Offre pour la liste hospitalière Nom de l'établissement

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1 Direction des finances et de la santé DFS Service cantonal de la santé publique SCSP Offre pour la liste hospitalière 2016 Psychiatrie Nom de l' à renvoyer jusqu'au mardi 7 avril 2015 adresse Service cantonal de la santé publique Rue J.-L. Pourtalès Neuchâtel en cas de questions, veuillez vous adresser par téléphone au Page de garde Planification hospitalière Page 1 de 16

2 Table des matières 1 Informations concernant l'appel d'offre Vue globale des groupes de prestations 3 Informations générales 4.1 Informations administratives 4.2 Informations financières 4.3 Informations en matière d'économicité 4.4 Informations organisationnelles 4.5 Statistiques d'activité 4.6 Liste des engagements 5 Exigences spécifiques pour la psychiatrie 6 Offre pour un mandat de prestations à partir de Déclaration sur l'honneur Table des matières Planification hospitalière Page 2 de 16

3 Madame, Monsieur, 1 Informations concernant l'appel d'offre Vous recevez ici les documents concernant l'appel d'offre pour l'attribution des mandats de prestations dans le cadre de la liste hospitalière Si vous souhaitez imprimer le fichier dans sa globalité (pour un premier aperçu), vous pouvez le faire en cliquant sur la macro "Imprimer tous les onglets". Imprimer tous les onglets Ci-après, nous vous expliquons la structure du dossier. Pour une meilleure compréhension nous avons choisi les couleurs suivantes: Les onglets gris contiennent des informations (onglets 1, ). L'onglet bleu clair doit être rempli avec des informations générales concernant votre (onglet 4). L'onglet bleu contient les questions concernant les exigences spécifiques (onglet 5); il doit également être rempli. L'onglet de l'offre proprement dite est vert (onglet 6). Veuillez répondre aux questions, dans les cases jaunes ; les autres cases sont protégées. Une case vide sera interprétée comme une réponse négative. Le dossier doit être rempli de manière véridique. Nous nous réservons le droit de demander des documents complémentaires attestant vos informations ou de faire des vérifications in situ. De plus, certaines de vos informations peuvent être utilisées pour le rapport de planification hospitalière qui va être publié en même temps que la liste hospitalière Pour conclure, nous vous rendons attentif au fait qu'un mandat de prestations oblige de fournir toutes les prestations contenues dans le mandat, en tout temps et pour tous les patients. Cela signifie, que vous devez disposer en tout temps du personnel qualifié et de l'infrastructure médico-technique permettant d'offrir toutes les prestations définies dans le mandat de prestations. Une limitation des prestations au sein d'un groupe de prestations n'est pas autorisée. Ainsi nous vous demandons de postuler uniquement pour les prestations que vous pouvez offrir de façon pérenne. Soumission du dossier Le dossier est à renvoyer jusqu'au mardi 7 avril 2015 au Service de la santé publique. Vous devez envoyer votre dossier, y compris les documents complémentaires demandés, sous forme électronique, soit par soit sur un support de données électroniques, par courrier postal. De plus, une fois le fichier entièrement rempli, vous devez imprimer les onglets bleus (3, , 5) et vert (6), les signer en bas à droite, et renvoyer l'ensemble avec la déclaration sur l'honneur (onglet 7) signée par la personne autorisée au Service cantonal de la santé publique (cf. adresse sur la première page). Pour vous faciliter la procédure, vous trouverez sur l'onglet 7 une macro vous permettant d'imprimer les pages qui sont à nous retourner. Assurez-vous que la version électronique est identique à la version imprimée. En cas de questions, veuillez vous adresser par téléphone au Planification hospitalière Page 3 de 16

