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2 DURÉE DES RENCONTRES Le temps alloué pour chacune des rencontres peut varier d un CSSS à l autre. LORS DE CHACUNE DES RENCONTRES INDIVIDUELLES AVEC L UN OU L AUTRE DES INTERVENANTS (30-60 MIN.): Renforcement sur l importance de l observance pharmacologique et thérapeutique besoin (PRN) Évaluation de la motivation. Référence au Centre d éducation pour la santé (CES) s il y a lieu Carnet de glycémie et/ou carnet d auto mesure de la pression artérielle à analyser avec le patient. Référence à l infirmière ou le médecin traitant (PRN) Évaluation du niveau activité physique (NAP) par le «Questionnaire sur la pratique d activités» et l outil de «Pondération des questions sur la pratique d activités» (nutritionniste ou infirmière) Consignation dans le Registre des maladies chroniques des résultats des indicateurs ciblés aux temps de mesure déterminés Résumé de chaque rencontre individuelle à transmettre au médecin traitant Pression artérielle doit être prise par l infirmière à et 24 mois si le patient est hypertendu. VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 2 sur 14

3 LORS DE CHACUNE DES RENCONTRES DE GROUPE AVEC LES DIFFÉRENTS INTERVENANTS (2 H 2 H 15) : Utilisation des présentations harmonisées développées par les Tables régionales des professionnels (infirmières, intervenants psychosociaux, kinésiologues, nutritionnistes et pharmaciens) Certains thèmes développés sont disponibles (voir flip chart) pour être discutés en rencontre individuelle ou en rencontre de groupe selon le besoin de la clientèle : Pour l infirmière : - L autosurveillance de la glycémie - L automesure de la pression artérielle Pour la nutritionniste : - Matières grasses - Édulcorants - Manger au restaurant et alcool - Rappel des valeurs cibles de la glycémie - Analyse des résultats de glycémie - Les allégations nutritionnelles VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 3 sur 14

4 TEMPS TYPE DE RENCONTRE Recrutement Médecin omnipraticien PROFESSIONNELS INTERVENTIONS OUTILS/ÉVALUATION Inscription du patient au programme sur le risque cardiométabolique. Le médecin doit remplir le formulaire de référence et le télécopier au numéro indiqué sur le formulaire en mentionnant : 1. Le(s) motif(s) de référence (pré-diabète, diabète et/ou HTA) et le programme sélectionné; 2. Les valeurs de l hémoglobine glyquée (A1C) et/ou de la pression artérielle; 3. Les particularités s il y a lieu. Le médecin doit joindre la liste des médicaments au formulaire de référence. Autorisation du médecin traitant pour procéder aux prélèvements requis et des résultats de laboratoires disponibles (sanguin et urinaire) selon le processus clinique Coordonnées et signature du médecin traitant Engagement de la personne hypertendue et/ou diabétique : faire signer au bureau du médecin ou lors de la première visite au Centre d enseignement du CSSS ou de l hôpital de première instance s il y a lieu. Formulaire de référence : Programme Maladies chroniques Présentation du projet Risque cardiométabolique et signature de l engagement du client par le participant Processus clinique RCM Habitudes de vie VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 4 sur 14

5 VISITE 1 Nutritionniste (60 min.) Évaluation nutritionnelle Plan de traitement nutritionnel Enseignement causes, symptômes et traitement de l hypoglycémie si requis/non réalisé par l infirmière Enseignement de base et objectifs discutés avec le patient. Enseignement complémentaire lors des rencontres de groupe. Remise du journal alimentaire s il y a lieu Fiche d enseignement: Hypoglycémie (PRN) Brochure : Coup d œil sur l alimentation de la personne diabétique, Diabète Québec et MSSS Infirmière (60 min.) Prise de la pression artérielle avec appareil de mesures multiples automatisé Évaluation clinique Relevé de la médication Évaluation sommaire des connaissances sur l HTA et/ou le diabète Valeurs cibles de la PA et/ou de la glycémie Utilisation de l appareil à pression et/ou du lecteur de glycémie (nouveau lecteur remis ou vérification de l ancien) Fiches d enseignement: Hyperglycémie (PRN) Le soin des pieds (si patient diabétique) Outils cliniques : Carnet de glycémie, CHUM Ma tension artérielle, Direction de santé publique Examen des pieds si le patient est diabétique Plan d intervention Remise des requêtes de laboratoires et du calendrier des prélèvements (sanguin et urinaire) requis selon le processus clinique Outils cliniques : Remis lors de la rencontre de groupe (3) à 4 mois Confirmation des dates de rencontres de groupe et de la prochaine rencontre individuelle VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 5 sur 14

