui s aggrave malgré un traitement adapté, chez l adulte Bilan complémentaire 1/ Il se fait sur un malade en état stable 2/ Il doit répondre à 4 questions essentielles S'agit-il d'un asthme (si le malade n'a jamais été vu en crise ; s'il s'agit d'une toux)? MESURE DE L'HYPER-REACTIVITE BRONCHIQUE Y a-t-il des lésions bronchiques inter critiques? MESURE DES DÉBITS BRONCHIQUES (VEMS ; DEP) Sont-elles réversibles? VÉRIFICATION DE LA RÉVERSIBILITÉ DES DÉBITS BRONCHIQUES La réversibilité aux bronchodilatateurs est définie par une augmentation du VEMS ou du DEP > 15 % par rapport à la valeur initiale, ou 12 % par rapport à la valeur théorique ou > 200 ml de VEMS en valeur absolue Quels sont les facteurs d'entretien ou d'aggravation? RECHERCHE DES FACTEURS D'APPARITION (déclenchants) DES CRISES ET D'ENTRETIEN DE LA MALADIE 3/ Autres examens nécessaires lors du premier bilan Imagerie : poumon normal ou distendu ; exclut d autres diagnostics Bilan allergologique : voir recherche des facteurs d entretien et d aggravation Classes de sévérité clinique Asthme intermittent Asthme permanent léger modéré sévère Symptômes < 1/semaine Brèves exacerbations (< quelques jours) > 1/semaine, < 1/jour quotidiens permanents Symptômes nocturnes Activité < 2/mois > 2/mois > 1/semaine fréquents RAS Peut affecter les activités et le sommeil Bronchodilatateurs Peu fréquents Peu fréquents DEP ou VEMS > 80 % théorique > 80 % théorique Affecte l'activité et le sommeil Usage journalier de ß2- adrénergiques > 60 - < 80 % théorique Activités physiques limitées Usage journalier de ß2- adrénergiques < 60 % théorique Variabilité < 20 % % > 30 % > 30 % Respir.com ASTHME Page 10 sur 19

11 Facteurs d'entretien & d'aggravation (déclenchants) L origine de l asthme est, le plus souvent, multifactorielle On doit être particulièrement attentif à 2 facteurs les allergènes, du fait de leur fréquence les facteurs professionnels, du fait de leurs implications médico-sociales Facteurs environnementaux Extérieur : - Pollution urbaine dont on décrit 3 types pollution d'été : caractérisée par l'ozone pollution automobile : caractérisée par NO2, CO, particules, hydrocarbures polycycliques pollution d'hiver : caractérisée par le smog automobile et le SO2 - Allergènes (voir le cours allergie) Intérieur : - domestique caractérisé essentiellement par : les produits de combustion : fumée de tabac, NO2, CO les produits d'origine biologique : allergènes (voir le cours allergie), en cause dans 60 à 90 % des crises d asthme de l enfant, 50 % chez l adulte. 75 à 85 % des asthmatiques ont des tests cutanés d allergie, positifs agents infectieux : ils jouent un rôle important dans les exacerbations de l asthme 2 situations peuvent se présenter le facteur infectieux est à l'origine de l'exacerbation le facteur infectieux apparaît au cours d'une exacerbation provoquée par une autre cause Ce sont surtout les virus qui sont en cause - professionnel asthme induit ou aggravé de façon spécifique par l'exposition à un agent exclusivement présent dans l'environnement professionnel. (voir les cours correspondants) ; touche 5-10 % des asthmatiques Autres facteurs Exercice Asthme à l'exercice : crise d'asthme qui apparaît dans les minutes qui suivent l'arrêt d'un exercice. Médicaments 2 types de médicaments sont déconseillés chez les asthmatiques Aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; 3-10 % des asthmatiques sont sensibles aux AINS β-bloquants Reflux gastro-oesophagien Il peut donner des manifestations d'asthme ou de toux Atteinte des voies aériennes supérieures : rhinites et rhino-sinusites fréquentes chez l asthmatique ; polypose naso-sinusienne (maladie de Widal) Multiplicité d'autres facteurs - Hormonaux : en particulier chez la femme (asthme menstruel, lors de la ménopause) - Psychologiques : lien possible avec le stress - Obésité : lien épidémiologique chez l enfant et l adulte Diagnostics différentiels (cf. supra) Respir.com ASTHME Page 11 sur 19

