Carnet d auto-surveillance

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1 Carnet d auto-surveillance pour l insulinothérapie intensifiée Association Suisse du Diabète ASD

2 Données personnelles: Nom: Prénom: Adresse: Profession: No de téléphone: Informations importantes: Allergies:

3 Lu Ma Me Je

4 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

5 Lu Ma Me Je

6 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

7 Lu Ma Me Je

8 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

9 Lu Ma Me Je

10 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

11 Lu Ma Me Je

12 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

13 Lu Ma Me Je

14 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

15 Lu Ma Me Je

16 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

17 Lu Ma Me Je

18 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

19 Lu Ma Me Je

20 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

21 Lu Ma Me Je

22 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

23 Lu Ma Me Je

24 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

25 Lu Ma Me Je

26 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

27 Lu Ma Me Je

28 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

29 Lu Ma Me Je

30 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

31 Lu Ma Me Je

32 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

33 Lu Ma Me Je

34 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

35 Lu Ma Me Je

36 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

37 Lu Ma Me Je

38 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

39 Lu Ma Me Je

40 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

41 Lu Ma Me Je

42 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

43 Lu Ma Me Je

44 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

45 Lu Ma Me Je

46 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

47 Lu Ma Me Je

48 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

49 Lu Ma Me Je

50 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

51 Lu Ma Me Je

52 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

53 Lu Ma Me Je

54 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

55 Lu Ma Me Je

56 Ve Sa Di Problèmes/remarques:

57 Notes:

58 Roche Diagnostics (Suisse) SA 6343 Rotkreuz Téléphone

59 Les Associations cantonales ou régionales du Diabète indiquées ci après sont à même de répondre à vos demandes de renseignement: Aargauer Diabetes-Gesellschaft Kantonsspital/Haus Aarau Diabetes-Gesellschaft der Region Basel Mittlere Strasse Basel Berner Diabetes-Gesellschaft Falkenplatz Bern Diabetes-Gesellschaft GL GR FL Steinbockstrasse Chur Diabetes-Gesellschaft Oberwallis Bachhalteweg Brig Ostschweizerische Diabetes-Gesellschaft Neugasse St.Gallen Schaffhauser Diabetes-Gesellschaft Vordergasse 32/ Schaffhausen Solothurner Diabetes-Gesellschaft Solothurnerstrasse Olten Zentralschweizerische Diabetes-Gesellschaft Falkengasse Luzern Diabetes-Gesellschaft Zug Artherstrasse Zug Zürcher Diabetes-Gesellschaft Hegarstrasse Zürich Association Fribourgeoise du Diabète 1, route des Daillettes 1709 Fribourg Association Genevoise des Diabétiques Rue de la Synagogue Genève Association Jurassienne des Diabétiques Case postale Bassecourt Association des Diabétiques du Jura Bernois Rue Neuve Villeret Association Neuchâteloise des Diabétiques Rue de la Paix La Chaux-de-Fonds Association Valaisanne du Diabète Rue des Condémines Sion Association Vaudoise du Diabète Chemin de Rovéréaz Lausanne/Chailly Associazione Ticinese per i Diabetici Via Motto di Mornera Bellinzona / / 3 000f