Cas clinique. Nelson Lourenço - Interne

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1 Cas clinique Nelson Lourenço - Interne

2 Mr XY Patient de 48 ans Pas d ATCD médicaux ou chirurgicaux Depuis 6 mois: «brûlures dans la poitrine», «régurgitations» Juin 2007: début d un traitement par IPP simple dose car suspicion de RGO Juillet 2007: persistance des symptômes après 30 jours de traitement bien pris - Devant la gêne décrite par le patient l indication d un traitement chirurgical anti reflux est posé par son medecin Aout 2007: chirurgie anti-reflux de type Nissen Suites postopératoires précoces: - apparition d une dysphagie - douleurs retro sternales modérées Suites postopératoires tardives: - persistance d une dysphagie importante à M3 - perte de 15 kg en 3 mois - qualité de vie évaluée «moins bonne» qu en préopératoire, par le patient

3 TOGD: zone sténosante au niveau du cardia FOGD: œsophage normal, pas de rétrécissement très significatif de la jonction œsogastrique, montage de Nissen en place; cardia franchi avec un léger ressaut > Dilatation au ballon de 3 cm de diamètre - Dilatation endoscopique: partiellement efficace, persistance d une dysphagie - Décision de reprise chirurgicale - Suites: persistance d une dysphagie modérée (à 1 an)

4 Intervention de Nissen

5 Indications chirurgicales: - RGO typique - Sevrage d un traitement par IPP à doses efficaces impossible au long cours - En cas de forme rebelle au traitement à condition que le RGO ai été prouvé de façon formelle (pb: au bout de combien de temps considérer que le traitement est optimal? 12 semaines?) - En cas de symptomatologie atypique si le RGO est mis en cause (ex.: toux chronique explorée) Conférence de consensus 1999; SNFGE

6 Bilan préopératoire - Endoscopie haute: recherche d arguments en faveur d un RGO (œsophagite) - PHmétrie: pour confirmer le RGO si l endoscopie est normale ou si symptomatologie atypique - Manométrie: en cas de suspicion d achalasie ou de sclérodermie; non systématique - Exploration radiologique inutile Conférence de consensus 1999; SNFGE

7 Résultats fonctionnels de la chirurgie du RGO - Nombreux types de chirurgie du RGO avec des résultats et des taux de complications variables d une technique à l autre - La plus étudiée reste l intervention de Nissen - De nombreuses études nous rapportent l expérience de 10, 20 ans de certaines équipes - Absence de symptômes de reflux à 5 et 10 ans chez environ 90% des patients Dallemagne 2006, Draaisma & Al 2006 Annals of surg - Environ 90% des patients dits satisfaits de la chirurgie (à 5 ans) Pessaux 2005

8 Complications de la chirurgie anti reflux - Dysphagie - «Gas-bloat syndrom» (distension abdominale, satiété précoce, nausées, douleur abdominale, éructation impossible, impossibilité de vomir) 38 à 50% des patients en post opératoire Am. J. Gastr Slipped Nissen - Transhiatal sliding - Ulcères gastriques - Achalasie post opératoire - Diarrhée (- Echec de la chirurgie anti reflux) (- Taux de mortalité faible: de 0 à 0,8% Dominitz2006 Clin.gastroenterol.hepatol.)

9 Dysphagie - Symptôme le plus fréquent en post opératoire (50% en post opératoire pour un Nissen), œdème? inflammation? - Amélioration progressive spontanée sur plusieurs semaines, sans gestes locaux (8% à 3 mois) - Fréquence variable selon le type de chirurgie Bruley&Al GCB2000 Causes de dysphagie persistante post-nissen - Liées au RGO: œsophagite peptique, sténose peptique - Obstruction mécanique liée au Nissen: fundoplicature trop longue ou trop serrée, hernie «paraoesophagienne» - Trouble moteur de l œsophage: achalasie non diag. en pré-op. ou achalasie postopératoire Stuart, 2004, American journal of gastroenterology

10 Dysphagie postopératoire Annals of surgery 1998

11 Deniz & Al, World Journal of surgery2006

12 Prise en charge des complications Diagnostic:. FOGD? (œsophagite? Anomalie du montage? Sténose?). PH-métrie? (authentifier un reflux si symptomatologie persistante sans cause évidente à l endoscopie). Manométrie? (achalasie?) Thérapeutique: - Dysphagie: selon la cause: Dilatation (6,4% Dominitz2006) / reintervention > QUAND? > CRITERES? - «Gas-Bloat syndrom»: régime alimentaire, agents prokinétiques, orthophonie (éviter aérophagie) - Achalasie: dilatation, injection de toxine botulique? Spechler 1999 gastroenterology - Diarrhée:? En cas d échec discuter une reintervention anti reflux (taux de succès:70-85%). Délais?

13 Conclusion - Chirurgie non dénuée de complications - En discuter avec le patient: bénéfices / risques - L attitude préventive est double: chirurgicale et médicale > Med.: BONNES ET MAUVAISES INDICATIONS > Chir.: technique - Etre le plus efficace possible avec le moins d effets secondaires: d autant plus qu une partie de ces patients sont +/- soulagés par un tt médical au long cours

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