SOCIETE COOPERATIVE "LA RUCHE CHAPELLOISE" rue du Chêne CHAPELLE-LEZ-HERLAIMONT Bureaux ouverts le lundi de 13 h à 16 h 30

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1 SOCIETE COOPERATIVE "LA RUCHE CHAPELLOISE" rue du Chêne CHAPELLE-LEZ-HERLAIMONT Bureaux ouverts le lundi de 13 h à 16 h 30 Serv. Adm.: tél. 064/ fax. 064/ le mercredi de 8 h à 12 h Serv. Techn.: tél et fax. 064/ le vendredi de 8 h à 12 h DOSSIER COMPLET DEPOSE LE : n du dossier DEMANDE DE LOCATION D'UN LOGEMENT SOCIAL DOCUMENTS A JOINDRE POUR QUE LA DEMANDE PUISSE ÊTRE ENREGISTREE 1 Un certificat de composition de famille récent de manière telle qu'apparaissent les enfants ainsi que toutes personnes figurant aux points 1, 2, 3 et 4 + un certificat de résidence avec historique uniquement pour la Commune de Chapelle. 2 Pour les couples mariés : une copie de la page du livret de mariage mentionnant la date de celui-ci. 3 Les preuves des revenus des membres du ménage : avertissements-extraits de rôle des contributions pour les 3 dernières années (2006, 2007, 2008 et actuels). 4 Tout document prouvant, éventuellement, la perception ou le paiement d'une rente alimentaire (décision du juge). 5 Une attestation de votre Caisse d'allocations Familiales mentionnant le nombre d'enfant(s) à charge et éventuellement s'il(s) est (ont) handicapé(s) et ou orphelins(s). Nous attirons votre attention sur le fait que toute fausse déclaration peut annuler purement et simplement votre demande Si vous éprouvez des difficultés à remplir ce formulaire ou si vous souhaitez de plus amples renseignements, veuillez vous présenter au siège de la Société aux jours et heures de visites repris ci-dessus. P.S. : Si vos revenus imposables de 2006 sont supérieurs à : pour une personne isolée ou pour un couple ceux-ci sont augmentés de par enfant à charge. Votre candidature ne pourra être enregistrée suite à la loi sur les revenus d'admission.

2 A COMPLETER LISIBLEMENT 1 - Nom et Prénom du CHEF DE MENAGE :... Sexe :... Lieu et date de naissance :... Nationalité :... Etat civil :... Registre national : Profession : Reconnu handicapé : OUI / NON Adresse actuelle : Téléphone privé : Téléphone au travail :.. Employeur ou Organisme vous payant vos revenus (Mutuelle, Syndicat,...) Nom et prénom de LA PERSONNE AVEC LAQUELLE LE CANDIDAT EST MARIE OU COHABITE DE FAIT :... Sexe :... Lieu et date de naissance :... Nationalité :... Etat civil :... Registre national : Profession :... Reconnu handicapé : OUI / NON Téléphone privé : Téléphone au travail :. Employeur ou Organisme vous payant vos revenus (Mutuelle, Syndicat,...) : MEMBRE(S) faisant partie du ménage Nom et Prénom Lieu et date de naissance & Numéro national Sexe Orph Hand Profession/Etudes Lien de parenté Nombre d'enfant(s) en vie (même ne faisant plus partie du ménage) :....

