Bilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques

Transcription

1 Bilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques Sophie Taïeb, Mariem Ben Haj Amor, Fabrice Narducci, Anne Lesoin, Lucie Bresson, Eric Leblanc Lille

2 Exentération Pelvienne Lésions pelviennes (col, utérus, vagin, vulve) localement avancées sans autres possibilités ttt Lésions initiales Poursuite évolutives après Chir, Chimio ou RT Récidives locales! Preuve histologique de la maladie Séquelles thérapeutiques : fistules / Qualité de vie

3 Exentération Pelvienne à visée curative Chirurgie avec objectif R0 (anapath)! Survie à 5 ans : 20 à 73 % - Kaur et al Selon : grade, N, Emboles vasculaires, volume et extension Koh et al. BJS 2016 : 174 patients consécutifs ( ) Survie 139 EP : 74,8% à 26,2 mois / 35 : 43% p=0,001 Coût my $ / p < 0,001 coût de la chirurgie 116 R0 / 22 R1, 9 R2 : - coût x Survie < - QV dégradée / pas de chir

4 Exentération Pelvienne Chirurgie avec objectif R0 (anapath) Antérieure : Vessie + Lésions D après Lakhman et al. Radiographics 2015

5 Exentération Pelvienne Chirurgie avec objectif R0 (anapath) Antérieure : Vessie + Lésions Postérieure : Rectum + Lésions Totale : Vessie, Rectum + Lésions D après Lakhman et al. Radiographics 2015

6 Exentération Pelvienne Chirurgie avec objectif R0 (anapath) Antérieure : Vessie + Lésions Postérieure : Rectum + Lésions Totale : Vessie, Rectum + Lésions Plan cranio-caudal : Magrina JF, Stanhope CR, Weaver AL. Pelvic exenterations:supralevator, infralevator, and with vulvectomy. Gynecol Oncol1997;64:130 5.

7 Exentération Pelvienne! Imagerie Éliminer «formellement» une dissémination extra-pelvienne Possibilités R0? Déminer pièges techniques de l exérèse Anticiper les possibilités de reconstruction Suivi

8 Extension extra-pelvienne = TEP

9 Extension extra-pelvienne = TEP Faux négatifs Gg : lésions < 10 mm ou isotope dévié vers L.actives Gouy et al JCO 2013 : 237 Col 1B2 IVA avec TEP N- pn+ PA : 29 (12%) 13 < 5 mm, 16 > 5 mm! Valeur TEP si +

10 Extension extra-pelvienne = TEP Faux négatifs Gg : lésions < 10 mm ou isotope dévié vers L.actives Gouy et al JCO 2013 : 237 Col 1B2 IVA avec PET N- pn+ PA : 29 (12%) 13 < 5 mm, 16 > 5 mm! Valeur TEP si + Faux positifs : infections, inflammations, péristaltisme digestif Se méfier des Gg médiastinaux! TDM coupes mm Sarcoïdose : Nbx, symétriques, TDM : nodules et épaississements peribronchovasculaires Lymphome : Nbx, asymétriques, TDM : nodules, masses (inconstt) Si doute : LB, ponction, médiastinoscopie

11 R0 = IRM

12 R0 = IRM TEP avant IRM : Améliore sensibilité IRM / lecture conjointe à Kitajima et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer: comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI. Clin Imaging. 2014

13 R0 = IRM TEP avant IRM : Améliore sensibilité IRM / lecture conjointe à Kitajima et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer: comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI. Clin Imaging. 2014

14 R0 = IRM Technique IRM : Diffusion (sensible) T2 : 3 plans perpendiculaires + Aires gg PA Injection : dynamique en territoire irradié et tardive HR + si nécessaire

15 R0 = IRM Technique IRM : Diffusion (sensible) T2 : 3 plans perpendiculaires + Aires gg PA Injection : dynamique en territoire irradié et tardive HR + si nécessaire Kitajima et al - PLOS patientes avec récidives Analyse globale / patiente 1) T2 + T1 sans inj 2) 1+ DCE-MRI 3) 2+ DWI

16 Contre indications locales à exentération Nerfs sciatique et plexus sacré Parois postérieures (piriforme) Extension osseuse