4 2.1 Vous trouverez les documents suivants sur le site du Service cantonal de la santé publique (www.ne.ch/sante publique > Hôpitaux et institutions psychiatriques > Planification hospitalière en cours d'élaboration): - Document explicatif concernant l'appel d'offre; - Rapport du Conseil d'état concernant la planification hospitalière 2016 du 29 août 2014: 1ère partie Evaluation des besoins; - Arrêté du 17 décembre 2014 fixant les conditions à remplir par un hôpital pour pouvoir figurer sur la liste hospitalière cantonale pour les années 2016 et suivantes; - Rapport du Conseil d'état concernant la planification hospitalière 2016 du 17 décembre 2014: 2ième partie Conditions-cadres. 2.1 Planification hospitalière Page 4 de 16

5 2.2 Vue globale des groupes de prestations Les cas de psychiatrie (M500) sont regroupés uniquement selon l'âge des patients et patientes. Groupes de prestations de psychiatrie Pédopsychiatrie Psychiatrie de l'adolescent Psychiatrie de l'adulte Psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie Classes d'âge de 0 à 13 ans inclus de 14 à 17 ans inclus de 18 à 64 inclus dès 65 ans 2.2 Planification hospitalière Page 5 de 16

6 3 Informations générales Nous vous prions de remplir les champs jaunes. Etablissement Nom de l' Adresse complète Document à fournir: extrait récent du registre du commerce Forme juridique Personne de référence en cas de questions complémentaires Nom et prénom Fonction Adresse Numéro de téléphone Page 6 de 16

7 4.1 Informations administratives Nous vous prions de remplir les champs jaunes. n Informations administratives Renseignez la situation actuelle oui/non Documents à fournir 1 L' est-il au bénéfice d'une autorisation d'exploiter valide ou son existence se fonde-t-elle sur une législation cantonale? Copie de l'autorisation d'exploiter octroyée par le canton d'implantation ou extrait de la législation cantonale fondant l'existence de l'. 2 Votre exploite-t-il plusieurs sites? En cas de réponse "oui", liste détaillant les sites et leurs missions respectives (soins aigus, réadaptation, psychiatrie, soins palliatifs, autres) Si votre ne se situe pas dans un canton francophone, veuillez préciser s'il peut assurer une maîtrise suffisante de la langue française par tout ou partie du personnel médico-soignant. Votre est-il déjà répertorié sur une liste hospitalière d'un autre canton? Votre est-il au bénéfice d'une (de) convention(s) au sens de l'art. 49a, al. 4 LAMal? - Copie de la liste hospitalière officielle du(des) canton(s) sur laquelle est répertorié l. En cas de réponse "oui", liste détaillant avec quel(s) assureur(s)-maladie et pour quelle(s) prestation(s) les conventions sont conclues. 6. Informations concernant le personnel par catégorie professionnelle 1 (sans places de formation) Médecins Personnel soignant Personnel médico-technique EPT Total (moyenne annuelle) Personnel médico-thérapeutique Services sociaux Personnel administratif Personnel de maison Services logistiques et techniques Total Les catégories professionnelles sont définies selon la Statistique des hôpitaux de l'office fédéral de la statistique, Annexe IV - Fonctions du personnel. Espace de texte libre pour d'éventuels commentaires concernant vos réponses Page 7 de 16

