Pour tous les profi ls & tous les budgets : célibataires, familles monoparentales ou nombreuses, TNS...

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1 83 MAVALS C Pour u n p ubli c p riv ilé gié Pour tous les profi ls & tous les budgets : célibataires, familles monoparentales ou nombreuses, TNS... 9 niveaux de garanties répondant aux conditions des contrats dits «responsables» Niveaux 1 à 3 : entrée de gamme Niveaux 4 à 6 : moyen de gamme Niveaux 7 à 9 : haut de gamme Prise en charge des vignettes blanches, bleues et oranges Assistance santé à domicile : Prise en charge des proches Garde d animaux Livraison de médicaments Aide ménagère Protection juridique santé : erreur médicale, agressions et atteintes à l intégrité physique ou morale Contrat souscrit par l intermédiaire de l Association Pour les Adhérents de Prémavals (APAP 83 ) Espace dédié sur : Consulter l ensemble des accords de tiers payant passés dans chaque département (radiologie, laboratoires d analyse, cabinets de généralistes, spécialistes...) Télécharger une demande de prise en charge (optique, dentaire ou hospitalière) Consulter les remboursements Choisir le mode de réception des décomptes de prestations Accéder à une rubrique de conseils pratiques... Ce contrat est éligible à la loi Madelin pour les travailleurs indépendants Gestion assurée par PRÉMAGEST, département dédié de PRÉMAVALS certifi é ISO 9001 Traitement des dossiers sous 48 heures Gamme Santé Individuelle - Mavals C - Copyright Prémavals 2012

2 Date d effet : Entre le 1 er et le 15 du mois, date d effet au 1 er du mois Entre le 16 et le 31 du mois, date d effet au 16 du mois Échéance principale au 1 er janvier Calcul de l âge pour les cotisations : Par différence de millésime Pour les couples et les familles : si la différence d âge entre conjoints est supérieure ou égale à 10 ans, alors l adhérent sera l assuré le plus âgé Acceptation de la souscription : Dès 18 ans et pour tout adhérent de moins de 65 ans de C1 à C6 Moins de 60 ans pour les Mavals C7 à C9 Délais de carence : Sans délai si la personne était déjà assurée (moins de 3 mois) Sans délai pour les Mavals C1, C2 et C3 3 mois de délais pour les Mavals C4, C5, C6, C7, C8 et C9 sauf couverture maladie (hospitalisation et soins de ville) à hauteur de 100 % BR Plafonds (par âge et par bénéfi ciaire) : sont appliqués en année glissante à date d effet : 1 re année 700, à partir de la 2 e année 1400 pour Mavals C4 et Mavals C5 1 re année 1000, à partir de la 2 e année 2000 pour Mavals C6 et Mavals C7 1 re année 1300, à partir de la 2 e année 2600 pour Mavals C8 et Mavals C9 5 cotisations calculées en fonction de la structure familiale de l assuré : Isolé Couple Isolé + 1 enfant Isolé + 2 enfants Famille 4 tarifi cations spécifi ques : Régime Général Régime Alsace-Moselle Tarifs TNS Tarifs Île-de-France Les cotisations sont exonérées de frais de dossier et de fractionnement Paiements : Mensuel ou trimestriel : obligatoirement par prélèvement automatique Semestriel ou annuel : par prélèvement automatique ou par chèque Le bulletin d adhésion dûment complété, daté et signé La copie de l attestation du régime de base obligatoire de l adhérent et de chaque bénéfi ciaire notifi é au bulletin d adhésion ayant un nº de Sécurité sociale différent L autorisation de prélèvement dûment remplie et signée notifi ant l adresse complète de l établissement bancaire Un RIB, RIP ou RICE pour les cotisations et un RIB, RIP ou RICE pour le virement des prestations si compte différent La copie du certifi cat de scolarité et l attestation de couverture régime étudiants pour les enfants de plus de 20 ans et de moins de 26 ans Première échéance obligatoirement réglée par chèque à l ordre de Prémavals Gamme Santé Individuelle - Mavals C - Copyright Prémavals 2012