12 Traitement : objectifs Globalement, 2 objectifs Réduire l impact de la maladie : symptômes, fonction respiratoire, activité Réduire les symptômes : exacerbations, déclin fonctionnel, effets secondaires des médicaments Dans la crise : en sortir, et le plus vite possible En phase post-critique : normaliser l'état clinique et fonctionnel respiratoire traitement maximal A l'état stable, contrôle de l'asthme : mener une vie normale, c'est-à-dire - Peu ou pas de symptômes y compris la nuit - Nombre minimal de crises ou d'attaques d'asthme - Pas de visites d'urgence chez le médecin ou à l'hôpital - Besoin minimal en broncho-dilatateur à la demande - Aucune limitation dans les activités physiques, y compris la course ou les autres exercices - Fonction respiratoire aussi normale que possible - Peu ou pas d'effets secondaires des médicaments Paramètres définissant le contrôle acceptable de l'asthme (ANAES 2004) Paramètres Valeur ou fréquence moyenne sur la période d'évaluation du contrôle (1 semaine à 3 mois) Symptômes diurnes < 4 j/sem Symptômes nocturnes < 1 nuit/sem Activité physique normale Exacerbations légères, peu fréquentes Absentéisme professionnel ou scolaire aucun Utilisation de β2-agonistes d'action rapide < 4 doses/sem VEMS ou DEP > 85 % meilleure valeur personnelle Variation nycthémérale du DEP (optionnel) < 15 % Traitement : cibles A - LA BRONCHE, toujours, puisque c'est son obstruction qui crée la gène B - L'HÉMATOSE, en complément du traitement bronchique, chaque fois que c'est nécessaire C - LES FACTEURS D'ENTRETIEN et D'AGGRAVATION Traitement : principes La molécule est choisie en fonction de la physiopathologie du trouble traité - bronchoconstriction bronchodilatateurs - inflammation anti-inflammatoires La présentation est choisie en fonction du malade et de la situation ; c'est particulièrement vrai pour les techniques d'inhalation Que choisir? 1/ Les aérosols doseurs restent la référence, mais ils nécessitent un entraînement et un suivi. 2/ En cas d'échec, on choisira : - pour la vie quotidienne : les poudres, l'autohaler - pour le domicile, et dans tous les cas devant une situation grave : la chambre d'inhalation ou l aérosoliseur Respir.com ASTHME Page 12 sur 19

13 Traitements : médicaments à visée bronchique... dans la crise simple BRONCHODILATATEURS ß2-ADRENERGIQUES action rapide inhalés (aérosols doseurs ; poudre) ANTICHOLINERGIQUES ASSOCIATIONS inhalés (aérosols doseurs ; poudre) inhalées (aérosols doseurs ; poudre)... dans la crise sévère MÉDICAMENTS ANTI-INFLAMMATOIRES CORTICOSTÉROÏDES injectables, per os BRONCHODILATATEURS ß2-ADRENERGIQUES action rapide inhalés (aérosol doseur ; nébulisés), injectables ANTICHOLINERGIQUES inhalés (nébulisés)... dans la phase post-critique MÉDICAMENTS ANTI-INFLAMMATOIRES CORTICOSTÉROÏDES inhalés, per os, injectables BRONCHODILATATEURS ß2-ADRENERGIQUES action rapide, longue action inhalés, comprimés ANTICHOLINERGIQUES ASSOCIATIONS inhalés inhalées... à l'état stable MÉDICAMENTS ANTI-INFLAMMATOIRES CORTICOSTÉROÏDES ANTI-LEUCOTRIENES inhalés, per os, IM longue action (exceptionnellement) per os BRONCHODILATATEURS ß2-ADRENERGIQUES action rapide, longue action inhalés, comprimés ANTICHOLINERGIQUES ASSOCIATIONS inhalés inhalées ASSOCIATIONS Bronchodilatateur + anti-inflammatoire longue action inhalées Respir.com ASTHME Page 13 sur 19