8 Nous vous prions de remplir les champs jaunes. 4.2 Informations financières n Informations financières Réponse Documents à fournir 1 Quel est le montant (en Frs) de la trésorerie nette1 de votre : a) pour l'année 2013? b) ou pour l'année 2014 si disponible? 2 Quel est le degré d'endettement2 (en %) de votre : a) pour l'année 2013? b) ou pour l'année 2014 si disponible? Votre fait-il actuellement l'objet d'une réquisition de poursuites? Votre remplit-il ses devoirs en matière de contributions fiscales? Votre remplit-il ses devoirs en matière de contributions sociales? Pouvez-vous garantir la pérennité financière, à court et moyen terme, de votre? Extrait récent de l'office des poursuites. Attestation fiscale la plus récente. - Comptes d'exploitation 2013 et bilan au Comptes d exploitation 2014 et bilan au (prévisionnels si pas encore disponibles). Budget Business-plan (y compris cash-flow 4 prévisionnel). 1 Trésorerie nette = fonds de roulement net- besoin en fonds de roulement (selon les normes comptables usuelles). 2 Degré d'endettement = montant total de l'endettement / montant total du passif du bilan (selon les normes comptables usuelles). 3 Une attestation de l organe de révision de l, démontrant que l peut se prévaloir d une garantie sur son découvert au bilan est à fournir lorsque celui-ci ne présente pas une trésorerie nette positive ou un degré d'endettement inférieur ou égal à 100%. 4 Cash-flow = bénéfice (déficit) net + amortissements + attributions aux réserves et provisions - prélèvements aux réserves et provisions (selon les normes comptables usuelles). Attestation de l'organe de révision comme quoi les chiffres présentés correspondent à la réalité de l', pour l'exercice 2013, ou 2014 si disponible. Dans les cas nécessaires 3, également une attestation de l organe de révision confirmant l existence d une garantie sur le découvert au bilan et son montant. Espace de texte libre pour d'éventuels commentaires concernant vos réponses Page 8 de 16

9 Nous vous prions de remplir les champs jaunes. 4.3 Informations en matière d'économicité n Domaine de la pédopsychiatrie Quel est le coût de la journée d'hospitalisation de votre étalissement, en 2013, dans le domaine de la pédopsychiatrie, sur la base du modèle ITAR_K? Quel est le tarif 2015 de la journée d'hospitalisation de votre, dans le domaine de la pédopsychiatrie, avec le groupe d'assureurs tarifsuisse? Quel est le tarif 2015 de la journée d'hospitalisation de votre, dans le domaine de la pédopsychiatrie, avec le groupe d'assureurs HSK? n Domaine de la psychiatrie de l'adolescent Quel est le coût de la journée d'hospitalisation de votre étalissement, en 2013, dans le domaine de la psychiatrie de l'adolescent, sur la base du modèle ITAR_K? Quel est le tarif 2015 de la journée d'hospitalisation de votre, dans le domaine de la psychiatrie de l'adolescent, avec le groupe d'assureurs tarifsuisse? Quel est le tarif 2015 de la journée d'hospitalisation de votre, dans le domaine de la psychiatrie de l'adolescent, avec le groupe d'assureurs HSK? n Domaine de la psychiatrie de l'adulte Quel est le coût de la journée d'hospitalisation de votre étalissement, en 2013, dans le domaine de la psychiatrie de l'adulte, sur la base du modèle ITAR_K? Quel est le tarif 2015 de la journée d'hospitalisation de votre, dans le domaine de la psychiatrie de l'adulte, avec le groupe d'assureurs tarifsuisse? Quel est le tarif 2015 de la journée d'hospitalisation de votre, dans le domaine de la psychiatrie de l'adulte, avec le groupe d'assureurs HSK? n Domaine de la psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie Quel est le coût de la journée d'hospitalisation de votre étalissement, en 2013, dans le domaine de la psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie, sur la base du modèle ITAR_K? Quel est le tarif 2015 de la journée d'hospitalisation de votre, dans le domaine de la psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie, avec le groupe d'assureurs tarifsuisse? Quel est le tarif 2015 de la journée d'hospitalisation de votre, dans le domaine de la psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie, avec le groupe d'assureurs HSK? Réponse en Frs Réponse en Frs Réponse en Frs Réponse en Frs Documents à fournir ITAR_K sur la base des chiffres Attestation de l organe de révision certifiant que les principes du modèle ITAR_K ont été respectés. Documents à fournir ITAR_K sur la base des chiffres Attestation de l organe de révision certifiant que les principes du modèle ITAR_K ont été respectés. Documents à fournir ITAR_K sur la base des chiffres Attestation de l organe de révision certifiant que les principes du modèle ITAR_K ont été respectés. Documents à fournir ITAR_K sur la base des chiffres Attestation de l organe de révision certifiant que les principes du modèle ITAR_K ont été respectés. Espace de texte libre pour d'éventuels commentaires concernant vos réponses Page 9 de 16