3 Garanties Frais de Santé Mavals C Nature des Garanties Mavals C1 Mavals C2 Mavals C3 Mavals C4 Mavals C5 Hospitalisation Médicale & Chirurgicale Y compris la maternité Frais de séjour conventionné 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Frais de séjour non conventionné 100 % 120 % 150 % 200 % 220 % Honoraires conventionnés 100 % 120 % 150 % 200 % 220 % Honoraires non conventionnés 100 % 100 % 100 % 120 % 120 % Forfait journalier illimité (1) Oui Oui Oui Oui Oui Chambre particulière illimitée (2) 46 /jour 55 /jour 55 /jour 60 /jour Frais d accompagnant (2) enfant < 14 ans limité à 30 jours/an 20 /jour 24 /jour 30 /jour 35 /jour Transport remboursé par le R.O. 100 % 120 % 150 % 200 % 220 % Franchise 18 sur les actes techniques > 120 Oui Oui Oui Oui Oui Hospitalisation Psychiatrique Frais de séjour conventionné 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % Honoraires conventionnés 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % Forfait journalier (1), limité à 45 jours/an Oui Oui Oui Oui Oui Transport remboursé par le R.O. 100 % 120 % 150 % 200 % 250 % Franchise 18 sur les actes techniques > 120 Oui Oui Oui Oui Oui Honoraires Secteur conventionné ou non conventionné : Consultation généraliste (3) 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Visite généraliste (3) 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Consultation spécialiste (3) (4) 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Visite spécialiste (3) 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Consultation d orthopédiste (3) 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Actes de chirurgie, d anesthésie, techniques, médicaux 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Actes d imagerie diagnostique, d échographie 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Biologie 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Auxiliaires médicaux 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Analyses 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Laboratoires 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Transport remboursé par le R.O. 100 % 100 % 120 % 150 % 200 % Pharmacie Vignettes oranges (15 %) - bleues (35 %) - blanches (65 %) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Vaccins non remboursés Vaccins remboursés 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Dentaire Soins, radios 100 % 120 % 150 % 250 % 270 % Inlays sc15, Onlays sc9 100 % 120 % 150 % 250 % 270 % Orthodontie acceptée R.O. (5) 100 % 120 % 150 % 250 % 270 % Orthodontie non remboursée mais cotée (5) 100 % 120 % 150 % 250 % 270 % Prothèses dentaires acceptées par le R.O. (5) 100 % 120 % 150 % 250 % 270 % Prothèses dentaires non remboursées mais cotées (5) 100 % 120 % 150 % 250 % 270 % Implants dentaires (par implant) (5) Appareillages Prothétiques 100 % 150 % 200 % 250 % 270 % Optique Forfait verres+montures+lentilles (y compris jetables, acc./ref. par R.O.) Adulte : 1 re année Adulte : 2 e année et plus Supplément (6) adulte verres grosse correction Enfant de 18 ans maxi : 1 re année Enfant de 18 ans maxi : 2 e année et plus Supplément (6) enfant verres grosse correction Forfait opération de la myopie Soins Alternatifs Acuponcteur, Chiropracteur, Etiopathe, Homéopathe, Ostéopathe, Phytothérapeute 15 par acte Limité à par acte Limité à par acte Limité à par acte Limité à par acte Limité à 75 Ostéodensitométrie (non remboursée par le R.O.) Maternité y compris non conventionné (7) Naissance - Adoption 1 re année e année et plus Fécondation in vitro Cure Thermale acceptées R.O. 1 re année 100 % e année et plus 100 % Vitale Tiers Payant Étendu (télétransmission) Oui, sous réserve d accord du professionnel de santé Assistance 24h/24 Oui Protection Juridique Santé Oui, erreur médicale, agressions et atteintes à l intégrité physique ou morale Gamme Santé Individuelle - Mavals C - Copyright Prémavals 2012

