INSTITUT DE FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE

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1 INSTITUT DE FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE DOSSIER DE CANDIDATURE POISSY POUR L ENTREE EN FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE CURSUS INTEGRAL 10 MOIS DE FORMATION, ENTREE EN SEPTEMBRE 2015 Selon l arrêté du 16 janvier 2006 modifié par l arrêté du 21 mai 2014 Relatif à la formation conduisant au diplôme d Etat d auxiliaire de puériculture Concours le 18 mars 2015! Avant de remplir le dossier d inscription, consulter bien le document «inscription aux épreuves de sélection» afin de prendre note des modalités. En remplissant ce dossier de candidature, vous attestez avoir choisi la modalité d admission spécifique pour les candidats de droit commun (épreuves tests d aptitudes, culture général et épreuve orale si reçu à l admissibilité). Vous devez être âgé(e) de 17 ans le jour de la rentrée. Vous devrez être vaccinée avant l entrée en formation du DT Polio, BCG et dernier test tuberculinique, Hépatite B et sérologie. Clôture des inscriptions : le 18 février 2015, le cachet de la poste faisant foi. Le dossier est à retourner à l adresse suivante : IFAP-ACPPAV Le Technoparc, 14 rue Gustave Eiffel Poissy Cedex

2 ECRIRE EN MAJUSCULE, et lisiblement Pièces à joindre au dossier : Fiche d inscription ci-jointe Un curriculum vitae Une lettre de motivation 2 enveloppes à fenêtre, format 22x11, affranchi à 20g 1 photocopie recto-verso de la pièce d identité Photocopie du ou des titres ou diplômes 1 chèque de 85, à l ordre de l ACPPAV Attestation de reconnaissance pour les diplômes étrangers, délivré par le CIEP

3 DOSSIER DE CANDIDATURE POISSY POUR L ENTREE EN FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE CURSUS INTEGRAL 1- IDENTITE NOM Patronymique : NOM Marital : Lieu de naissance : PRENOM : Née le : Nationalité : N de Sécurité Sociale : / / / / / / Sexe : / / F pour féminin-m pour masculin 2- COORDONNEES ACTUELLES ADRESSE : CODE POSTAL : Tél domicile : / / / / / / COMMUNE : Portable : / / / / / / Adresse 3- SITUATION de FAMILILLE Etes-vous? (cocher la mention) Marié(e) Pacsé(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) En concubinage Avez-vous des enfants? Si oui, combien?

4 4- ETUDES ET DIPLOMES Dernière classe suivie : TITRE OU DIPLÔME HOMOLOGUE AU MINIMUM AU NIVEAU IV Diplôme supérieur au Baccalauréat (BTS, Licence, Master, etc), précisez : Baccalauréat, série : Autre titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV, précisez : TITRE OU DIPLÔME DU SECTEUR SANITAIRE OU SOCIAL HOMOLOGUE AU MINIMUM AU NIVEAU V BEP SASSO BEPA Option service aux personnes CAP petite enfance Autre titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V, précisez : Année : Code NSF : TITRE OU DIPLÔME ETRANGER PERMETTANT D ACCEDER DIRECTEMENT A DES ETUDES UNIVERSITAIRES Précisez : Année : ETUDIANT ayant suivie une 1 ère année d études conduisant au DE d Infirmier (non admis en 2 ème année), Précisez l IFSI : Dans tous les cas, nous fournir une copie du diplôme ou de l attestation concernée. AUCUN TITRE OU DIPLÔME

5 5- MODE DE FINANCEMENT Vous êtes demandeurs d emploi OUI Précisez, depuis quand : Précisez votre numéro d identification au Pôle Emploi : Etes-vous inscrit à la mission locale : OUI Précisez, depuis quand : Vous êtes salarié : OUI Financement : Fongecif Unifaf Autres, précisez Joindre un justificatif de demande ou d accord de prise en charge TOUT DOSSIER INCOMPLET OU MAL REMPLI SERA REJETE TOUTE INSCRIPTION AU CONCOURS EST DEFINITIVE. Aucun chèque ne sera restitué après réception du dossier. Je soussigné(e) atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Fait à Le 20 Signature du candidat (ou de son représentant légal pour les mineurs) RESERVE AU CENTRE DE FORMATION Dossier reçu le : Par : Fiche d inscription Photocopie pièce d identité Photocopie diplôme ou titre Règlement des droits d inscription Chèque n

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