10 Nous vous prions de remplir les champs jaunes. 4.4 Informations organisationelles n Informations organisationnelles Réponse Documents à fournir 1 Quel est le nombre de lits dotés de votre pour l'année 2015? - 2 Quelle est, pour l'année 2016, la capacité maximale en lits de votre? Votre atteste-t-il que tous les médecins (y compris les médecins assistants) soumis à autorisation dans son canton d'implantation disposent d'une autorisation de pratiquer valide? Votre atteste-t-il que les professionnels de la santé nonuniversitaires soumis à autorisation dans son canton d'implantation disposent des diplômes suisses nécessaires ou d'une attestation de reconnaissance de leur diplôme étranger? Pour les s NE: Liste nominative des médecins (y compris les médecins-assistants) soumis à autorisation 1. Liste nominative des professionnels de la santé non-universitaires ainsi que l'intitulé du diplôme correspondant suisse ou l'attestation de reconnaissance du diplôme étranger. Pour les s hors canton NE: Attestation du service de la santé publique du canton d'implantation de l' Votre dispose-t-il d'un concept d'assurance qualité qu'il met en application? Votre dispose-t-il d'un Critical Incident Reporting System (CIRS), interdisciplinaire et interprofessionnel qu'il met en application? Votre dispose-t-il et met-il en application un concept en matière de prévention et contrôle des infections (PCI)? Copie du concept qualité en vigueur. Copie du Système de traçage des événements indésirables en vigueur. Copie du concept PCI en vigueur. 8 Votre est-il membre de l'association ANQ? - 1 En vertu de la Loi de santé (LS, 800.1) et du Règlement concernant les professions médicales universitaires et des autres professions de la santé ( ). Espace de texte libre pour d'éventuels commentaires concernant vos réponses Page 10 de 16

11 4.5 Statistiques d'activité Nous vous prions de remplir les champs jaunes pour les groupes de prestations de psychiatrie pour le(s)quel(s) vous sollicitez un mandat de prestations. Activités de votre en 2012, 2013 et , en fonction des groupes de prestations de psychiatrie. (en nombre de sorties selon la statistique médicale) Nombre total de cas pris en charge par votre Nombre de cas pris en charge par votre pour les patients LAMal résidant dans le canton de Neuchâtel Nombre de cas pris en charge par votre pour les patients LAA/AI/AM et autopayeurs résidant dans le canton de Neuchâtel Nombre de cas pris en charge par votre pour les patients LAMal résidant hors du canton de Neuchâtel Nombre de cas pris en charge par votre pour les patients LAA/AI/AM et autopayeurs résidant hors du canton de Neuchâtel Pédopsychiatrie Psychiatrie de l'adolescent Psychiatrie de l'adulte Psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie Les données relatives à l'année 2014 peuvent être des prévisions si les données définitives ne sont pas encore disponibles au moment de l'envoi du dossier. Nombre de journées d'hospitalisation de votre en 2012, 2013 et , en fonction des groupes de prestations de psychiatrie. 5 Nombre total de journées d hospitalisation de votre Nombre de journées d hospitalisation des patients 6 LAMal résidant dans le canton de Neuchâtel Nombre de journées d hospitalisation des patients 7 LAA/AI/AM et autopayeurs résidant dans le canton de Neuchâtel 8 9 Nombre de journées d hospitalisation des patients LAMal résidant hors du canton de Neuchâtel Pédopsychiatrie Psychiatrie de l'adolescent Psychiatrie de l'adulte Psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie Nombre de journées d hospitalisation des patients LAA/AI/AM et autopayeurs résidant hors du canton de Neuchâtel 1 Les données relatives à l'année 2014 peuvent être des prévisions si les données définitives ne sont pas encore disponibles au moment de l'envoi du dossier. Espace de texte libre pour d'éventuels commentaires concernant vos réponses Page 11 de 16

