N Dhédin Afitch 2004

Transcription

1 N Dhédin Afitch 2004

2 Effet antitumoral Toxicité hématologique et extra hématologique

3 Niche hématopoïétique Cellules souches Cytokines spécifiques Epo, TPO,G-CSF, IL-3, SCF, IL-7, IL-2, IL-15 Progéniteurs PN Ly Mono Plaq GR C dendtriques

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5 LNH de grade intermédiaire et haut grade de malignité (notion de dose intensité) Leucémies aigues Auto et allogreffe de CSH

6 Neutropénie Thrombopénie Anémie

7 Conséquences de la toxicité hématologique sur l effet anti-tumoral de la chimiothérapie : Une modification du schéma thérapeutique Réduction des doses de CT Report de cycle Réduction de la dose intensité de la CT réduction de l effet anti-tumoral

8 Prise en charge de la neutropénie post-chimiothérapie Traiter les infections Réduire la durée de neutropénie

9 Le risque infectieux dépend de la profondeur (<500, <100) de la neutropénie de la durée (<7j) de la neutropénie

10 Fièvre en aplasie : TD Cathéter FCD (fiévre cliniquement documentée) FOI (fiévre origine inconnue) BG- CG+ (staph) FMD Champignons (fiévre microbiologiquement documentée

11 Aplasie < 7j : Infections bactériennes CG+ : Staphylocoques (cathéter) BG- : Tube digestif Aplasie > 7j : Germes multiméristants Infections fungiques (Aspergillose, intérêt chambres à flux laminaires) Neutropénie < 100/mm3 > 1 semaine : risque d infection 100%

12 Localisations cutanées candida

13 Candidose hépato-splénique

14 Aspergillose pulmonaire invasive

15 Hormis la fièvre peu de signes cliniques d une infection chez un patient neutropénique Pas d antibiothérapie systématique ( décontamination digestive ) Toute fièvre chez un patient neutropénique doit être considérée à priori comme une infection Urgence thérapeutique car risque vital prélèvements microbiologiques et début ATB à large spectre

16 Injection d un greffon de CSH Administration de G-CSF

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18 Autogreffe de cellules Souches Périphériques (CSP) Mobilisation des cellules souches vers le sang périphérique G-CSF Cytaphérèses Congélation de CSP Chimiothérapie +/- radiothérapie intensive Greffe de CSP

19 Utilisation du G-CSF

20 Pool des cellules souches Pool des progéniteurs SCF SCF IL3 GM-CSF GM-CSF Cellule souche pluripotente Cellule souche myéloïde : CFU-GEMM CFU-GM : Colony Forming Unit - Granulocyte - Macrophage CFU-G : Colony Forming Unit - Granulocyte GM-CSF Myéloblaste Pool de maturation G-CSF Promyélocyte Myélocyte Métamyélocyte PNN segmenté PNN mature G-CSF : - Facteur spécifique de la lignée des PNN - Sécrété par les cellules du stroma médullaire

21 Recommandations : utilisation du G-CSF dans les neutropénies chimio-induites (ASCO, SOR/FNCLCC, ESMO)

22 Neupogen : 30 (300 µg) seringues pré-remplies de 0,5 ml Boite de 5 48 (480 µg) seringues pré-remplies de 1,6 ml Boite de 5 Granocyte : - 13 (13,4 MUI) flacon de poudre + seringues pré-remplies de 1 ml de solvant + 2 aiguilles Boite de 5 (à reconstituer) - 34 (33,6 MUI) flacon de poudre + seringues pré-remplies de 1 ml de solvant + 2 aiguilles Boite de 5 (à reconstituer) Neulasta : - 6 mg - seringues pré-remplies prêtes à l emploi) de 0,6 ml

23 Indications Neulasta Neupogen Granocyte Réduction de la durée des neutropénies et de l incidence des neutropénies fébriles chez les patients traités par une chimiothérapie cytotoxique pour une pathologie maligne X X X Réduction de la durée des neutropénies chez les patients recevant une thérapie myélosuppressive suivie de greffe de moelle X X Mobilisation de cellules souches progénitrices dans le sang circulant X X Neutropénies sévères congénitale, cyclique ou idiopathique Neutropénies persistantes chez les patients infectés par le VIH à un stade avancé X X AMM chez l enfant NON OUI OUI

24 Effets secondaires du rhug-csf dans l indication neutropénie induite par chimiothérapie cytotoxique : Douleurs osseuses Douleurs aux sites d injection Céphalées Douleurs articulaires Nausées

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26 L anémie est définie par l OMS par un taux d hémoglobine < 12 g/dl Sa fréquence et sa sévérité varient en fonction de la pathologie, de son traitement et de la phase de traitement Sa tolérance varie en fonction des patients, de sa rapidité d apparition Système Nerveux Central Altération de la fonction cognitive État dépressif Système cardio-vasculaire Tachycardie Faiblesse Système cardio-respiratoire Dyspnée Dyspnée d effort Décompensation cardiaque Peau Réduction de la perfusion Pâleur Fonction rénale Réduction de la perfusion Réduction de la rétention hydrique Fatigue

27 Incidence de l anémie en hématologie Patients ayant présenté une anémie sous chimio et/ou radiothérapie, en hématologie (1) Radiothérapie 44 % Chimiothérapie Pas de traitement Radiothérapie, chimiothérapie concomitantes Globalement 46 % 58 % 64 % 74 % Patients (%) (1) Ludwig H et al. Prevalence and management of anemia in patients with hematologic malignancies and solid tumors : results from the European Cancer Anemia Survey (ECAS). 44th annual meeting of the American Society of hematology. Abstract N 884.

28 Transfusion Seuil: en fonction tolérance et terrain (facteurs de risques cardio vasculaires) Seuil habituel : <8g/dl Administration d érythropoiétine (EPO)

29 Darbepoetin alfa (Aranesp) Époétine alfa (Néorecormon) Epoetin béta (Eprex) Indication en hématologie Restriction aux patients ayant une insuffisance en EPO relative Aigüe LAL et sous-types OUI NON NON Chronique LLC et variantes OUI NON OUI LNH OUI OUI Seulement de bas grade Lymphome de Hodgkin (LH) Myélome multiple et variantes OUI OUI NON OUI OUI OUI

30 1. Variation du taux d hémoglobine (g/dl) 2. Incidence des transfusions au cours du traitement par CT 3. Amélioration de la fatigue (échelle FACT-Fatigue) 4. Réponse : augmentation du taux d hémoglobine > 2 g/ dl en l absence de toute transfusion de culôts globulaires au cours des 28 jours précédents

31 Etude multicentrique randomisée en double aveugle contrôlée versus placebo. Patients atteints de syndromes lymphoprolifératifs traités par chimiothérapie. Aranesp 2,25 µg/kg n = 174 versus Placebo n = 170

32 % réponse hématopoïétique 65% 24% P < 0,01 Diminution des besoins transfusionnels Hedenus et al : efficacity and safety of darbepoetin alfa in anaemic patients with lymphoproliferative malignancies : a randomized, double blind, placebo controlled study. B journ Haematol 2003, 122,

33 La neutropénie fébrile reste une urgence thérapeutique. G-CSF : maintient de la «dose intensité»/ recueil de CSP EPO : intérêt pour le «confort» des patients Bientot : TPO???