ANEMIE DU SUJET AGE. Court Séjour Gériatrique Hôpital Charles Foix Ivry/Seine GH Pitié Salpêtrière Charles Foix
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- Sandrine Bourgeois
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1 ANEMIE DU SUJET AGE Eric PAUTAS Court Séjour Gériatrique Hôpital Charles Foix Ivry/Seine GH Pitié Salpêtrière Charles Foix Faculté Médecine P. et M. Curie, Paris 6 Conflits d intérêt Aucun conflit d intérêt pour ce sujet 1
2 Epidémiologie - Prévalence : 15% chez les hommes > 65 ans 10% chez les femmes > 65 ans > 20% chez les plus de 85 ans 25 à 40% en institution - Facteurs de risque institutionnalisation faible niveau socio-économique comorbidités Guralnik Blood 2004 Beghé Am J Med 2004 Endres Curr Med Res Opin 2009 Epidémiologie Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States Guralnik Blood
3 Epidémiologie Prevalence de l anémie 6880 sujets > 65 ans ambulatoires - Allemagne Women without concomitant disease Men without concomitant disease Women with concomitant disease % Men with concomitant disease Age Endres Curr Med Res Opin 2009 Morbi-mortalité élevée de l anémie Déclin cognitif Complications cardiaques Accidents iatrogéniques Chutes Fractures Anémie Hospitalisation Fragilité Mortalité X 2 Qualité de vie Artz Semin Hematol 2008 Riva Haematologica
4 Définitions L anémie «sénile» n existe pas Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale peut être < normale mais surtout adaptabilité moindre au stress Diminution réponse EPO (rôle vieillissement rénal?) Diminution sensibilité à l EPO des précurseurs médullaires Pour l homme, diminution hormones stimulant érythropoïèse Marley Br J Haematol 1999 Lipschitz Hematology 1999 Ferruci Arch Intern Med 2006 Définitions - Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité - Certains préconisent bornes plus hautes car retentissement spécifiques chez patients très âgés Endres Curr Med Res Opin 2009 Hb / mortalité > 65 ans âge moyen 75 ans Hb / mortalité 686 sujets - âge moyen 78 ans Culleton Blood 2006 Chaves JAGS
5 Définitions - Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité - Certains préconisent bornes plus hautes car retentissement spécifiques chez patients très âgés - D autres utilisent Hb < 12 g/dl pour les 2 sexes - relation sexe / Hb pas évidente dans cohortes anémiques âgés - diminution hormones stimulant érythropoïèse chez homme âgé - sinon bilan étiologique le plus souvent négatif Beghé Am J Med 2004 Lipschitz Hematology 1999 Beutler Blood 2006 Diagnostic étiologique - Mécanismes physiopathologiques identiques / jeune => enquête étiologique (arbres diagnostiques) - Quelques particularités signes cliniques anémies multifactorielles carences fréquentes myélodysplasies 5
6 1 ère étape : urgente ou pas? 1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE? Classique «syndrome anémique» au second plan Importance des co-morbidités sous-jacentes => NFS pour de très nombreuses situations aiguës chez le sujet âgé 1 ère étape : urgente ou pas? 1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE? Classique «syndrome anémique» au second plan Importance des co-morbidités sous-jacentes 2) Éléments biologiques alarmants Relativiser le chiffre d Hb Réticulocytes en connaissant limites Retentissement ou Régénération => Anémie aiguë jusqu à preuve du contraire 6
7 Urgence potentielle = anémie aiguë Saignement aigu Digestif - TR obligatoire Hématomes - visible - rétropéritonéal Hospit. «facile» Transfusion «facile» Hémolyse Coombs + : AHAI - hémopathie lymphoïde : LLC, LNH - médicaments : antibiotiques... - agglutinines froides, mal. auto-immune - infection mycoplasme Coombs - : - CIVD - MAT - Destruction GR - Anomalies corpusculaires Haptoglobine EFFONDREE - Infections : palu, septicémie clostridium Arégénérative microcytaire - VGM < 80 µ 3 Pautas EMC