12 4.6 Liste des engagements Nous vous prions de remplir les champs jaunes. Thème Contrat de prestation Obligation d admission Dossier patient informatisé Conditions de travail Transparence Implication en matière de santé publique Pérennité de l'institution Participation à la formation Engagement L' s'engage à signer un contrat de prestation avec l'etat pour la formalisation des engagements des deux parties. L' s'engage à prendre en charge, dans les limites de son mandat et de ses capacités disponibles, tous les patients LAMal résidant dans le canton de Neuchâtel. L' s'engage à mettre en place, d'ici le 1er janvier 2019, et à exploiter un dossier patient informatisé (DPI) ainsi qu'un système d'aide à la prescription des médicaments couplé au DPI L' s'engage à respecter les conditions prévues par la Convention collective de travail Santé 21 de droit public ou de droit privé. L' sis hors canton s'engage à respecter les conditions prévues par une convention collective de travail ou des normes applicables dans son canton d'implantation. L' s'engage à fournir chaque année son rapport annuel, ses comptes et son bilan d'exploitation annuels ainsi que le rapport de révision de ceux-ci. L' s'engage à autoriser l'etat à requérir des compléments d'informations/d'analyses à son organe de révision. L' s'engage à respecter le plan comptable H+. L' s'engage à obtenir la certification REKOLE certifié d'ici au 1 er janvier L' s'engage à remettre à l'ofs et SwissDRG SA ses statistiques annuelles dans les délais impartis, avec copie au Service cantonal de la santé publique (SCSP). L' s'engage à fournir une attestation de l'anq démontrant qu'il participe aux mesures qualité définies par celles-ci. Il s'engage à apporter la preuve qu'il a participé aux relevés et rapports qualité de l'ofsp et H+. L' s'engage à remettre annuellement un rapport présentant la révision de son codage médical annuel. L' s'engage à remettre annuellement au SCSP ses données de coûts présentés selon le modèle ITAR_K. L' s'engage à inviter un membre du SCSP aux séances de négociations tarifaires portant sur les années couvertes par la présente planification hospitalière. L' s'engage à respecter les démarches de prévention des maladies entreprises par l'etat et à participer à leur réalisation. L' s'engage à participer aux programmes de prévention et promotion de la santé (PPS) en lien avec le champ des mandats de prestations octroyés. L' disposant d'un service de soins intensifs s'engage à démontrer avoir pris les mesures requises par la législation fédérale sur les transplantations en matière de don d'organes, en particulier les dispositions de l'art. 45 de l'ordonnance sur la transplantation 1. L' s'engage à remettre en début de chaque année son business plan à l'horizon de 4 ans, présentant notamment son budget annuel d'exploitation ainsi que son plan de trésorerie mensuel permettant d avoir un regard sur les différents flux financiers prévus durant l'année à venir. L' s'engage à présenter annuellement son plan d'investissements à 4 ans (en lien avec son business plan demandé au point précédent). L' joint une attestation de l'organe de révision des comptes de l' confirmant le fait que la stratégie de renouvellement et d'entretien de l' correspond aux normes en vigueur et qu'un fonds d'investissements est alimenté selon la planification établie. L' s'engage à participer à l'effort de formation des professionnels de la santé non universitaires et remet annuellement une liste du personnel de santé non universitaire qu'il a contribué à former durant l'année écoulée. L' s'engage à participer à l'effort de formation des médecins et apporte la preuve qu'il y participe. L' démontre qu'il remplit le quota 2 de 4% de formation d'apprentis ou que les conditions de la dérogation accordée par le Conseil d'etat sont remplies. Participation à la réinsertion / l'insertion professionnelles Droits des patients Marchés publics L' s'engage à participer à l'effort de réinsertion/insertion professionnelles et apporte la preuve qu'il y participe L' s'engage à assurer une information adéquate à ses patients. L' s'engage à offrir les cours de langue nécessaires à son personnel soignant non francophone pour y parvenir. L' s'engage, dans les domaines couverts par un mandat de prestations cantonal, à appliquer les règles intercantonales ou internationales en matière de marchés publics. Obligation en L' s'engage formellement à respecter ces obligations en cas de cessation d'activité, conformément à l'art. 3, let. k de cas de cessation l'arrêté du 17 décembre d'activité Réponse oui/non 1 Ordonnance sur la transplantation d'organes, de tissus et de cellules d'origine humaine, RS Fait partie du 4% toute formation donnant lieu à un contrat d'apprentissage uniquement. Sont exclus de l'analyse les médecins et médecins-assistants ainsi que les stagiaires Espace de texte libre pour d'éventuels commentaires concernant vos réponses Page 12 de 16