4 Mavals C6 Mavals C7 Mavals C8 Mavals C9 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 250 % 350 % 400 % 90 % FR* 250 % 350 % 400 % 100 % FR 150 % 350 % 400 % 90 % FR* Oui Oui Oui Oui 70 /jour 70 /jour 80 /jour 80 /jour 40 /jour 47 /jour 47 /jour 47 /jour 250 % 300 % 400 % 500 % Oui Oui Oui Oui 250 % 350 % 400 % 100 % FR 250 % 350 % 400 % 100 % FR Oui Oui Oui Oui 300 % 350 % 400 % 500 % Oui Oui Oui Oui 100 % 100 % 100 % 100 % % 100 % 100 % 100 % 300 % 410 % 470 % 550 % 300 % 410 % 470 % 550 % 300 % 410 % 470 % 550 % 300 % 410 % 470 % 550 % 300 % 410 % 470 % 550 % 300 % 410 % 470 % 550 % % 410 % 470 % 520 % par acte Limité à par acte Limité à par acte Limité à par acte Limité à Oui, sous réserve d accord du professionnel de santé Oui Oui, erreur médicale, agressions et atteintes à l intégrité physique ou morale *Dans la limite de 500 % (1) Tarif en vigueur défi ni par le Ministère de la Santé, limité à : 45 jours/an en psychiatrie, 90 jours/an pour les maisons de repos, de convalescence, de rééducation (2) La chambre particulière : limitée à 30 jours/an pour la convalescence et la rééducation n est pas prise en charge pour la psychiatrie et les maisons de repos (3) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué (4) Limité en neuropsychiatrie à 5 visites par an (5) Plafonds (hors soins - par an et par bénéfi ciaire) : 1 re année 700, à partir de la 2 e année 1400 pour Mavals C4 et Mavals C5 1 re année 1000, à partir de la 2 e année 2000 pour Mavals C6 et Mavals C7 1 re année 1300, à partir de la 2 e année 2600 pour Mavals C8 et Mavals C9 (6) Sphères hors zone de à (7) 9 mois d ancienneté obligatoire (sauf si reprise) et doublé si naissance de jumeaux N.B. : R.O. = Régime Obligatoire Base tarifaire âge par âge : Isolé Isolé + 1 enfant Isolé + 2 enfants Couple Famille Les forfaits : Sont attribués par an et par bénéfi ciaire Fonctionnent à date d effet du contrat Sauf indication contraire les taux sont indiqués en % du BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) Les remboursements ci-dessus sont y compris ceux effectués par la Sécurité sociale et sont toujours dans la limite des dépenses engagées Délais de carence : Sans délai si la personne était déjà assurée (moins de 3 mois) Sans délai pour les Mavals C1, C2 et C3 3 mois de délais pour les Mavals C4, C5, C6, C7, C8 et C9 sauf couverture maladie (hospitalisation et soins de ville) à hauteur de 100 % BR Ce contrat est souscrit par l APAP 83 Consultation des accords de tiers payant étendu (Santé-Pharma) sur Gamme Santé Individuelle - Mavals C - Copyright Prémavals 2012

5 MAVALS MODULABLE Pour tous les profi ls & tous les budgets : célibataires, familles monoparentales ou nombreuses, TNS... 4 niveaux de garanties Hospi répondant aux conditions des contrats dits «non-responsables» de 100 % à 400 % Ces niveaux peuvent-être souscrits seuls ou associés à : 5 niveaux supplémentaires répondant aux conditions des contrats dits «responsables» Mavals M1 - Mavals M2 : Dentaire Mavals M3 - Mavals M4 : Optique Mavals M5 : Soins alternatifs Assistance santé à domicile : Prise en charge des proches Garde d animaux Livraison de médicaments Aide-ménagère Protection juridique santé : erreur médicale, agressions et atteintes à l intégrité physique ou morale Contrat souscrit par l intermédiaire de l Association Pour les Adhérents de Prémavals (APAP 83 ) Espace dédié sur : Consulter l ensemble des accords de tiers payant passés dans chaque département (radiologie, laboratoires d analyse, cabinets de généralistes, spécialistes...) Télécharger une demande de prise en charge (optique, dentaire ou hospitalière) Consulter les remboursements Choisir le mode de réception des décomptes de prestations Accéder à une rubrique de conseils pratiques... Ce contrat est éligible à la loi Madelin pour les travailleurs indépendants (sauf contrat non responsable) Gestion assurée par PRÉMAGEST, département dédié de PRÉMAVALS certifi é ISO 9001 Traitement des dossiers sous 48 heures Gamme Santé Individuelle - Mavals Modulable - Copyright Prémavals 2012