8 Association carence fer / inflammation Hepcidine : grande dame du métabolisme du fer inhibe l absorption intestinale du fer inhibe le recyclage du fer macrophagique => hormone hyposidérémiante Association carence fer / inflammation 8
9 Anémie ferriprive absolue Hémorragie chronique : digestive +++ Intérêt de double endoscopie couplée Magnier Rev Geriatr 1998 Annibale Am J Med 2001 Origine gynécologique possible même chez la femme âgée Carences «d apport» : (diagnostic retenu en éliminant saignement) dysabsorption : atrophie muqueuse digestive, IPP grandes carences alimentaires exceptionnelles Andres Geriatr Gerontol Int 2013 Association carence fer / inflammation Interprétation de la ferritinémie < 50 µg/l carence martiale très probable > 150 µg/l carence martiale peu probable entre les deux?? Marqueurs réticulocytaires Récepteur soluble de la transferrine quand carence fer Rimon Arch Intern Med 2002 Souvent empirique ferritine / CRP ; suivi évolutif 9
10 Supplémentation ferrique Voie orale - Type tous les sels ferreux se valent - Dose mg/j si bien tolérée, sinon diminuer plutôt au moment du déjeuner ± verre de jus vitc - Durée 3 mois minimum observance / dysabsorption VERIFIER bilan fer + NFS à 3 mois pour poursuite éventuelle Aspuru Int J Gen Med 2011 Supplémentation ferrique Voie IV - Indications intolérance ou inefficacité po / urgence - Type Venofer 100 mg Ferinject 1000 mg milieu hospitalier pour 1 ère ampoule - Dose (mg) [ Poids x (Hb cible - Hb) x 2,4 ] sinon 1000 mg maximum 300 mg/j pour Venofer - VERIFIER bilan fer + NFS à 1 mois Aspuru Int J Gen Med
11 Arégénérative Macrocytaire VGM > 105 µ 3 Dosages VitB12 sérique Folates intra-gr Alcoolisme Carence vitamine B12 et / ou folates si non Myélogramme - Syndrome myélodysplasique - Infiltration médullaire hémopathie maligne métastase - Hypoplasie médullaire Carence vitamine B12 Apport alimentaire unique 3 à 30 mg/j (besoins 2 à 20 mg/j) Vit B12 + protéines Secrétion chlorhydro-peptique protéines Estomac Jejunum Vit B12 + protéine R (cobophilline) Enzymes pancréatiques Vit B12 + FI FI Iléon distal Récepteur spécifique FI 11
12 Carence vitamine B12 Étiologies particulières au sujet âgé * Non-dissociation de la protéine porteuse : gastrite atrophique, insuffisance pancréatique exocrine * Biermer * Malabsorption (IPP, metformine) * Gastrectomie - Pullulation microbienne * Carence d apports alimentaires Ac anti-fi anti-estomac => gastroscopie systématique? Schilling, gastrinémie = non Carence vitamine B pts âge moyen 69 ans 125 pts âge moyen 85 ans NDPP 60 % 57,5 % Biermer 18 % 9,5 % Dénutrition 6 % 12 % Non déterminée 14 % 21 % Andres Am J Med 2002 Couderc J Nutr Health Aging
13 Supplémentation en vit B12 - Type voie ORALE le + souvent A VIE ampoules 1 mg - Dose 1 mg/j pendant 1 mois entretien : 1 mg /mois? - VERIFIER vit B12 sérique + NFS / 6 mois à 1 an Andrès Eur J Intern Med 2008 Supplémentation en vit B12 Serraj Presse Med
14 Carence en folates Apport alimentaire unique Absorption Variable Jejunum Réserves tissulaires 10 mg = 100 jours Folates (biodisponibilité) Besoins 100 µg/j Besoins accrus Hémolyse Régénération Tumeurs folates sériques = marqueur nutritionnel => folates intra-érythrocytaires Supplémentation en folates - Type acide folique per os - Dose 5 mg/j pendant 1 mois - VERIFIER folates sériques / NFS Andrès Eur J Intern Med
15 Anémies normo-macrocytaires VGM µ 3 Protéines de l inflammation CRP, fibrinémie, Electroφ PP Bilan martial Vitamine B12 et folates Clairance de la créatinine < 30 ml/mn TSH si non Myélogramme - Syndrome myélodysplasique - Infiltration médullaire hémopathie maligne métastase - Hypoplasie médullaire Steensma Mayo Clin Proc 2007 Guralnik Hematology 2005 Pautas EMC 2012 Anémie de l insuffisance rénale chronique Classiquement pour ClCréat < 30 ml/min mais peut se voir pour clairance < 50 ml/mn relativiser au chiffre d Hb Rarement cause isolée ; souvent participant à l anémie Adamson Semin Hematol 2008 Cumming Int Med J 2004 Sensible au traitement par EPO Aranesp 0,45 µg/kg x 1/semaine Nécessité de surveillance Hb pour adapter la posologie +++ Objectif Hb g/dl Maintenir réserves en fer (ferritine > 100 µg/l) 15