6 1 MOIS Groupe (1) Infirmière Nutritionniste (45 min.) Présentation du programme et attentes des participants Facteurs de risque des maladies cardiovasculaires Généralités sur le diabète Généralités sur l hypertension artérielle Assiette équilibrée, groupes alimentaires et fibres Alimentation contrôlée en glucides Fiches d enseignement: Généralités sur le diabète Auto-surveillance Hypertension artérielle : Questions Réponses, SQHA PAUSE-SANTÉ Kinésiologue (45-60 min.) Administration du test de marche de 6 minutes Évaluation de la pratique d activité physique : Questionnaire sur la pratique d activités, dirigé en groupe Intégration de l activité physique dans votre vie : Recommandations Guide d administration du test de marche de 6 min. Questionnaire sur la pratique d activités Fiches Acti-menu/ CAPSANA Évaluation de la rencontre n o 1 Rappel de la date de la prochaine rencontre de groupe Remise du formulaire d adhésion à Diabète Québec pour tous les participants (pré-diabète et diabète) VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 6 sur 14

7 2 MOIS Groupe (2) Intervenant psychosocial Ma motivation et le changement Nutritionniste (45 min.) Pharmacien Comportements alimentaires : volet signaux corporels : faim et satiété Étiquetage nutritionnel Sodium Observance pharmacologique (inclus de façon générale les effets indésirables liés aux médicaments antihypertenseurs et antidiabétiques et code médicament) Médicaments en vente libre et produits naturels PAUSE-SANTÉ Fiches d enseignement : Les aliments commerciaux Brochure : Le sel : élément de haute pression, SQHA Fiches d enseignement : Les antidiabétiques oraux Les antihypertenseurs Kinésiologue (30-45 min.) Bienfaits de la pratique d activité physique dans la prévention et le traitement du diabète et de l hypertension artérielle. Remise et explication des brochures. Démonstration de l utilisation du podomètre Partage des résultats de l évaluation de la condition physique au patient Évaluation de la rencontre n o 2 Renforcement sur l importance de la mesure de l A1C à 3 mois si le patient est diabétique Rappel de la date de la prochaine rencontre individuelle (3 mois) Fiches d enseignement : Activité physique et diabète Activité physique dans la prévention et le traitement de l hypertension artérielle, SQHA Acti-menu/ CAPSANA VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 7 sur 14

8 3 MOIS (PRN) Médecin omnipraticien Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Nutritionniste Relevé de la médication (mise à jour) si le patient n est pas vu par l infirmière Suivi du plan de traitement nutritionnel Retour sur les thèmes discutés lors des rencontres de groupe Personnalisation des notions enseignées afin d en faciliter l application au quotidien Remise du nouveau journal alimentaire s il y a lieu Renforcement sur l importance du bilan sanguin (A1C) à 6 mois, selon le processus clinique Évaluation du niveau activité physique (NAP) par le Questionnaire sur la pratique d activités et l outil de Pondération des questions sur la pratique d activités Questionnaire sur la pratique d activités (NAP) Pondération des questions sur la pratique d activités VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 8 sur 14

9 4 MOIS Groupe (3) Intervenant psychosocial (30-45 min.) Kinésiologue (45-60 min.) Gestion du stress Sommeil Discussion sur les enjeux du maintien de l activité physique Atelier pratique et remise des exercices Présentation des ressources communautaires en activité physique PAUSE-SANTÉ Infirmière Cette partie s adresse aux personnes diabétiques et pré diabétiques : Soin des pieds Fiche d enseignement : Le soin des pieds Outils cliniques : Examen du pied diabétique Liste des outils à utiliser ou à bannir Liste des organismes pour le soin des pieds Évaluation de la rencontre n o 3 Renforcement sur l importance de la mesure de l A1C à 6 mois si le patient est diabétique Rappel de la date de la prochaine rencontre individuelle (6 mois) VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 9 sur 14

10 6 MOIS Médecin omnipraticien Nutritionniste Infirmière (20 min.) Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Relevé de la médication (mise à jour) si le patient n est pas vu par l infirmière Suivi du plan de traitement nutritionnel Retour sur les thèmes discutés lors des rencontres de groupe. Personnalisation des notions enseignées Remise du nouveau journal alimentaire Renforcement sur l importance du bilan sanguin et urinaire selon le processus clinique (bilan lipidique, créatinine, glycémie à jeun, A1C et rapport albumine/créatinine urinaire) à 12 mois si le patient n est pas vu par l infirmière Évaluation du niveau activité physique (NAP) par le Questionnaire sur la pratique d activités et l outil de Pondération des questions sur la pratique d activités. Peuvent également être faits par l infirmière. Cette partie s adresse aux personnes hypertendues : Prise de la pression artérielle avec appareil de mesures multiples automatisé Relevé de la médication (mise à jour) Évaluation de la condition du patient et des effets indésirables liés à la médication Application de l ordonnance collective s il y a lieu Révision de l utilisation de l appareil à pression et du lecteur de glycémie s il y a lieu Renforcement sur l importance du bilan sanguin et urinaire selon le processus clinique (bilan lipidique, créatinine, sodium, potassium, glycémie à jeun, A1C et rapport albumine/créatinine urinaire) à 12 mois Questionnaire sur la pratique d activités Pondération des questions sur la pratique d activités Fiche d enseignement : Les antihypertenseurs VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 10 sur 14

