MALFORMATIONS UTERINES ET INFERTILITE : LESQUELLES PRENDRE EN CHARGE? Dr FOURNET S.

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Geneviève Clermont
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1 MALFORMATIONS UTERINES ET INFERTILITE : LESQUELLES PRENDRE EN CHARGE? Dr FOURNET S.

2 Classification des malformations utérines selon l'american Fertility Society. A. Classe I : aplasie bilatérale. B. Classe II : utérus unicorne. C. Classe III : utérus bicorne bicervical. D. Classe IV : utérus bicorne unicervical. E. Classe V : utérus cloisonné. F. Classe VII : diethylstilbestrol syndrome

4 Signes d'appel et malformations causales Signes d'appel Aménorrhée primaire normohormonale non douloureuse Malformations causales Syndrome de Rokitansky- Küster-Hauser Agénésie cervico-isthmique Aménorrhée primaire normohormonale douloureuse Imperforation hyménéale ou diaphragme vaginal Aplasie vaginale totale ou partielle avec utérus fonctionnel Malformation cervicale pure

5 Signes d'appel et malformations causales Signes d'appel Dysménorrhée Malformations causales Utérus bicorne bicervical avec cloison vaginale borgne Dyspareunie Cloison vaginale Fausse couche spontanée précoce ou tardive et accouchement prématuré Hypoplasie utérine Utérus cloisonné Utérus unicorne Utérus bicorne

6 Moyens diagnostiques: échographie examen de 1 ère intention, temps abdominal avec étude des reins Echographie 3D : - méthode reproductible (99% inter praticien) - sensibibilité et spécificité 100% Hystérosonographie: diagnostic et type sensibilité de 93 % et spécificité de 99 % Hystéroscopie: geste diagnostique simple

7 Arqué Cloisonné Bicorne Unicorne DSB Unicorne et corne rudimentaire

8 Apporte 2 éléments favorisant la visualisation de la malformation utérine contraste anéchogène distension des cavités

9 IRM pelvienne: examen d imagerie de 2 ème intention : bonne visualisation des malformations complexes avec rétention menstruelle En cas d infertilité: HSG: établit le diagnostic de malformation utérine et vérifie la perméabilité tubaire, - difficulté de différencier cloison ou utérus bicorne - peut être techniquement difficile cœlioscopie

10 Utérus cloisonné..?? Ou Utérus bicorne..??

11 RESPONSABILITE DE LA MALFORMATION UTERINE DANS L INFERTILITE Malformation utérine et fertilité spontanée: incidence des malformations utérines de 5,5 % dans la population générale¹ L utérus arqué est la malformation la plus fréquente dans la population générale (3,9 %) Malformation utérine chez les femmes infertiles: incidence des malformations utérines de 8 % chez les femmes infertiles 13,3 % des femmes avec atcd de FCS, 24,5 % des femmes avec atcd de FCS et infertilité L utérus cloisonné est la malformation la plus fréquente dans la population à risque 15,4 % (infertilité et atcd de fcs) 1 Y.Y. Chan,*, et coll. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review Human Reproduction Update, Vol.17, No.6 pp , 2011

12 Pathologies associées chez les femmes infertiles: - association à une endométriose dans 25 à 30 % des cas - association à une pathologie tubaire dans 15 à 20 % des cas - association SOPK et malformation utérine dans 15 % des cas

13 MALFORMATIONS UTERINES et INFERTILITE: quels traitements possibles? Aplasie utérine bilatérale : Si aplasie vaginale complète ou partielle: Chirurgie pour sexualité: dilatation méthode de Frank, Vecchietti, colpoplastie sigmoïdienne Aucun recours possible en France GPA

15 Aplasie utérine unilatérale complète et incomplète : - Les utérus unicornes représentent 3 à 5 % des malformations utérines - des FC à répétition, entre 20 à 30% (petite taille, troubles de la vascularisation utérine, les patientes en AMP: taux d implantation ε altéré à 4,7 %).

16 Utérus unicorne en échographie vaginale 3D Étude multiplan : la cavité présente en coupe frontale un aspect en «flamme de bougie»

17 IRM indispensable (ou écho 3D): rechercher une corne controlatérale borgne: risque de grossesse avec rupture utérine si elle est fonctionnelle Utérus pseudo-unicorne IRM coupe axiale T2 la corne droite est borgne (absence d'isthme et de col) mais apparaît fonctionnelle (différenciation endomètre- myomètre)

18 La coelioscopie peut confirmer le diagnostic et il est utile de réséquer la corne accessoire, lorsque la trompe et la corne sont fonctionnelles. Utérus pseudo-unicorne, aspect coelioscopique. Utérus unicorne visible au contact de la pince et corne rudimentaire borgne controlatérale (flèche).