6 Date d effet : Entre le 1 er et le 15 du mois, date d effet au 1 er du mois Entre le 16 et le 31 du mois, date d effet au 16 du mois Échéance principale au 1 er janvier Calcul de l âge pour les cotisations : Par différence de millésime Pour les couples et les familles : si la différence d âge entre conjoints est supérieure ou égale à 10 ans, alors l adhérent sera l assuré le plus âgé Acceptation de la souscription : Moins de 71 ans Délais de carence : Aucun délai de carence Plafonds dentaires (par an et par bénéfi ciaire) : sont appliqués en année glissante à date d effet : 1 ère année 600 pour le niveau Mavals M1 puis 800 les années suivantes 1 ère année 800 pour le niveau Mavals M2 puis les années suivantes 5 cotisations calculées en fonction de la structure familiale de l assuré : Isolé Couple Isolé + 1 enfant Isolé + 2 enfants Famille 4 tarifi cations spécifi ques : Régime Général Régime Alsace-Moselle Tarifs TNS Tarifs Île-de-France Les cotisations sont exonérées de frais de dossier et de fractionnement Paiements : Mensuel ou trimestriel : obligatoirement par prélèvement automatique Semestriel ou annuel : par prélèvement automatique ou par chèque Le bulletin d adhésion dûment complété, daté et signé La copie de l attestation du régime de base obligatoire de l adhérent et de chaque bénéfi ciaire notifi é au bulletin d adhésion ayant un nº de Sécurité sociale différent L autorisation de prélèvement dûment remplie et signée notifi ant l adresse complète de l établissement bancaire Un RIB, RIP ou RICE pour les cotisations et un RIB, RIP ou RICE pour le virement des prestations si compte différent La copie du certifi cat de scolarité et l attestation de couverture régime étudiants pour les enfants de plus de 20 ans et de moins de 26 ans Première échéance obligatoirement réglée par chèque à l ordre de Prémavals Gamme Santé Individuelle - Mavals Modulable - Copyright Prémavals 2012