11 12 MOIS Médecin omnipraticien Nutritionniste Infirmière Suivi Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Suivi du plan de traitement nutritionnel Retour sur les thèmes discutés lors des rencontres de groupe Personnalisation des notions enseignées afin d en faciliter l application au quotidien Remise du nouveau journal alimentaire Renforcement sur l importance du bilan sanguin (A1C) à 18 mois selon le processus clinique, si personne diabétique et pré diabétique si le patient n est pas vu par l infirmière Évaluation du niveau activité physique (NAP) par le Questionnaire sur la pratique d activités et l outil de Pondération des questions sur la pratique d activités. Peuvent également être faits par l infirmière Prise de la pression artérielle avec appareil de mesures multiples automatisé Relevé de la médication (mise à jour) Évaluation de la condition du patient et des effets indésirables liés à la médication Application de l ordonnance collective (HTA ou autre) s il y a lieu Révision de l utilisation de l appareil à pression et du lecteur de glycémie, s il y a lieu Examen des pieds si le patient est diabétique Renforcement sur l importance du bilan sanguin (A1C) à 18 mois selon le processus clinique, si personne diabétique ou pré diabétique Questionnaire sur la pratique d activités Pondération des questions sur la pratique d activités Fiche d enseignement : Le soin des pieds Outils cliniques : Examen du pied diabétique Liste des outils à utiliser ou à bannir Liste des organismes pour le soin des pieds VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 11 sur 14

12 15 MOIS Groupe (4) Équipe (60-75 min.) Périodes de questions et d échanges Gestion des obstacles et renforcement de la motivation, des défis, des croyances, concilier la vie de tous les jours au cadre imposé par la maladie et maintenir les habitudes de vie au quotidien Présentation des activités du Centre d éducation pour la santé (CES) et Centre d abandon du tabac (CAT) Présentation des résultats préliminaires du programme Participation si possible d un organisme communautaire Table ronde avec la participation de tous les intervenants (infirmière, intervenant psychosocial, kinésiologue, nutritionniste, pharmacien et intervenant CES/CAT) ou utilisation de la carte de conversation Bien manger et bouger Alimentation au restaurant et alcool, édulcorants pourraient être abordés lors de la table ronde Fiches d enseignement : Les restaurants et le diabète Alcool et le diabète PAUSE-SANTÉ Kinésiologue (45-60 min.) Administration du test de marche de 6 minutes Évaluation de la pratique d activité physique par le Questionnaire sur la pratique d activités, dirigé en groupe Partage des résultats de l évaluation de la condition physique au patient Guide d administration du test de marche de 6 min. s Questionnaire sur la pratique d activités physique Conclusion et évaluation de la rencontre n o 4 Renforcement sur l importance de la mesure de l A1C à 18 mois si le patient est diabétique Rappel de la date de la prochaine rencontre individuelle (18 mois) VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 12 sur 14

13 18 MOIS Médecin omnipraticien Nutritionniste Suivi Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Relevé de la médication (mise à jour) si le patient n est pas vu par l infirmière Suivi du plan de traitement nutritionnel Retour sur les thèmes discutés lors des rencontres de groupe Personnalisation des notions enseignées afin d en faciliter l application au quotidien Remise du nouveau journal alimentaire Renforcement sur l importance du bilan sanguin et urinaire selon le processus clinique (bilan lipidique, créatinine, glycémie à jeun, A1C et rapport albumine/créatinine urinaire) à 24 mois Évaluation du niveau activité physique (NAP) par le Questionnaire sur la pratique d activités et l outil de Pondération des questions sur la pratique d activités Questionnaire sur la pratique d activités Pondération des questions sur la pratique d activités VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 13 sur 14

14 24 MOIS Médecin omnipraticien Nutritionniste Infirmière Suivi Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Suivi du plan de traitement nutritionnel Retour sur les thèmes discutés lors des rencontres de groupe. Personnalisation des notions enseignées afin d en faciliter l application au quotidien Remise du nouveau journal alimentaire Évaluation du niveau activité physique (NAP) par le Questionnaire sur la pratique d activités et l outil de Pondération des questions sur la pratique d activités. Peuvent également être faits par l infirmière. Renforcement sur l importance du bilan sanguin (A1C) à 30 mois selon le processus clinique de 36 mois, si personne diabétique et prédiabétique si le patient n est pas vu par l infirmière Relevé de la médication (mise à jour) Évaluation de la condition du patient et des effets indésirables liés à la médication Application de l ordonnance collective (HTA) s il y a lieu Révision de l utilisation de l appareil à pression et du lecteur de glycémie s il y a lieu Examen des pieds si le patient est diabétique Renforcement sur l importance du bilan sanguin (A1C) à 30 mois selon le processus clinique de 36 mois, si personne diabétique et pré diabétique FIN DU PROGRAMME 24 MOIS Rapport final envoyé au médecin traitant Remise du diplôme au patient si programme 24 mois Questionnaire sur la pratique d activités Pondération des questions sur la pratique d activités Fiche d enseignement : Le soin des pieds Outils cliniques : Examen du pied diabétique Liste des outils à utiliser ou à bannir Liste des organismes pour le soin des pieds VERSION FINALE 19 AVRIL 2012 révisée 5 décembre 2014 Page 14 sur 14