16 Anémie des endocrinopathies - Hypothyroïdie : 40% patients sont anémiques anémie macro ou normocytaire - Insuffisance androgénique : baisse quasi constante Hb 1 g/dl lors des tts anti androgènes cancer prostate - Insuffisance ante-hypophysaire Syndromes myélodysplasiques (SMD) - SMD = Dysplasies hématopoïétiques acquises Anémies réfractaires - Groupe de syndromes ayant en commun : - une ou plusieurs cytopénie(s) périphériques - dysplasie des cellules périphériques et/ou médullaires - tendance à la transformation en LAM - Hémopathies clonales : expansion d une C. souche totipotente monoclonale 16
17 Epidémiologie SMD Incidence selon l âge (pour hbts) Médiane d âge au diagnostic 70 à 80 ans ans Prévalence > 60 ans = 1 / 500 SMD impliqué dans % des anémies des SA hospitalisés Classification OMS des SMD Sang Moelle Blastes (%) Monocytes (/mm 3 ) Sidéroblastes en couronne* (%) AR < 1 rares Blastes < 5% Dysérythropoïèse exclusive < 15 CR < 1 rares Blastes < 5% Dysmyélopoïèse au moins 2 lignées variable AREB - 1 et 2 < 5 rares Blastes 5-10% ou 10-20% variable ARS < 5 rares Blastes < 5% 15 Syndrome 5q- < 5 Thrombocytose Dysmégacaryopoïèse Délétion isolée du 5q < 15 Inclassable < 20% Moelle pauvre hypoplasie ou fibrose Blastes médullaires > 20% définissent la leucémie aiguë * coloration de Perls Bernasconi Br J Haematol
18 SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5) Cytopénies modérées ou asymptomatiques Cytopénies symptomatiques Abstention del 5q Hb < 10 g/dl Pas de del5q EPO < 500 UI/mL EPO > 500 Thrombopénie sévère Androgènes nes Neutropénie < 0,5 G/L épisodes infectieux répétés s : G-CSF? (Neupogen, Granocyte ) lénalidomide (Revlimid ) EPO + G-CSF Pas de besoins transfusionnels Besoins transfusionnels SFH Hématologie 2006 Abstention Transfusions + chélation du fer (déféroxamine Desféral, deferasirox Exjade ) Traitement EPO en pratique - Voie SC Aranesp : 150 µg/kg/semaine NéoRecormon : 150 à 300 UI/kg x 3/semaine - Augmentation progressive - Surveillance NFS Minimum 4 semaines - Objectifs : - indépendance transfusionnelle - et/ou Hb entre 11 et 13 g/dl 18
19 A l issue du bilan étiologique Cohorte - Charlie Fox Hospital % âge moyen 86 ans anémie découverte UGA n= Fer B12 B9 IRC Infl Thyr SMD - Sous-estimation SMD - Surestimation inflammation - Etiologies > 100% : causes potentielles associées Pautas Ann Biol Clin 2012 A l issue du bilan étiologique Cohorte - Charlie Fox Hospital âge moyen 86 ans anémie découverte UGA n=273 19
20 A l issue du bilan étiologique Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: n= Guralnik Blood 2004 Pas si simple * Faut-il une définition spécifique? * Relation causale complexe avec comorbidités / carences 20
21 Population globale N = 190 patients Groupe «anémiques» N = 83 patients Age moyen (ans) 85 +/- 7 ans 86 +/- 7 ans Hb moyenne (g/dl) 12,2 +/- 2 10,5 ClCr moyenne 40,9 +/- 16,5 37,6 +/- 17,4 (ml/min) IR sévère 30,3 % 45,8 % * Dénutrition 20 % 34,6 % * Carence en fer 28,9 % 33,3 % Carence en folates 9 % 7,4 % Carence en vit B12 4 % 3,8 % Syndrome 37 % 47 % inflammatoire Hémolyse 4 % 6,4 % Dysthyroïdie 14,3 % 10,8 % Pas si simple * Faut-il une définition spécifique? * Relation causale complexe comorbidités / carences * «unknown anemia» interprétation traitement EPO? * Rentabilité bilan étiologique «exhaustif» ou non traitement selon objectifs cliniques et bio Guralnik Hematology 2005 Makipour Semin Hematol 2008 Paltiel O CMAJ
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