7 Garanties Frais de Santé Mavals Modulable Nature des Garanties Hospi 1 Hospi 2 Hospi 3 Hospi 4 Hospitalisation Médicale & Chirurgicale y compris maternité (1) Frais de séjour conventionné Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais de séjour non conventionné 100 % 150 % 200 % 250 % Honoraires conventionnés (2) 100 % 200 % 300 % 400 % Honoraires non conventionnés (2) 100 % 150 % 200 % 250 % Chambre particulière illimitée (3) 47 /jour 60 /jour 67 /jour 90 /jour Forfait journalier illimité (4) Oui Oui Oui Oui Frais d accompagnant enfant < 16 ans (5) Non 26 /jour 30 /jour 40 /jour Transport remboursé par le RO 100 % 100 % 100 % 100 % Franchise 18 sur les actes techniques > 120 Oui Oui Oui Oui Vitale Tiers payant généralisé Oui Oui Oui Oui Assistance Oui Oui Oui Oui Protection Juridique Erreur médicale, agressions et atteinte à l intégrité physique ou morale à la personne Nature des Garanties Soins Honoraires Mavals M1 Mavals M2 Mavals M3 Mavals M4 Mavals M5 Dentaire Dentaire (Renfort) Optique Optique (Renfort) Médecines Douces (6) (7) Secteur conventionné ou non conventionné Consultation & visite généraliste 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Consultation & visite spécialiste 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Actes : de chirurgie, d anesthésie, techniques médicaux 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Actes : d imagerie diagnostique, d échographie 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Biologie 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Auxiliaires médicaux 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Analyses 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Laboratoires 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Prothèses autres que dentaires 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Appareillage 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Transport remboursé par le RO 100 % 150 % 100 % 150 % 100 % Franchise 18 sur les actes techniques > 120 Oui Oui Oui Oui Oui Pharmacie Pharmacie remboursée sécurité sociale 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Dentaire Soins, radios, Inlays, Onlays 150 % 250 % 100 % 120 % 150 % Orthodontie acceptée RO (8) 150 % 250 % 100 % 120 % 150 % Orthodontie refusée RO (8) / / / Prothèses dentaires (8) 150 % 250 % 100 % 120 % 150 % Optique forfait annuel par bénéfi ciaire Adultes : Forfait verres, montures et lentilles Enfants moins de 18 ans : Forfait verres, montures et lentilles Forfait opération de la myopie (par œil) / / / Maternité (9) Fécondation in vitro 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Cures Thermales (acceptées RO) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % EQ2004ATGM_07/2012 Médecines Douces Acupuncteur, Homéopathe,Ostéopathe, Chiropracteur, Étiopathe, Phytothérapeute, Psychothérapeute / 30 /séance maxi 150 /an / 30 /séance maxi 150 /an 40 /séance maxi 400 /an Prévention (6) pour l ensemble des postes Ostéodensitométrie, podologue, pédicure, diététicien, prothèses auditives, oculaires, mammaires, traitement antitabac, petit et gros appareillage, fécondation in vitro - amniocenthèse, vaccins non remboursés Gamme Santé Individuelle - Mavals Modulable - Copyright Prémavals 2012

8 (1) En maternité, prise en charge si au moins 9 mois d ancienneté (2) Dans la limite de : annuels pour les niveaux Hospi 1 et Hospi pour le niveau Hospi pour le niveau Hospi 4 (3) Chambre particulière limitée à 30 jours par an et par bénéfi ciaire pour la psychiatrie, les maisons de repos, de convalescence, de rééducation (4) Tarif en vigueur défi ni par le ministère de la Santé et limité à 30 jours par an et par bénéfi ciaire pour la psychiatrie, les maisons de repos, de convalescence, de rééducation (5) Limité à 20 jours par an et par enfant (6) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué (7) Les consultations et visites de généralistes et spécialistes en cas de psychiatrie sont limitées à 15 séances par an et par bénéfi ciaire (8) Plafonds (hors soins) : 1 re année 600 pour le niveau Mavals M1, puis 800 les années suivantes 1 re année 800 pour le niveau Mavals M2 puis les années suivantes (9) Pris en charge si au moins 9 mois d ancienneté - Forfait doublé si naissance de jumeaux, triplé si naissance de triplés N.B. : Les forfaits sont annuels et par bénéfi ciaire Les remboursements ci-dessus sont y compris ceux effectués par la Sécurité sociale et sont toujours dans la limite des frais réels Pas de délais de carence Ce contrat est souscrit par l APAP 83 Consultation des accords de tiers payant généralisé (Santé-Pharma) sur " " Composée de 4 niveaux «hospitalisation» (obligatoires) allant de 100 % à 400 %, Mavals Modulable permet d associer ces derniers à l un des 5 niveaux supplémentaires privilégiant un poste en particulier : optique, dentaire ou médecines douces. La souplesse des combinaisons de garanties possibles permet de proposer des tarifs réellement compétitifs et c est une des autres caractéristiques de ce produit. Spécialiste des garanties santé haut de gamme, Prémavals s est attelé à la création d une complémentaire santé à la fois de qualité et accessible aux petits budgets. Vos assurés peuvent désormais trouver la mutuelle santé la mieux adaptée parmi les garanties proposées. Aidez-les à la composer par de simples questions : Vous êtes rarement malade, mais souhaitez être remboursé au cas où vous devriez vous faire hospitaliser. Souscrivez uniquement à l un des 4 niveaux Hospi proposés. Ou associez l hospitalisation à des garanties supplémentaires favorisant un poste en particulier : Privilégiez le poste dentaire et ses deux niveaux de garanties (Mavals M1 ou Mavals M2 ) 2 niveaux de garanties favorisent le poste optique (Mavals M3 ou Mavals M4 ) Proposez le niveau de garanties mettant l accent sur les postes prévention et les soins alternatifs (Mavals M5 ) Gamme Santé Individuelle - Mavals Modulable - Copyright Prémavals 2012

