Novembre 2009 Cours Elève EIDE

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1 Novembre 2009 Cours Elève EIDE

2 3 os: sacrum, iliaque et coccyx Peu fréquente % des lésions traumatiques Mortalités 10% (50-80% fractures ouvertes) Traumatisme haute énergie, sujet jeune + fréq Traumatisme banal, sujet âgé Variées: cotyle, colonne antérieure et postérieure, branche iliopubienne, ischiopubienne, dysjonction pubienne

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4 Vital: disjonction pubienne de 2 cm entraine augmentation volume pelvien de 1.5 à 5 L Polytraumatisé++ Vasculaire: iliaque interne et externe et ramifications Neurologique: nerf honteux, obturateur, fémoral et sciatique Digestif Urinaire: rein, urethère, vessie, prostate, urètre Gynéco: vagin, utérus, annexes

5 Recherche lésion cutanée, plaie scrotale ou périnéale Recherche déformation osseuse palpable, asymétrie du bassin, pression sur ailes iliaques en essayant de fermer le bassin Examen rectal, TR Examen neurologique complet et vasculaire Prise TA, FC, FR, recherche signe choc (tachycardie,polypnée,anurie,troubles de conscience, marbrure)

6 Radio Bassin Face++, Profil Radio inlet ( inclinaison cranio-caudale) et outlet ( 40 inclinaison caudo-craniale) pour fracture bassin Radio ¾ alaire et obturateur pour fracture de cotyle TDM Bassin,TDM abdopelvien, angiotdm Urèthrographie rétrograde et mictionnelle, cystographie

7 Immobilisation matelas coquille Traitement orthopédique fracture stable traction transcondylienne,consolidation en 3 mois Traitement chirurgical fracture instable: percutanée ( vis sacro-iliaque), abord direct ( plaque pubienne, plaque iliaque), fixateur externe, prothèse totale hanche Hémi-pelvectomie, packing, laparotomie Traitement associée: colostomie, suture vésicale, vaginale, hémostase

8 Traitement orthopédique par traction transcondylienne consolidation en 3 mois Réduction luxation de hanche Traitement chirugical en urgence si hanche irréductible ou instable, lésion neurologique, vasculaire Traitement chirurgical par vis plaque

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11 Fracture en anse de seau Fracture de Malgaigne Fracture de Voillemier Luxation hemibassin

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16 Fractures élémentaires: fracture du mur postérieur (=A 1 ) fracture de la colonne postérieure (=A 2-1, A 2-2 ) fracture de mur antérieur (=A 3-1 ) fracture de la colonne antérieure (=A 3-2, A 3-3 ) fracture transverse (=B 1 type a 1 ) Fractures associées (au moins 2 élémentaires): fracture en T (=B 2 ) fracture de la colonne et du mur postérieurs (=A 2-3 ) fracture transverse avec fracture postérieure (=B 1 type a 2-4 ) fracture antérieure et hémitransverse postérieure (=B 3 ) fracture des 2 colonnes (=C)

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19 Douleur 17-86% cas ( C B A) Osseuse ( nécrose tête fémorale,arthrose, pseudarthrose) Vasculaire Neurologique 5-57% cas, primaire et iatrogène Anorectale (épreinte ténesme) 1.9-7%cas Urogénitale % cas Thromboembolique (EP fibrineuse et graisseuse) Infectieuse et cutanée Pulmonaire ( pneumopathie, EP) Psychologique ( dépression) Fonctionnelle

20 Lésion vulvaire Lésion vaginale Lésion osseuse avec modification de la structure normale, statique et dynamique pelvienne

21 Complication du décubitus Anticoagulation préventive Antalgie Rééducation longue Reprise de la marche difficile

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23 Patient ayant de multiples lésions dont au moins une engageant le pronostic vital à court terme. ISS supérieur à Différent polyfracturé. Concept de haute énergie du traumatisme faisant orienté le patient vers structure adaptée.

24 50% pendant la première période / secondes ou minutes qui suivent l accident. Par lésions cérébrales, médullaires hautes, du cœur, des gros vaisseaux. 30% pendant la deuxième période / heures qui suivent l accident. par hémorragie massive intra ou rétro péritonéale, HED ou HSD, hémopneumothorax. 20% pendant la troisième période / jours ou semaines qui suivent l accident. par syndrome infectieux, syndrome de défaillance multiviscérale.