3 4 - REVENUS Le candidat, et toute personne âgée de plus de 18 ans faisant partie du ménage, doivent fournir copie de leurs derniers avertissements-extraits de Rôle (documents envoyés par les contributions) des trois dernières années. Suivant la situation professionnelle de chaque membre du ménage âgé de plus de 18 ans, vous fournirez une ou plusieurs fiches de salaire, une attestation de l'employeur, une attestation de chômage, une attestation de mutuelle, un talon mensuel de pension ou une attestation de C.P.A.S. pour l'année en cours. 5 - TITRE DE PROPRIETE Etes-vous propriétaire d'une habitation, en pleine propriété ou en usufruit? OUI / NON Si oui : votre candidature ne pourra être enregistrée. Il n'est toutefois pas tenu compte d'une habitation insalubre non améliorable ni de celle faisant l'objet d'un Arrêté d'expropriation (joindre justificatif). 6 - ANCIEN LOCATAIRE DE LA SOCIETE Vous-même ou un membre de votre ménage ont-ils déjà occupé un logement de notre société? OUI / NON SI OUI : à quelle époque :... à quelle adresse : INDICATION DES PRIORITES (si vous répondez OUI, il y a lieu de joindre la preuve dont le n est indiqué dans cette colonne) 1. Occupez-vous un logement ayant fait l'objet d'un arrêté d'inhabitabilité? OUI/NON (1) 2. Occupez-vous un logement reconnu inhabitable par la division du logement du Ministère de la Région Wallonne? OUI/NON (2) 3. Occupez-vous un logement ayant fait l'objet d'un arrêté d'expropriation? OUI/NON (3) 4. Occupez-vous un logement reconnu insalubre par surpeuplement par la division du Logement du Ministère de la Région Wallonne? OUI/NON (4) 5. Avez-vous été victime d'un événement calamiteux? (Incendie, inondation grave,...) OUI/NON (5) 6. Etes-vous reconnu(e) sans-abri par un C.P.A.S.? OUI/NON (6) 7. Occupez-vous une caravane à titre de résidence principale? OUI/NON (7) 8. Etes-vous marié(e) ou vivez-vous maritalement depuis moins de 8 ans et avez-vous au moins un enfant à charge? OUI/NON (8) 9. Etes-vous divorcé(e) (ou en instance) avec au moins un enfant à charge? OUI/NON (9) 10. Etes-vous parent seul avec au moins un enfant à charge ou une femme seule enceinte? OUI/NON (10) 11. Etes-vous un ménage dont les conjoints ont moins de 30 ans? OUI/NON (11) 12. Bénéficiez-vous d'une pension de prisonnier ou d'invalide de guerre? OUI/NON (12) 13. Etes-vous ancien prisonnier politique ou un de ses ayants-droits? OUI/NON (13) 14. Etes-vous ouvrier mineur ou ancien ouvrier mineur? OUI/NON (14) 15. Etes-vous locataire d'un logement dont le bail est résilié par le propriétaire qui souhaite l'occuper lui-même ou de la faire occuper par ses enfants, ses parents? OUI/NON (15) 16. N'exercez-vous plus d'activités professionnelles par suite d'une maladie professionnelle reconnue ou d'un accident du travail ou une telle personne fait-elle partie de votre ménage? OUI/NON (16) 17. Ne pouvez-vous plus exercer d'activités professionnelles à la suite d'une perte d'emploi? OUI/NON (17) 18. Etes-vous reconnu handicapé(e) au sens du code des impôts sur les revenus ou avez-vous une personne reconnue handicapée à votre charge? OUI/NON (18) 19. Quitter-vous un bateau pour lequel l'etat octroie une prime de déchirage? OUI/NON (19) 20. Quittez-vous un logement à cause de violences conjugales? OUI/NON (20)

4 8 - SOUHAITS Souhaitez-vous occuper une maison? un appartement? Souhaitez-vous disposer d'un garage? CHAPELLE-LEZ-HERLAIMONT : Ancienne Cité - Nouvelle Cité - Bleuets/Lamarche - Reine Astrid - Route d'anderlues - Cité de la Paix GODARVILLE : Ancienne Cité - Nouvelle Cité PIETON : N'IMPORTE OU SOCIETES AUPRES DESQUELLES LE MENAGE DESIRE EGALEMENT ETRE CANDIDAT A L'ATTRIBUTION D'UN LOGEMENT : Ville ou Commune Sociétés de logement 9 - DATES - de dépôt - de refus. - d'admission - de confirmation - de radiation - d'attribution. 10 LE LOGEMENT REGLEMENTAIREMENT PROPORTIONNE A LA COMPOSITION FAMILIALE COMPORTE 1 chambre 2 chambres 3 chambres 4 chambres 5 chambres 6 chambres 11 - LOGEMENT ADAPTE oui non 12 - REVENUS D'ADMISSION Revenus : Ménage à revenus modestes en état de précarité

5 13 - VOIES DE SECOURS Le candidat locataire qui s'estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci, par envoi recommandé, dans les trente jours qui suivent la notification de la décision. A défaut de réponse dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le candidat locataire peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de la chambre de recours dont le siège est situé à la Société Wallonne du Logement, rue de l'ecluse 21, à 6000 Charleroi. Il est également possible, pour le candidat locataire, d'adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur de la Région Wallonne à l'adresse suivante : rue Lucien Namêche 54, à 5000 Namur OBLIGATIONS DES SIGNATAIRES 1. Je certifie sur mon honneur que la présente déclaration est sincère et véritable. 2. Je m'engage à renouveler ma demande de location non encore satisfaite entre le 1er et le 31 janvier de chaque année en présentant spontanément la carte qui me sera délivrée dès que ma demande aura été jugée recevable au siège de la Société. Toutefois, si la date de ma candidature est postérieure au 1 er juillet de l'année en cours, je prends note que ma démarche ne doit pas être effectuée pour l'année qui suit mon inscription. 3. Lors du renouvellement annuel de ma demande de location, je signalerai toute modification intervenue dans ma situation familiale depuis mon inscription (décès, mariage, séparation, cohabitation...). 4. Je m'engage à fournir tous les renseignements nécessaires à l'établissement de mes revenus et de mon patrimoine et j'autorise de manière permanente la Société à demander à l'administration des Finances tous les éléments y relatifs. 5. Je m'engage à signaler à la Société tout changement d'adresse survenu après mon inscription. IMPORTANT : A défaut de renouveler ma demande de location comme prévu au point 2, ma candidature sera radiée AUTRES RENSEIGNEMENTS Raisons pour lesquelles vous désirez un logement social : Montant de votre loyer actuel :... (Veuillez fournir la preuve du paiement des 3 derniers mois) Le SIGNATURES : CHEF DE MENAGE, CONJOINT ou COHABITANT, LES AUTRES MEMBRES MAJEURS DU MENAGE,