13 5 Exigences spécifiques pour la psychiatrie Informations liées au personnel Nom et prénom du/de la directeur(-trice) médical(e) ou du / de la médecin responsable et de son/sa remplaçant/-e en psychiatrie et psychothérapie adulte? Nom et prénom du/de la directeur(-trice) médical(e) ou du / de la médecin responsable et de son/sa remplaçant/-e en pédopsychiatrie et pédopsychothérapie? Nom et prénom du/de la directeur(-trice) médical(e) ou du / de la médecin responsable et de son/sa remplaçan/-et en psychogériatrie et psychothérapie gériatrique? Veuillez s.v.p. nous indiquer le nombre d'employés et d'ept dans les tableaux ci-dessous. Exigences liées à la structure du personnel Nombre d'employés EPT (moyenne annuelle) Nombre de médecins agréés ou consultants Médecins psychiatre avec spécialisation en pédopsychiatrie Médecins psychiatre avec spécialisation en psychiatrie adulte et psychothérapie Médecins psychiatre avec spécialisation en gérontopsychiatrie Psychologue clinique (diplôme universitaire ou haute école spécialisée) Infirmières et infirmiers selon l'art. 49 OAMal Collaborateur/-trice du service social avec un diplôme reconnu en Suisse Ergothérapeutes Exigences liées à la disponibilité du personnel médical Un médecin de garde est disponible 24 heures sur 24 pour intervenir dans les services. Un médecin du service est de piquet et disponible en : Un médecin spécialiste est disponible en : Le personnel soignant est disponible 24 heures sur 24 au sein de l'. Il existe un service d'urgences organisé 24 heures sur 24. Il existe un service d'admission organisé 24 heures sur 24. oui / non 15 minutes / minutes / 120 oui / non oui / non oui / non Veuillez s.v.p. nous indiquer si vous remplissez les autres exigences ci-dessous et nous transmettre les documents Autres exigences Système d'accès à des consultations en soins somatiques Protocoles pour chaque différente étape de traitement Pédopsychiatrie oui / non Psychiatrie de l'adolescent oui / non Psychiatrie de l'adulte oui / non Psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie oui / non Pages 13 de 16