25 Chute hauteur > 6 m Impact latéral > cm Déformation de l essieu ou du capot > 75 cm Patient éjecté du véhicule, tonneaux, passager DCD Piéton renversé V > km/h

26 Fonction de la stabilité hémodynamique. PAS mmhg.pam 90 mmhg si TCG associé Examen clinique premier. Examens complémentaires initiaux Examens complémentaires supplémentaires

27 Monitorage: FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) 2 VVP bon calibre Ventilation: sonde, capnographe SNG +/- SU (sauf CI) T ECG: signes indirects de contusion myocardique Biologie: NOUVEL EXAMEN CLINIQUE! HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactate, iono, BH, amylase, LDH, CPK+MB, troponine, alcoolémie et CAP

28 Glasgow, examen neurologique complet Examen cardio thoracique Examen abdopelvien Examen orthopédique

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31 Score d intubation chez le polytraumatisé Détresse respiratoire Etat de choc chez le polytraumatisé TCG / GCS 8 Traumatisme de la face avec risque asphyxique Analgésie efficace avec sécurisation des VAS Chez le traumatisé thorax fermé (critères de Barone et al) / 3 = intubation.; FR initiale > 25 :min FC > 100/min PAS < 100 mmhg GDS altérés Présence d autres lésions. / PaO2 < 60 - PaCO2 > 55 mmhg Désadaptation ou augmentation des pressions chez patient ventilé = recherche décompensation par pneumothorax

32 SpO2 > 95% pour FiO2 =1, Pa O2 sup 65 mmhg Eviter hypo ou hypercapnie. Normocapnie, EtCO2=35 Exsufler à l aiguille épanchement compressif S assurer du bon positionnement de la sonde par la clinique et le capnograhe Pas d indication systématique de la PEEP.

33 Remplissage, transfusion et catécholamines PAM sup ou égale 95 mmhg PAS mmhg.pam 90 mmhg si TCG associé Hb sup 10g/dL Hte sup 30% Normothermie

34 Radio pulmonaire Echo cardiaque Echographie abdominale Radio bassin Biologie

35 Patient instable recherche: Hemopneumothorax ou médiastin ++ Epanchement intra ou rétropéritonéal ++ Urgence neurochirurgicale. Fracture ou luxation rachis cervical Bilan ortho selon la clinique

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37 Patient hémodynamiquement stable TDM corps entier +/- angiographie Radio standard périphérique

38 Plaie cranio-cérébrale, fracture de la base du crane Hydrocéphalie aigue Embarrures ouvertes ou fermées compressives HED symptomatique HSD aigu significatif (épaisseur > 5 mm avec effet de masse > 5 mm) Hématome intra cérébral ou contusion hémorragique de volume > 15 ml avec déplacement de la ligne médiane > 5 mm et oblitération des citernes de la base.

39 Fractures costales Contusions pulmonaires Pneumothorax Epanchements thoraciques Contusion cardiaque Epanchement péricardique Dissection aortique Rupture aortique Plaie pénétrante Lésion vasculaire, trachéale ou cardiaque Lésion œsophage, médiastin et diaphragme

40 Rupture splénique ou contusion Contusion hépatique ou hématome Rupture digestive Contusion et hémorragie rénale Rupture et hémorragie vessie Plaie urétérale et urètrale Eviscération, Hémorragie interne, Hémorragie digestive, Péritonite

41 Membre supérieur Membre inférieur Rachis Bassin

42 Stabilisation hemodynamique: pantalon antig, perfusion, transfusion, drogues vasoactives, surveillance TA, CEC.. Stabilisation respiratoire: intubation, drainage PNO ou hemothorax Ttt associés: antibothérapie, sondage urinaire ( en absence de fracture bassin), sonde thermométriue, sonde nasogastrique ( en absence de lésion oesophagienne)

43 Face: contrôle voies aériennes++ Neurochirurgical: sonde PIC, évacuation hematome.. Digestive: packing, suture diaphragme, splenectomie, suture digestive, laparotomie ou laparoscopie Urinaire: sonde urinaire avec suture urèthrale, nephrectomie, suture vésicale Thoracique et vasculaire: suture rupture isthme, suture aortique, pontage Orthopédie: osteosynthèse, fixateur externe, aponevrotomie,.

44 Indications de laparotomie : Plaie pénétrante par arme à feu, Pneumopéritoine, Péritonite, Etat de choc hémodynamique, Eviscération, Hémorragie digestive Indications laparoscopie : Epanchement intra péritonéal modéré (écho / TDM),Surveillance du blessé impossible Toute plaie de la paroi abdominale antérieure sans SC ou radiologique de pénétration péritonéale = exploration de la plaie sous AL au bloc opératoire

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46 Glasgow score < 8 intubation Score ASIA Injury severity score score MESS ( traumatisme membre inf), score Gustillo: amputation MESS > 7 Examen périnéal

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48 > 10 points = intubation. 1 point : 2 points : 3 points : 4 points : 5 points : fracture simple pied, cote, mandibule, cheville fractureavant-bras, Lefort II fracturehumérus, tibia, vertèbre, Lefort III, lésion splénique, transfusion > 4 CG lésion hépatique, PAS initiale < 80 mmhg, GCS 8-14 fracturebassin, fémur, PaO2 < 60 mmhg 10 points : volet costal, inhalation bronchique, GCS < 8

49 sur 6 régions corporelles ; tête et cou / face / thorax / abdomen / extrémités et bassin / peau 5 niveaux de lésions ; minime / modérée / sévère sans risque vital / sévère avec risque vital / critique. Prend en compte les 3 lésions les plus graves ISS = somme des carrés ISS < 25 ISS > 25 ISS a priori pas besoin de réanimation pronostic vital engagé survie incertaine

50 Score de Glasgow PAS FR > pts pts pts 5-4 < pt pt Réanimation si RTS 10 pts

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