17 58 ans stade 2B (46mm) N- lombo-aortique : RT-CT. Fin de traitement 6/2007

18 Douleurs sciatiques droite

19 Douleurs sciatiques droite SCC : 13, TEP + : Chimiothérapie

20 65 ans. Cancer endométrioide de l endomètre IB, grade 1. Chirurgie 77 ans récidive

21 65 ans. Cancer endométrioide de l endomètre IB, grade 1. Chirurgie 77 ans récidive

22 65 ans. Cancer endométrioide de l endomètre IB, grade 1. Chirurgie 77 ans récidive Après Radio-Chimio concomitante

23 50 patientes : Pelvectomie + IRM < 80 jours 48 récidives en territoire irradié, 1 récidive post chirurgie, 1 d emblée à 28 cols, 12 corps utérin, 6 vagin, 3 vulve, 1 adénosarcome pelvien Types : Totales 34, Antérieures 13, Postérieures 3

24 50 patientes :! Résultats AP : 40 R0, 9 R1, 1 R2 Analyse des images : Vessie, uretères Rectum et canal anal Parois et périnée Biais : absence d information sur série appariée sans IRM

25 Vessie : K = 0,84; Rectum : K = 0,85; Parois : K = 0,81

26 Analyse du plan antérieur Vessie, uretères (reins) 44 ans : épidermoide col, stade IIB. N- PA Radio-chimio 45 Gy + Curiettt 30 GY A 16 mois : Réapparition de metrorragies provoquées

27 Analyse du plan antérieur Vessie, uretères (reins) 44 ans : épidermoide cu col, stade IIB. N- PA Radio-chimio 45 Gy + Curiettt 30 GY A 16 mois : Réapparition de metrorragies provoquées

28 Analyse du plan postérieur TD, Rectum, canal anal 63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal

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30 Pelvectomie totale, Bricker, Anastomose colorectale Reconstruction vaginale / Lambeau grand droit G

31 Au total 1. Métastases 2. Vessie 3. Rectum, Canal anal 4. Plancher pelvien 5. Parois Plexus sacré et piriformes Niveau / bifurcation Iliaque Rapports vx iliaques externes 6. Concavité sacrée : racines 7. Os 8. Adénopathies : PA, IP, IE et présacrés

32 Points d attention Vx : anticiper reconstruction Os : métastases / Lésions post radiques

33 57 ans 3 ans après RT-CT- IB2 Fracture de stress dans le champ d irradiation. T2 T1 T1 gado, saturation de graisse

34 IB2 col utérin : RT-CT, fin de traitement Radiolésions : os, grèle, colon, vessie. IRM

35 Points d attention Vx : anticiper reconstruction Os : métastases / Lésions post radiques Uretères : Bifidité Bifidité Duplication

36 Surveillance après exentération Clinique Selon symptômes : IRM : bilan local TEP si suspicion d atteinte sus diaphragmatique

37 Reconstruction Lambeau grand droit G 48 ans, épidermoide du col, IVA vessie, N- PA RT-CT + Curiettt Persistance évolutive à 4 mois : P antérieure! Miami + Lambeau Gd droit g

38 Reconstruction - DIEP

39 Reconstruction - DIEP 47 ans : adenocarcinome endomètre IIIB, grade 2 : Chirurgie, RT, Curiettt Récidive vaginale à 4 ans, chirurgie Reconstruction / DIEP transverse D

40 Surveillance après exentération 63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal! Pelvectomie totale, Bricker, lambeau Gd Droit G A 3 ans : douleurs pelvienne gauche : RT

41 Surveillance après exentération 63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal! Pelvectomie totale, Bricker, lambeau Gd Droit G A 3 ans : douleurs pelvienne gauche : RT

42 En conclusion TEP : extension extrapelvienne IRM : Extension postérieure : Plexus sacré, piriformes Extension osseuse Bilan complet : antérieur, latéral, postérieur et inférieur Vessie, uretères (bifidité), reins Plans vasculaires, Obturateurs internes Rectum, canal anal (SI) Surveillance

43 En conclusion TEP : extension extrapelvienne IRM : Extension postérieure : Plexus sacré, piriformes Extension osseuse Bilan complet : antérieur, latéral, postérieur et inférieur Vessie, uretères (bifidité), reins Plans vasculaires, Obturateurs internes Rectum, canal anal (SI) Surveillance! S assoir devant les images avec son radiologue!!