9 avals S Cette couverture, conçue pour les seniors, se décline sur 6 niveaux de garanties. Mavals S est particulièrement performante en matière d hospitalisation, de soins dentaires et ophtalmologiques, ainsi que sur le remboursement des prothèses auditives et des appareillages de toute nature. Ce contrat peut être proposé aux salariés sortant d un contrat collectif. Jeunes seniors - Seniors (actifs ou retraités) - Grands seniors - Sortants d entreprise : à partir de 56 ans 6 niveaux de garanties pour les 56 ans et plus répondant aux conditions des contrats dits «responsables» Hospitalisation : Chambre particulière pour les maisons de convalescence et de rééducation Séjour accompagnant adulte pris en charge Dentaire : forfait annuel par bénéfi ciaire Forfaits implants et parondotologie Appareillages prothétiques : Remboursement forfaitaire des prothèses auditives et de différents appareillages Optique : forfait annuel par bénéfi ciaire Supplément verres grosse correction Opération de la cataracte Soins préventifs dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA) Médecines douces et prévention : Acuponcture, ostéopathie, ostéodensitométrie... Cures thermales Primes des Noces d Or et de Diamant accordées par PRÉMAVALS Assistance santé à domicile : Prise en charge des proches Garde d animaux Livraison de médicaments Aide-ménagère Protection juridique santé : erreur médicale, agressions et atteintes à l intégrité physique ou morale Espace dédié sur : (détails p.xx) Consulter l ensemble des accords de tiers payant passés dans chaque département (radiologie, laboratoires d analyse, cabinets de généralistes, spécialistes...) Télécharger une demande de prise en charge (optique, dentaire ou hospitalière) Consulter les remboursements Choisir le mode de réception des décomptes de prestations Accéder à une rubrique de conseils pratiques... Ce contrat est éligible à la loi Madelin pour les travailleurs indépendants (sauf contrat non responsable) Gamme Santé Individuelle - Mavals S - Copyright Prémavals 2012

10 Traitement des adhésions Gestion assurée par PRÉMAGEST, département dédié de PRÉMAVALS certifi é ISO 9001 (détails p.xx) Contrat souscrit par l intermédiaire de l Association Pour les Adhérents de Prémavals (APAP 83 ) (détails p.129) Traitement des dossiers sous 48 heures FEVRIER Date d effet : Entre le 1 er et le 15 du mois, date d effet au 1 er du mois Entre le 16 et le 31 du mois, date d effet au 16 du mois Échéance principale au 1 er janvier Calcul de l âge pour les cotisations : par millésime Âge limite d adhésion : Mavals S1 à Mavals S5 : 90 ans Mavals S6 : 75 ans Délais de carence : Sans délai si la personne était déjà assurée (moins de 3 mois) 3 mois de délais sauf en cas d hospitalisation consécutive à un accident pour les Mavals S4, S5 et S6 Plafonds : sont appliqués en année glissante à date d effet : 1 re année 400, à partir de la 2 e année 500 pour Mavals S1 et Mavals S2 1 re année 500, à partir de la 2 e année 700 pour Mavals S3 et Mavals S4 1 re année 700, à partir de la 2 e année 1000 pour Mavals S5 et Mavals S6 3 tarifi cations spécifi ques : Régime Général Régime Alsace-Moselle Tarifs Île-France & PACA Les cotisations sont exonérées de frais de dossier et de fractionnement Paiements : Mensuel ou trimestriel : obligatoirement par prélèvement automatique Semestriel ou annuel : par prélèvement automatique ou par chèque Le bulletin d adhésion dûment complété, daté et signé La copie de l attestation du régime de base obligatoire de l adhérent et de chaque bénéfi ciaire notifi é au bulletin d adhésion ayant un nº de Sécurité sociale différent L autorisation de prélèvement dûment remplie, signée, notifi ant l adresse complète de l établissement bancaire Un RIB, RIP ou RICE pour les cotisations et un RIB, RIP ou RICE pour le virement des prestations si compte différent Première échéance obligatoirement réglée par chèque à l ordre de Prémavals Le certifi cat de radiation attestant d une interruption de moins de 3 mois Gamme Santé Individuelle - Mavals S - Copyright Prémavals 2012