14 Crise d'asthme en ambulatoire : Stratégie de prise en charge Elle se fait en 2 temps 1/ Le patient qui a dû être éduqué doit donc Savoir reconnaître les premiers signes de l exacerbation Savoir ajuster son traitement selon un plan d action discuté avec son médecin Savoir évaluer la réponse à son intervention et appeler son médecin ou avoir recours aux urgences 2/ Le médecin Évaluation initiale : examen clinique, DEP Après traitement initial : bronchodilatateur inhalé d'action rapide Réponse Bonne Incomplète Mauvaise Symptômes Disparition Amélioration sans disparition DEP > 80 % 40 % < DEP < 80 % Persistance Aggravation < 40 % < 150 L/min Conduite à tenir immédiate à court terme Reprendre Traitement habituel Poursuivre Bronchodilatateur action rapide Ajouter corticoïdes systémiques Poursuivre Bronchodilatateur action rapide Ajouter corticoïdes systémiques DOMICILE DOMICILE HÔPITAL Revoir traitement de fond Contrôle 1 semaine après la sortie Revoir traitement de fond Respir.com ASTHME Page 14 sur 19

15 Asthme à l'état stable : Traitement de fond La prise en charge comprend 4 domaines pharmacologique : médicaments non pharmacologique : évictions éducation/conseils/formation contrôle des co-morbidités Objectifs thérapeutiques bronchiques 1/ Désobstruer 2/ Optimiser 3/ Conserver Stratégie médicamenteuse Traitement à la demande Asthme intermittent Bronchodilatateur action rapide Asthme permanent léger modéré sévère Bronchodilatateur action rapide Bronchodilatateur action rapide Bronchodilatateur action rapide Traitement de fond 0 Anti-leucotriènes Corticoïdes* inhalés < 500µg/j ± Bronchodilatateur longue action Anti-leucotriènes Corticoïdes inhalés µg/j Bronchodilatateur longue action Corticoïdes inhalés > 1000µg/j Bronchodilatateur longue action ± Corticoïdes per os ± anti IgE** *Les doses de corticoïdes inhalés sont exprimées en équivalent béclométhasone. **Les anticorps monoclonaux anti-ige : asthmes sévères à composante allergique. Facteurs d entretien et d aggravation (déclenchants) : prise en charge Pollution : tabac passif ++ Allergènes : mesures d éviction ; immunothérapie ; anti-ige (voir le cours allergie) Exercice : échauffement, bronchodilatateur Infection (ORL?) : traitement spécifique Médicaments : éviction Reflux gastro-oesophagien : traitement du RGO Profession : protection, éviction Autres facteurs : en fonction du contexte Respir.com ASTHME Page 15 sur 19