14 Prestations de base en psychiatrie offerte au sein de l' ou collaboration avec un offrant des prestations de base en psychiatrie (uniquement pour les cliniques spécialisées) Collaboration avec un hôpital de soins somatiques aigus (qui a une unité de soins intensifs) Infrastructure et équipement pour des électro-encéphalogrammes Chambre de surveillance Service de consultation en gynécologie Service de consultation en pédiatrie Service de consultation en médecine interne et en gériatrie Service de consultation en neurologie Offres de traitement relatives aux interactions mère-enfant Coopération avec l'assurance invalidité (AI), l'office régional de placement (en cas de chômage), les médecins de famille et les proches Coopération avec les institutions d'éducation spécialisée Laboratoire pour dépister les stupéfiants (ou collaboration avec un laboratoire externe) Espace de vie (lieux communs) intérieur et extérieur protégé Coopération avec un service de radiologie Coopération avec les centres de mémoire Coopération avec les soins à domicile et les s médico-sociaux Appui pédagogique et prise en charge scolaire Coopération avec la justice et la police Mandats d'expertise pour les situations médico-légales Chambre d'enfant Espace de déambulation pour les personnes démentes Coopération avec les services de détention et de probation Documents à fournir Contrat / convention de collaboration avec un qui fournit les prestations de base en psychiatrie (en cas de clinique spécialisée) Contrat / convention de collaboration avec un hôpital de soins aigus Plan d'infrastructure Nom du responsable du service pour les consultations en gynécologie Nom du responsable du service pour les consultations en pédiatrie Nom du responsable du service pour les consultations en gériatrie Nom du responsable du service pour les consultations en neurologie Offres de traitement relatives aux interactions mère-enfant Nom de la société pour le laboratoire, lieu Nom de la société pour la radiologie, lieu Contrat / convention de collaboration avec les soins à domicile et les s Contrat / convention de collaboration avec la justice et la police Descriptif des offres scolaires en pédopsychiatrie Si vous ne remplissez pas encore toutes les exigences aujourd'hui, comment pensez-vous les atteindre pour 2016? Saisissez votre texte ici Pages 14 de 16

15 6 Offre pour un mandat de prestations à partir de 2016 Cet onglet contient tous les différents groupes de prestations. Vous êtes priés d'indiquer pour chaque groupe si vous êtes intéressés à obtenir un mandat de prestations à partir de 2016 et combien de cas vous pourriez prendre en charge par groupe et par année pour la période Prestations Est-ce que vous postulez pour ce groupe à partir de 2016? oui/non Nombre de cas pouvant être pris en charge par votre en 2016 Nombre de cas pouvant être pris en charge par votre en 2017 Nombre de cas pouvant être pris en charge par votre en 2018 Nombre de cas pouvant être pris en charge par votre en 2019 Nombre de cas pouvant être pris en charge par votre en 2020 Nombre de cas pouvant être pris en charge par votre en 2021 Nombre de cas pouvant être pris en charge par votre en 2022 Pédopsychiatrie Psychiatrie de l'adolescent Psychiatrie de l'adulte Psychiatrie de l'âge avancé et psychogériatrie Page 15 de 16

16 Nom et fonction des personnes autorisées à signer 7 Déclaration sur l'honneur Le formulaire pour répondre à l appel d offre accompagné des documents demandés et dûment rempli ne constitue pas une garantie d inscription sur la liste hospitalière. Afin d assurer la couverture des besoins et d avoir une organisation optimale de l offre, le Service cantonal de la santé publique élaborera un projet de liste hospitalière et s entretiendra avec les fournisseurs de prestations dans le cadre de l élaboration des mandats de prestations L attribution des mandats de prestations dans le cadre de la planification hospitalière relève de la compétence du Conseil d Etat. Nous tenons à vous rappeler que l est tenu de fournir aux patients toutes les prestations énumérées dans son mandat de prestations. Par la présente, la(les) personne(s) autorisée(s) à signer au nom du fournisseur de prestations confirme(nt) que la postulation de l est complète et que les informations y relatives sont véridiques. Personne autorisée à signer Personne autorisée à signer Personne autorisée à signer Date: Signature: Soumission du dossier Les dossiers sont à renvoyer jusqu'au mardi 7 avril 2015 au Service cantonal de la santé publique.vous devrez envoyer votre dossier sous forme électronique, soit par soit sur un support de données électroniques, par courrier postal. De plus, vous devrez, une fois le fichier entièrement rempli, imprimer les onglets bleu (3, , 5) et vert (6), signer en bas à droite, et renvoyer l'ensemble avec la déclaration (onglet 7) signée par la personne autorisée au Service de la santé publique (cf. adresse sur la page de garde). Assurez-vous que la version électronique soit identique à la version imprimée. Une fois tout le dossier remplie, vous pouvez l'imprimer à l'aide de la macro "Imprimer les onglets à envoyer". Imprimer les onglets à envoyer page 16 de 16pages

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