11 Garanties Frais de Santé Mavals S Nature Des Garanties Mavals S1 Mavals S2 Mavals S3 Mavals S4 Mavals S5 Mavals S6 Hospitalisation Médicale & Chirurgicale Frais de séjour conventionné 100 % FR* 100 % FR* 100 % FR* 100 % FR* 100 % FR** 100 % FR** Frais de séjour non conventionné 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Honoraires conventionnés 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Honoraires non conventionnés 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Actes techniques conventionnés (chirurgie, médicaux, anesthésie) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Actes techniques non conventionnés 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Actes d imagerie conventionnés (diagnostique, échographie) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Actes d imagerie non conventionnés 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Forfait journalier illimité (1) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Chambre particulière illimitée (2) 55 / jour 55 / jour 60 / jour 60 / jour 70 / jour 70 / jour Frais d accompagnant adulte (3) 15 / jour 20 / jour 25 / jour 30 / jour 30 / jour Transport (remboursé par le R.O.) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Franchise 18 sur les actes techniques > 120 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Hospitalisation Psychiatrique Frais de séjour conventionné 100 % FR* 100 % FR* 100 % FR* 100 % FR* 100 % FR** 100 % FR** Honoraires conventionnés 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Forfait journalier (1) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Transport (remboursé par le R.O.) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Franchise 18 sur les actes techniques > 120 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Honoraires Secteur conventionné ou non conventionné : Consultation généraliste (4) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Visite généraliste (4) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Consultation spécialiste (4) (A) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Visite spécialiste (4) (A) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Actes techniques (chirurgie, médicaux, anesthésie) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Actes d imagerie (diagnostique, échographie) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Biologie 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Auxiliaires médicaux 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Analyses 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Laboratoires 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Transport (remboursé par le R.O.) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Pharmacie Vignettes oranges (15 %) - bleues (35 %) - blanches (65 %) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Vaccin antigrippe (non remboursé par R.O.) Autres vaccins (non remboursés par le R.O.) Patch antitabac (non remboursé par le R.O.) Dentaire Soins, radios, Inlays, Onlays 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Orthodontie remboursée (remboursée par le R.O.) (5) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Prothèses dentaires (remboursées ou non remboursées par le R.O.) (5) 100 % 120 % 150 % 200 % 300 % 400 % Forfait annuel Implants (par implant) (5) Parodontologie (non remboursée par R.O.) (5) Appareillages Prothétiques Petit appareillage 100 % 125 % 150 % 175 % 200 % 225 % Grand appareillage % 120 % 150 % 175 % 200 % 225 % Prothèses auditives { (6) Optique Forfait verres + monture + lentilles 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 1 re année e année et plus Supplément verre grosse correction (7) Opération de la cataracte Soins préventifs dégénérescence maculaire (DMLA) Soins Alternatifs Forfait annuel Acuponcture, chiropractie, homéopathie, ostéopathie, étiopathie Ostéodensitométrie Cure Thermale (remboursée par le R.O.) Honoraires, soins 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Forfait annuel hébergement et transport (hors restauration) Autres Télévision 1,52 / jour 1,52 / jour 1,52 / jour 1,52 / jour 1,52 / jour 1,52 / jour Prime Noces d Or (8) Prime Noces de Diamant (8) Tiers Payant Étendu (télétransmission) Oui, sous réserve d accord du professionnel de santé Vitale Assistance 24h/24 Oui Protection Juridique Santé Oui, erreur médicale, agressions et atteintes à l intégrité physique ou morale { Gamme Santé Individuelle - Mavals S - Copyright Prémavals 2012