16 Éducation / conseils / informations OMS : Beaucoup de malades peuvent se prendre en charge très efficacement avec l'aide de leurs soignants, et mener une vie normale. Ils peuvent apprendre à : prendre leurs médicaments correctement ; comprendre ce que leurs médicaments peuvent leur apporter ; comprendre les notions de soulagement immédiat et de traitement préventif à long terme ; éviter les facteurs déclenchants des exacerbations et d'entretien de la maladie ; gérer leur état clinique en identifiant et en sachant interpréter leurs symptômes (en s'aidant, éventuellement, d'un débit-mètre de pointe) ; reconnaître les signes annonciateurs d'une exacerbation et prendre les mesures adéquates ; vous appeler en fonction de critères que vous leur avez enseignés ; appliquer une stratégie adéquate et pratique que vous avez établie avec eux. Cette éducation thérapeutique, proposée sinon prescrite chaque fois que nécessaire, est la clef du succès dans la prise en charge des maladies chroniques. En pratique (ANAES, 2001) : Exemples de compétences à dominante intellectuelle, gestuelle et de relation à autrui en termes de capacité à développer par le patient. 1/ Evaluation de l asthme et compréhension de la maladie Reconnaître les signes annonciateurs d une aggravation de l asthme Interpréter une gêne respiratoire Mesurer correctement son DEP Exprimer ses représentations et son vécu sur la maladie et son traitement Réagir en décidant de faire appel à un médecin en temps opportun selon des critères préétablis de détérioration de l état respiratoire 2/ Traitement pharmacologique Différencier l action du traitement de fond et du traitement de la crise Différencier une inflammation des bronches et un bronchospasme Utiliser correctement un aérosol-doseur standard (éventuellement avec une chambre d inhalation) ou autodéclenché ou un dispositif à poudre Interpréter la valeur observée du DEP et des symptômes ressentis pour se situer dans l une des trois zones d autogestion du traitement Adapter son traitement en tenant compte du plan de traitement écrit et défini avec le médecin, en cas d exacerbation Adapter son traitement en fonction des risques présents dans son environnement personnel, social et lors d un changement de contexte 3/ Contrôle de l environnement Identifier la présence d allergènes dans son environnement Identifier les situations asthmogènes afin d adopter une attitude de prévention Adapter ses activités quotidiennes et de loisirs en fonction de la pollution atmosphérique Agir sur son environnement pour réduire le risque lié à l exposition tabagique passive 4/ Pratique de l exercice physique Pratiquer de l exercice physique en fonction de sa tolérance à l effort Projet d accueil individualisé (PAI) pour les enfants scolarisés : définit les adaptations à apporter à la scolarité de l élève (accès au médicament) Respir.com ASTHME Page 16 sur 19

17 AU TOTAL Dans les asthmes sévères, envisager une demande de prise en charge au titre des affections de longue durée (ALD). Surveillance 3 éléments sont à prendre en compte la gravité, qui apprécie un évènement aigu : crise ou exacerbation (cf. supra) la sévérité, qui prend en compte l histoire de la maladie sur une période prolongée (6 à 12 mois) ; elle peut se définir simplement par le niveau minimal de pression thérapeutique nécessaire à l obtention d un contrôle durable de l asthme le contrôle de l asthme, qui apprécie l activité de la maladie sur quelques semaines (1 semaine à 3 mois) : évènements respiratoires cliniques et fonctionnels, retentissement Elle repose sur un malade éduqué Elle a pour objectif de vérifier l efficacité des traitements, la tolérance et l observance, et adapter les traitements selon le contrôle de l asthme vérifier la bonne utilisation des dispositifs d inhalation rechercher et traiter les facteurs aggravants et les pathologies associées poursuivre l éducation thérapeutique Respir.com ASTHME Page 17 sur 19

18 Malade Symptômes + DEP + médicaments = journal de bord Médecin Examen clinique DEP/EFR Technique de prise des médicaments Tolérance Observance Evictions? Contrôle? Calendrier du suivi Sévérité Clinique DEP EFR intermittent 1/an 1/an si possible 1/an permanent léger à modéré 2/an 2/an 1/an permanent sévère tous les 3 à 6 mois tous les 3 à 6 mois Questions clés quand un asthmatique ne s'améliore pas ou s'aggrave Le malade est-il observant? Le malade utilise t-il correctement ses aérosols? Le traitement est-il adapté au cas du malade? L'éducation a t-elle été faite? Y a t-il un problème d'environnement domestique ou professionnel? Le malade est-il un mauvais percepteur de l'obstruction bronchique? Y a t-il autre chose que l'asthme? Cas particuliers Asthme professionnel (particularités) Interrogatoire déterminant : symptômes, délai ; chronologie Enquête environnementale professionnelle Suivi du DEP pendant les périodes d activité et de repos Epreuve de retrait-réintroduction Etiologies : allergique, irritative ou toxique : farine ; substances d origine animale/végétale ; isocyanate ; produits chimiques Déclaration en maladie professionnelle : tableau (délai de prise en charge : habituellement 7 jours après une crise accidentelle) ou Comité Régional de Réparation des Maladies Professionnelles reconversion/invalidité Respir.com ASTHME Page 18 sur 19

19 Asthme : Conclusion 1- Éviction 2- Désensibilisation 3- Recommandations Respir.com ASTHME Page 19 sur 19