19 Utérus bicornes: env. 15 % des malformations utérines. Non retenue pour expliquer l infécondité Lié à un défaut de fusion totale des canaux de Müller, l utérus bicorne bicervical peut présenter ou non une cloison vaginale. Si présente, parfois responsable de la fermeture d une des 2 cavités vaginales (hémivagin borgne)

20 Taux de grossesses spontanées et complications obstétricales = utérus unicornes Taux de FCS important : 30-47%¹; l hypoplasie utérine et la béance cervicale (pour unicervical) en sont responsables. PAS DE TRAITEMENT CHIRURGICAL Cerclage proposé en cas d avortement tardif ¹Moutos DM et al. A Comparison of the reproductive outcome between women with a unicornuate uterus and women with a didelphic uterus.fertil Steril 1992;58:88-93.

21 Utérus cloisonnés: L utérus cloisonné est la plus fréquente des malformations d origine müllerienne (55%) leur conséquence sur la fertilité et le devenir obstétrical est importante cloison sagittale, tissu fibreux, constituant un mauvais lieu d implantation ε. Taux de FCS de 65 % avec taux de prématurité de 20 %. Traitement simple et efficace

22 Echographie pelvienne endovaginale 3D d'utérus cloisonné corporéal total : analyse volumique en coupes multiplans à partir d'une coupe sagittale

23 Traitement par hystéroplastie Résecteur conventionnel 10 mm Bettochi 5.5 mm Versascope 3.8 mm Le faible diamètre de l endoscope l évite une dilatation cervicale toujours traumatisante

24 Hystéroscopie monopolaire - dilatation - sous glycocolle - Couteau monopolaire Hystéroscopie bipolaire: Versapoint - pas de dilatation - sous sérum physiologique - Électrode 5 fr

25 Patientes infertiles : une étude prospective avec groupe contrôle Taux de naissances vivantes à 1 an Patientes infertiles 18.9% Patientes après cure de cloison 34.1% Mollo 2009 La cure de cloison améliore la fertilité chez les patientes infertiles

26 Complications Synéchies: fréquence mal évaluée, rare mais réel Rupture utérine obstétricale: 16 cas après cure de cloison Courant monopolaire ou ciseaux froids Perforation per opératoire (7 cas) Sentilhes 2006 Béance cervico-isthmique: part de la malformation utérine?

27 RPC Cloisons utérines En cas de malformation utérine, la métroplastie hystéroscopique est recommandée chez les femmes qui ont des avortements spontanés à répétition. Le rapport bénéfice/risque de la métroplastie hystéroscopique chez les femmes infertiles sans antécédent de fausses couches spontanées doit être discuté au cas par cas (accord professionnel).

28 Indications Balance bénéfices b risques en faveur de la septoplastie Indications certaines: FCS à répétition, maladie abortive Patiente en AMP Nullipare > 35 ans Indication discutée: Toutes les patientes?

29 Utérus arqués: PAS DE TRAITEMENT CHIRURGICAL pas de prise en charge car n entraînent pas de troubles de la fertilité

30 HYPOPLASIE UTÉRINE MALFORMATIVE Pronostic obstétrical sombre : % des grossesses aboutissent à une naissance à terme Une question : L hystéroplastie d agrandissement améliore t-elle le pronostic obstétrical?

31 Apports de l échographie 3D, de l hystérosonographie et de l IRM Distance inter-ostiale Longueur de la cavité Largeur résécable Distances de sécurité

32 Hystéroplastie d agrandissement Objectif: agrandir la cavité utérine en lui redonnant un aspect triangulaire Technique: section hystéroscopique des bords réduisant l hypertrophie sousostiale et du fond

33 Aspect préop opératoire Section latérale Fin d interventiond

34 Indications? Utérus hypoplasique en T avec Maladie abortive Infertilité ancienne inexpliquée Échecs répétés d AMP Quid avant FIV, chez la nulligeste âgée? Chirurgiens rompus à l HSC opératoire

35 CONCLUSION Les malformations utérines ne sont pas un événement rare dans la prise en charge de l infertilité Elles peuvent avoir des répercussions en fertilité spontanée et en fertilité médicalement assistée Le diagnostic repose sur des examens morphologiques (échographie 3D) et l exploration endoscopique (hystéroscopie) Le traitement des utérus cloisonnés et DES par voie endoscopique semble apporter un bénéfice

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