12 Informations Générales Âge limite d adhésion : Mavals S1 à Mavals S5 : 90 ans Mavals S6 : 75 ans *Limité à 300 % **Limité à 400 % (A) Limité en neuropsychiatrie à 5 visites par an (1) Tarif en vigueur défi ni par le Ministère de la Santé, limité à 45 jours/an en psychiatrie, 90 jours/an pour les maisons de repos, de convalescence et de rééducation (2) La chambre particulière est limitée à 30 jours/an pour la convalescence et la rééducation, et n est pas prise en charge pour la psychiatrie et les maisons de repos. (3) En cas d hospitalisation du conjoint assuré et limité à 30 jours/an (4) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué (5) Plafonds (hors soins) : 1 re année 400, à partir de la 2 e année 500 pour Mavals S1 et Mavals S2 1 re année 500, à partir de la 2 e année 700 pour Mavals S3 et Mavals S4 1 re année 700, à partir de la 2 e année 1000 pour Mavals S5 et Mavals S6 (6) Forfait annuel, limité à un appareil par an et par oreille (7) Sphère hors zone de à (8) Garantie prise en charge par Prémavals (inf) Actes de prévention :» Ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d inscription de l acte sur la liste mentionnée à l article L , la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les 6 ans» Vaccins diphtérie, tétanos et poliomyélite N.B. : R.O. = Régime Obligatoire Sauf indication contraire les taux sont indiqués en % du BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) Les remboursements ci-dessus sont y compris ceux effectués par la Sécurité sociale et sont toujours dans la limite des dépenses engagées Délais de carence : sans délai si la personne était déjà assurée (moins de 3 mois) 3 mois de délais sauf en cas d hospitalisation consécutive à un accident pour les Mavals S4, S5 et S6 Ce contrat est souscrit par l APAP 83 Consultation des accords de tiers payant étendu (Santé-Pharma) sur com Gamme Santé Individuelle - Mavals S - Copyright Prémavals 2012

13 CONTACTS IMPORTANTS Pour toutes questions relatives à la gestion des prestations du contrat : Ouverture : du lundi au vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 18h00 Courrier : Centre de gestion PREMAGEST-GFP Service Prévoyance Chartres Cedex Mail : Fax : Inter Partner Assistance 24 h sur 24-7 jours sur 7 N de convention à rappeler : *00 Par téléphone : France : Étranger : Par fax : France : Étranger : Par télégramme : 6, rue André Gide Châtillon Questions juridiques relevant du contrat : Courrier : CFDP ASSURANCES 569 rue Félix Trombe Tecnosud - CS PERPIGNAN cedex Téléphone : Fax : Gamme Santé Individuelle - Mavals C - Copyright Prémavals 2012

14 Courrier 21 boulevard Rabelais Montpellier Téléphones Numéro gratuit depuis un poste fi xe Coût d un appel local Gamme Santé Individuelle - Mavals C - Copyright Prémavals 2012

15 émunérations GAMMES MAVALS Mavals C Toutes durées Zone 0 Sans commissionnement Zone 1 7 % Zone 2 15% OU 1 re année Années suivantes 30 % 10 % Mavals Modulable Toutes durées Zone 0 Sans commissionnement Zone 1 7 % Zone 2 15% OU 1 re année Années suivantes 30 % 10 % Mavals S Toutes durées Zone 0 Sans commissionnement Zone 1 7 % Zone 2 15% OU 1 re année Années suivantes 30 % 10 % Rémunérations Gammes Mavals - Copyright Prémavals 2012

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